产后盆底功能状况影响因素的研究进展

侯玉萍，刘梅

(青海省妇幼保健院妇产科，西宁 810000)

盆底肌肉是指封闭在骨盆底的肌肉，盆腔脏器的一般生理状况及正常功能的维持依赖于盆底肌肉，盆底肌肉承担并支撑着子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器[1-2]。盆底功能富含诸多纤维，但仅有Ⅰ类肌纤维与Ⅱ类肌纤维发挥主要作用。Ⅰ类肌纤维属于慢纤维，这类肌纤维可以发生等位收缩，功能维持连续且时间长，不容易发生疲劳[3-4]。Ⅱ类肌纤维属于快纤维，这类纤维能够发生等张收缩，敏捷且迅速，但容易疲劳[5]。女性发生粪失禁与尿失禁主要与Ⅱ类肌纤维的肌力降低有关，Ⅰ类肌纤维肌力降低后则主要引起盆腔脏器脱垂发生；此外，Ⅰ类肌纤维在降低的同时也可能伴随Ⅱ类肌纤维肌力降低的情况，故多数盆腔脏器脱垂患者会存在不同程度的尿失禁症状[6-7]。女性盆底功能障碍性疾病是诸多原因导致的盆底支持组织力量薄弱，继而引发盆腔脏器移位，导致其他盆腔器官的功能及位置状态异常[8]。盆底功能障碍性疾病是威胁女性身心健康的慢性疾病，随着现代国内社会人口老龄化现象加剧，盆底功能障碍性疾病已经逐渐成为老年女性常见疾病，严重影响女性的日常工作、生活及社交活动，部分患者甚至会出现自卑、失落等情绪[9-10]。可见，早期预防与治疗女性产后盆底功能障碍性疾病具有重要意义。现就产后盆底功能状况影响因素的研究进展予以综述。

1 妊娠、分娩对盆底的影响

1.1妊娠的影响 正常女性压力平均分布在各个脏器上，并指向腹腔侧方周围，吸气时在膈肌下方形成负压区，故腹腔内脏器多吸附并悬于膈肌之下，通常盆底不会承受较大压力[11]。女性在妊娠期，随着孕周增加、子宫体积增加以及子宫重量增加，子宫在盆腔内位置逐渐改变为垂直状，直至孕晚期几乎形成一个垂直器官，带来的压力越来越大，将直接施加在盆底支持组织上；加之孕期胎盘激素作用增加了盆底韧带胶原溶胶，韧带松弛、阴道膜膨胀性增加后，产道将进一步扩张，宫颈环所受压力增加，作用在生殖裂孔上，使盆腔器官下移，严重影响盆底支持结构[12-14]。

1.2分娩的影响 阴道分娩可能会损伤孕产妇尿道支持结构，在分娩期间，若负压突然升高，会导致膀胱过度下降，引起压力传导障碍，是导致产妇发生压力性尿失禁的主要原因[15]。分娩时部分产妇可能会撕裂会阴，需要进行会阴侧切，会阴侧切的实施将在一定程度上损伤盆底两类肌纤维与神经，降低会阴的张力[16]。除此之外，分娩还可能对女性盆底神经组织造成损伤，引起盆底胶原结构组织发生异常改变，减弱尿道周围组织支持力，危及控尿系统，降低尿道的闭合压力，进一步增加尿失禁发生的风险[17]。

2 产后盆底功能的影响因素

在国内，因人们对产后盆底功能注意力不够，缺乏有关常识，加之受传统观念的影响，女性在产后即使发生盆底功能障碍性疾病也极少去医院就诊，有就诊认识的患者不足30%，实际中，许多女性在产后会出现盆底功能障碍性疾病，对女性的身心健康均有严重影响[18]。随着女性对生活质量要求的提高，产后盆底功能障碍性疾病的早期发现、确诊与治疗正在逐渐受到女性的关注。目前，已经明确的可能会增加女性产后盆底功能障碍性疾病发生的影响因素包括分娩、妊娠、年龄、体质指数等，其中分娩和妊娠是公认的盆底功能障碍性疾病的首要影响因素。

2.1分娩方式 孕妇若选择自然分娩，在自然分娩时，其盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力均会出现显著异常改变，这可能与在孕期产妇盆底神经纤维与胶原纤维发生张力性松弛导致盆底神经受到伤害有关；另外，在自然分娩期间产程的进展会进一步导致会阴撕裂损害，继而引起盆底肌松弛，使产后女性盆腔器官支撑力显著减弱[19-20]。此外，部分孕产妇在分娩期间可能会出现会阴撕裂伤需要侧切，这些操作也会对盆底的肌纤维肌力造成不可预估的损害，不可避免地引起各盆底肌纤维肌力异常。林丽莎等[21]调查研究并分析了不同分娩方式对女性产后各功能的影响，结果显示，自然分娩与剖宫产均会对女性盆底综合肌力产生不同程度的影响；该研究还发现，孕产妇产后盆底损伤可能与新生儿体重、产程长短等因素无关，推测可能与妊娠期孕产妇体内激素分泌变化、遗传等因素有关。然而，有部分研究结果显示，自然分娩与剖宫产女性产后虽然均会对肌纤维产生影响，导致不同程度的肌纤维疲劳，但自然分娩会引起阴道静态压发生异常，且异常率显著高于剖宫产者，这可能与阴道肌肉松弛、损伤等原因有关；自然分娩孕产妇宫颈口完全扩张至胎儿娩出这一过程中，若初产妇时间超过2 h或经产妇时间超过1 h，则可能会增加缺血、缺氧、坏死、水肿等风险，盆底组织长期极度扩张会增加纤维、肌肉、组织等断裂风险，进一步加重对盆底功能的损伤程度[22-24]。综上可见，孕产妇妊娠时分娩方式是否会对产后女性盆底功能产生影响尚无统一意见，还应在未来开展更多的大样本、多中心、长时间的研究加以验证。

2.2体质指数 随着孕期孕产妇体质指数的增加，其产后发生尿失禁的风险也随之增加，两者之间呈明显线性相关，孕期孕产妇体质指数升高1%，其产后尿失禁发生率将升高7%；与妊娠一样，肥胖带来的体重增加会对盆底组织产生向下的挤压作用，导致盆底肌肉、神经及其他相关结构长时间受到牵拉与应力的作用而变得薄弱[25-26]。研究显示，在孕产妇体重下降时，孕晚期漏尿症状明显减轻，而体重一旦增加，漏尿症状又将有加重趋势，体质指数>30 kg/m2者产后盆底功能障碍性疾病发生风险显著增加[27]。Hendrix等[28]研究发现，肥胖导致女性发生盆底脏器脱垂风险至少增加了40%，更甚者脱垂风险增加75%。可见，体质指数也是孕产妇产后盆底功能障碍性疾病发生的主要原因，在一定程度上直接对孕产妇产后是否会发生尿失禁起决定性作用。这也提示产科临床在常规孕检期间应叮嘱孕产妇控制自身体重，保证体质指数呈健康趋势发展，为孕产妇制定合理的饮食计划，尽可能避免孕期肥胖或超重的发生，以减少对盆底肌肉组织的压力，预防产后盆底功能障碍性疾病的发生[29]。

2.3年龄 随着孕产妇年龄的增加，高龄孕产妇较其他年龄段孕产妇产后发生盆底功能障碍性疾病的风险更高，盆底功能障碍在中年产妇中较多见，45～55岁是发病高峰年龄段，因此认为孕产妇年龄与产后盆底功能状况相关[30]。此外，高龄产妇因年龄过高常会出现雌激素水平显著降低等情况，这种雌激素水平的异常降低会导致产妇盆底肌肉弹性减弱，故高龄产妇在产后更容易发生盆底功能障碍；其次，高龄产妇既往分娩次数、孕次等均较其他年龄段孕产妇多，多次的分娩与妊娠会大大损伤盆底肌肉及括约肌，从而增加产后盆底功能障碍发生的风险，故高龄孕产妇的产后盆底功能状况不及其他女性[31-32]。

2.4雌激素水平 雌激素是女性重要激素之一，对女性全身诸多系统均有影响，雌激素水平降低是盆底功能障碍的独立危险因素现已达成共识[33]。雌激素受体途径是雌激素经典作用途径，雌激素受体α和雌激素受体β是雌激素受体的主要亚型，两者在基因表达调节方面介导不同效应，有不同分工，雌激素受体不同亚型在不同的器官组织内分布也各异，其表达不同，产生的雌激素作用也不同[34]。雌激素受体广泛存在于女性盆底支持结构组织内，不同的受体亚型表达决定了盆底功能障碍性疾病的发生。大量流行病学调查结果显示，妊娠期间雌激素表达水平的变化增加了女性产后盆底脏器脱垂风险，且随着妊娠周期的增加而加重，可见雌激素水平低表达在孕产妇产后盆腔器官脱垂中起关键作用[35-36]。此外，有研究发现，孕期雌激素缺乏可能会增加产后压力性尿失禁的发生风险，若孕期及时发现孕产妇雌激素变化，并及时给予雌激素替代补充治疗，能够有效减少产后尿失禁的发生，推测雌激素对产后盆底功能状况有严重影响[37]。上述证据也提示临床，在孕产妇常规体检期间应动态监测其雌激素水平变化，若有必要可及时给予雌激素水平严重降低者雌激素替代治疗，以保证其雌激素水平处于正常状态，减少因雌激素水平降低带来的产后盆底功能障碍风险[38]。

2.5胎儿因素 目前胎儿因素是否会对产后盆底功能产生影响尚无定论。研究认为，第二产程时间的延长以及胎儿头围与出生时体重增加均可能会增加产后盆底功能障碍风险[39]。随着胎儿头围与体重的增加，孕产妇盆底组织所承受的压力随之升高，导致神经组织、盆底肌肉及尿道横肌肌纤维出现去神经作用，进一步增加产后压力性尿失禁风险[40]。刘妍[41]对701例孕产妇产后盆底功能状况进行研究发现，与产后无压力性尿失禁组相比，产后发生压力性尿失禁的孕产妇新生儿平均体重较高，提示新生儿出生体重可能是孕产妇产后盆底功能障碍的影响因素，随着新生儿出生体重的增加可能会增加孕产妇产后压力性尿失禁发生率。上述论证也从侧面提示临床，在孕期应叮嘱孕产妇合理饮食，定期产检，避免出现巨大儿等情况，对产后盆底功能状况造成不利影响。

2.6相关细胞因子异常表达 转化生长因子-β是一种对细胞分化与生长有调节效果的细胞因子，该细胞因子能够通过上调基质金属蛋白酶抑制因子的表达来下调基质金属蛋白酶表达，因基质金属蛋白酶参与了弹力纤维与胶原纤维的分解，故可以认为转化生长因子-β可通过下调基质金属蛋白酶的表达对盆底肌纤维产生保护作用[42]。此外，转化生长因子-β还能调节体内激素水平，对松弛素的合成与释放产生抑制作用，有效预防产后盆底肌肉松弛[43]。除转化生长因子-β外，Fibulin-5也是一种主要的弹力纤维结构完整性维持的必要细胞因子，该细胞因子能够抑制基质金属蛋白酶的活性，加速弹力纤维的形成，从而增加盆底肌肉弹性，减少盆底肌肉松弛的发生，这对减少产后盆底功能障碍性疾病的发生具有积极意义[44]。梁琳琳等[45]进行的动物实验研究发现，剔除动物模型的Fibulin-5基因后，其盆底弹性纤维结构及相关成分均发生异常改变。但目前尚无较多的循证医学证据证实该论证，因此，这一结论还应在未来开展更多的大样本、前瞻性、长时间的研究加以验证。

2.7孕期盆底肌功能锻炼 盆底肌是指封闭骨盆底的肌肉群，该肌肉群像一张吊网，膀胱、尿道、阴道、子宫、直肠等脏器均需要该吊网的支持，以维持各脏器的正常位置及正常功能的运行，一旦盆底肌这一吊网弹性变差，吊力降低，将会导致那些需要吊网维持正常功能的脏器无法维持原有的正常功能与位置，从而诱发各种功能障碍(如盆底脏器脱垂、大小便失禁)[46-47]。研究指出，孕期进行盆底肌功能锻炼是产后盆底功能障碍性疾病发生的保护性因素[43]。盆底肌功能锻炼是指孕产妇在孕期通过有意识地进行以肛提肌为主的盆底肌肉自主收缩训练，帮助增强盆底肌肉力量；此外，在孕期还可针对盆底尿道括约肌与膀胱颈进行锻炼，可以起到预防产后压力性尿失禁发生的效果[48]。这也提示临床，在产前或产后可帮助产妇加强盆底肌功能锻炼的指导，以减少产后盆底肌功能障碍的发生。

3 小 结

目前产后盆底功能障碍仍是一个世界性的卫生问题，严重影响育龄期女性的身心健康。在医疗保险与国家健康服务方面也增加了不少开支，特别是产后压力性尿失禁。然而，导致产后盆底功能障碍的诸多因素仍不明确，尚有部分现象无法解释：①产后压力性尿失禁孕产妇常伴中重度阴道前壁膨出，而盆腔脏器脱垂者则多伴压力性尿失禁，两者的关联仍不明确；②多数自然分娩者甚至是多产的女性并未见产后盆底功能障碍发生。这些问题还需要在未来进一步研究加以验证。另外，我国孕产妇产后盆底障碍流行分布相对严重，且发病影响因素、预防与治疗等标准尚未统一，仍是迫切需要研究的问题。