冠状动脉旁路移植术患者加速康复的研究进展

李瑞冰，郭立新，郭宇

(邢台市第三医院 邢台市心血管病医院心外科，河北 邢台 054000)

加速康复外科是围手术期处理的一种新理念，2018年发布了加速康复外科中国专家共识及路径管理指南[1]，但主要是腹部外科、麻醉科部分专家组制订的共识和指南。 目前冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)在我国已经普及，随着CABG的成熟，对CABG患者术后恢复的规律、需要关注的重点以及常见并发症等有了较深入的认识。老年CABG患者循环系统代偿能力、对营养物质的摄入和利用能力以及免疫力均降低，且常合并有糖尿病、肺气肿、慢性胃炎、脑卒中等慢性疾病，导致患者术后容易出现循环不稳定、心律失常、营养不良、感染等并发症，如果不及时干预会导致患者住院时间延长、医疗费用增加、并发症增多等不良临床结局的发生[2]。依据CABG患者的特点归纳总结其术后的病理生理特点、康复过程的特点、规律以及常见的并发症，有针对性地制订诊疗常规和临床路径，规范患者术后的治疗，可达到促进患者康复、减少不良事件发生的目的。现就CABG患者加速康复的研究进展予以综述。

1 术后早期患者的容量控制

尽早恢复CABG术后患者有效血容量，有利于患者术后恢复。虽然手术期间有补液、体外循环管道预充液、血液或血液制品的输注，但很多患者术后仍然存在血容量不足的情况，主要有以下原因：①术中失血以及创面液体蒸发；②体外循环引起的全身炎症反应和内皮多糖蛋白损坏导致的液体由血管内向血管外间隙“渗漏”[3]；③CABG患者年龄普遍较高，血管弹性降低，机体对容量的调节及代偿能力减弱；④体外循环后早期尿量较多。血容量不足对CABG患者的危害包括：①增加心肌缺血的风险，首先是导致冠状动脉及桥血管灌注不足，致患者复苏延迟、体温低，并且容易导致动脉桥血管痉挛，增加缺血风险[4-5]。②增加术后神经系统并发症的发生率，血容量不足，血压低，脑部血流量显著下降，流速缓慢，血液黏滞度增高，可出现低灌注性脑梗死；多数老年人脑血管有动脉硬化改变，伴有不同程度的动脉狭窄，低血压、低流量可诱发血栓形成，容量不足导致的脑梗死占术后脑梗死的30%[6-7]。③容量不足可诱发心律失常，最常见的是心房颤动。④肾脏灌注减少，增加肾功能不全的发生率，且酸碱平衡不容易纠正[8-9]。尽早将患者的血容量恢复到理想状态，维护血压平稳，可促进患者恢复，减少并发症的发生。

CABG术后纠正血容量不足首先应补充悬浮红细胞，使血红蛋白含量达到100 g/L以上，如果存在失血、凝血功能异常同时应补充新鲜冰冻血浆，既可以补充凝血因子，又可以补充血容量，维持患者胶体渗透压；除血和血浆外，最佳的容量复苏液体应该是能在血管中停留至少数小时而不引起不良反应的少量液体[10]。虽然白蛋白的临床药效争议不断，但人血白蛋白在调节血管内动态平衡中扮演着重要角色[11]。白蛋白有以下优势：①白蛋白的扩容效果可持续4 h，是理想的心脏手术术中和术后所需要的扩容维持时间[10]；②体外循环后患者会伴有明显的血管内胶体渗透压降低，人体血管内80%的胶体渗透压由白蛋白产生，它在维持胶体渗透压和液体交换中起着至关重要的作用[12]；③白蛋白扩容的同时可减少周围组织水肿及肺部渗出性改变，有效改善患者术后早期肺部渗出性改变，还可减轻脑组织水肿以及术后精神症状的发生[13]；④从Cochrane系统评价提出的问题分析，白蛋白的不良事件最少[14]。晶体液可有效补充人体生理需要量的电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可导致组织间隙水肿及肺水肿等不良反应，晶体液导致的液体过负荷是外科手术患者发病率和病死率的独立危险因素，尤其不适合体外循环术后的补液[10]。人工胶体目前广泛应用于围手术期液体治疗，其扩容效果强且效果持久，但存在影响凝血功能以及损害肾功能等不良反应。

2 饮食、营养支持

由于CABG患者老年人所占比例较高，老年患者对营养物质的摄入和利用能力降低，且常合并有糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、萎缩性胃炎等慢性疾病，加上术后创伤应激、麻醉、疼痛、卧床、药物等原因，导致患者术后普遍存在胃肠功能紊乱，营养摄入不足，使很多CABG患者存在不同程度的营养风险[15-16]，因此，术前、术后需要对CABG患者进行营养风险评估。目前常采用营养风险筛查2002进行营养风险评估，营养风险筛查≥3分为存在营养风险，营养风险会增加患者术后并发症风险、延长住院时间，增加医疗费用[2，17]。CABG患者常见的营养风险因素包括糖尿病、年龄≥70岁、近期心肌梗死(≤1个月)、慢性消化系统疾病、慢性阻塞性肺气肿或慢性支气管炎、心力衰竭、贫血等。体外循环术后早期患者病情变化快，术后早期患者营养状况及免疫状况均显著降低,术后白蛋白显著下降，且下降趋势在术后3～7 d才开始出现反转[18]。营养不足导致的常见并发症包括感染(肺部和切口)和切口愈合不良。对存在营养风险或营养不良的患者，术后需尽早开始营养治疗。目前普遍认为，对术后营养支持需在患者生命体征平稳、内环境稳定后尽早实施，一般在术后24 h实施[19-20]。术后早期营养的目的并不是短期内改善患者的营养状况，而是为机体提供充足的营养代谢底物，以减少手术与创伤导致的分解代谢和营养丢失，促进器官功能恢复[21]。营养支持的方式首先是肠内营养，每日总目标热卡量为25 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)，每人1 500～2 000 kcal/d[15-16]。当肠内营养无法提供充足的能量和蛋白质时，应辅以肠外营养补充[16]。对存在营养风险的患者给予营养支持可改善患者的各项营养指标，减少临床不良事件的发生，是围手术期治疗的重要组成部分[22-24]。

3 术后镇痛

外科术后有效的疼痛干预非常重要，首先疼痛会引起患者血压增高，心率加快，心肌氧耗增加，对CABG术后患者极为不利，可诱发心律失常、心肌梗死等并发症。疼痛是肺部并发症的重要因素之一，尤其是开胸手术，对呼吸系统影响较大，导致肌张力增加，顺应性下降，呼吸浅快，肺活量降低，不能有效咳嗽排出呼吸道分泌物，容易出现低氧血症、肺不张、肺炎等并发症[25]。疼痛可抑制胃肠功能，患者出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等，充分镇痛可提高患者舒适度，减轻焦虑与烦躁，减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平[26]；改善损伤导致的继发性分解代谢增加，利于创伤愈合，维持机体免疫功能，减少肺部并发症发生，利于早期下床活动，减少长期卧床造成的不良影响，有利于患者康复[27-28]。

减轻疼痛不应单纯依靠药物镇痛，应多种措施并举。在重症监护病房期间应尽可能祛除导致疼痛的诱因，通过改善环境、降低噪音、合理的护理和医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进患者睡眠，而保护患者睡眠周期等非药物治疗措施能降低患者的疼痛评分，减少需镇痛和镇静药物用量[29-30]。另外，CABG术中胸骨要固定牢固，对体重较重的患者可适当增加钢丝数量，拧紧钢丝前应撤去背垫，使患者由仰卧位变为平卧位，以减少胸廓张力。对存在骨质疏松的患者钢丝固定时应寻找较牢固的部位进行固定，必要时可选择专用胸骨合拢固定器。胸骨固定不稳定会明显增加患者的疼痛，并影响切口愈合。手术结束时给予长效镇痛药物，可减少患者术后早期不适感。心包、纵隔引流管在术后第一天下午尽早拔除。拔除心包、纵隔引流管后应用胸带固定胸部，最好是多头缠绕式胸带和粘扣式胸带一起应用，对大体重、骨质疏松患者更为必要。

另外，对患者活动方式进行指导也能有效减轻患者的疼痛，如指导患者咳嗽时应双手交叉抱于胸前，使胸廓内收，减少咳嗽对切口的牵扯；起身或躺下时也应双手交叉抱于胸前，家属或医务人员托患者的背部或双肩，不要去托患者颈部或直接牵拉患者上肢，避免患者自行起身或躺下，嘱患者3个月内上肢不能负重，主要目的是避免患者活动时牵扯胸部切口。术后活动量不应太大，应依据恢复情况逐渐增加活动量，每次活动量应以不出现明显的气短为合适。当患者出现疼痛时应积极给予药物治疗，常用的镇痛药物包括：盐酸曲马多，每次100 mg，可4～6 h给药1次；可待因，每次30 mg，必要时可每3小时口服1次；疼痛严重时可给予盐酸吗啡注射液10 mg，皮下注射，4～6 h可重复给药，也可采用自控式静脉镇痛泵。

4 常见并发症的预防和治疗

4.1感染 感染是影响患者预后的常见原因，CABG术后常出现肺部感染、切口感染、泌尿系感染等情况，严重影响患者的预后，延长住院时间。由于CABG老年患者所占比率较高，老年患者身体功能退化，免疫功能降低，抵抗力差，容易出现肺部感染[31]，且肺部感染是造成老年患者死亡的主要原因，在医院感染发病率中占据首位[32]。有研究指出，术后感染与年龄、手术时间、呼吸机使用时间、糖尿病史等因素有关[33-34]。虽然CABG是清洁手术，但一旦出现术后感染将造成严重的后果，因此，按照国家《抗菌药物临床应用管理办法》对所有CABG患者预防性应用抗生素，并且预防应用24～48 h。停用抗生素后仍应监测患者体温、白细胞以及肺部情况，有感染迹象时应及时应用抗生素治疗。血白细胞持续增高，不降，体温>38.5 ℃，肺部有明显啰音或痰细菌培养阳性，要及时评估是否已经出现感染。老年患者由于免疫反应降低，有时已有感染存在，但血白细胞不高，体温不高，无明显咳嗽、咳痰，这种不典型(隐性)感染应引起警惕，隐性感染常表现为患者精神状态差、明显的喘憋症状、有时肺部可有哮鸣音、低氧血症、心率持续较高(>100次/min)以及血糖升高且不容易控制等，当出现上述情况时应及时拍胸部X线片或胸部CT确诊，及早加用抗生素治疗。对严重感染患者在注意应用抗菌药物的同时要重视基础疾病的治疗，尤其要加强患者的营养，提高患者的免疫力。CABG术后感染的病原菌主要包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌等[35]，每个医院应依据自身医院细菌培养结果及耐药情况选择预防应用抗菌药物的种类，以减少术后感染的发生。另外，加强感染危险因素的预防控制，围手术期各个环节严格执行无菌操作对降低术后感染的发生率至关重要。

4.2术后神经系统并发症预防 CABG患者术后常出现谵妄、躁动、多语等神经系统并发症，主要的原因包括：年龄较大；部分患者既往有脑梗死病史或合并有颈部或颅内血管不同程度的狭窄；术中体外循环造成的脑部微小栓塞以及轻度的脑组织水肿；升主动脉的操作引起的小的粥样硬化斑块脱落；麻醉药物的使用[4]。神经系统并发症一定有脑组织损伤作为物质基础，因此，预防和及时纠正各种可能导致脑组织灌注氧合损害的因素非常重要。有研究报道，高龄、高血压、糖尿病病史、左心室射血分数、CABG同期行其他心脏内手术、体外循环时间、主动脉阻断时间等是神经系统并发症的危险因素[36-37]。脑卒中是老年CABG患者术后并发症和死亡的主要原因[38]。因此，CABG术后保证充足的有效血容量，对高血压患者和存在脑部血管狭窄的患者应当维持一个稳定的、偏高的血压，一般应维持在110～145 mmHg/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以保证脑部供血充足[39]。另外，改善环境、降低噪音、减少夜间声光刺激、给予镇静药物等措施可改善患者的睡眠时间和质量，也有助于降低患者神经系统并发症的发生率[40]。对脑血管存在明显狭窄的患者应同时给予氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，对不能及时口服抗血小板药物的患者应给予肝素抗凝。患者出现精神症状后往往不能很好地配合治疗，严重影响患者的康复，由于患者是处于病理性精神状态，正常合理的劝说以及交流是无效的，需要及时给予药物控制。当出现明显的精神症状时应给予抗焦虑药物(如多塞平、氟哌噻吨美利曲辛)积极控制，多数患者3～5 d内可逐渐恢复。

5 小 结

CABG术后积极调整患者有效循环容量、保证组织器官的有效灌注、进行营养风险的评估、对存在营养风险和营养不良的患者尽早给予营养支持、积极合理的镇痛治疗以及常见并发症预防和治疗等措施均有助于患者的快速康复。针对这些问题制订诊疗常规，主动进行干预，能更好地达到加速患者康复的目的，并减少不良事件的发生。目前CABG加速康复治疗的研究内容主要体现在术后管理和术后治疗方面，而在术前准备、术中的麻醉管理、术中的外科技术操作、体外循环技术等方面的报道较少，需要进一步深入研究。一个完整的加速康复治疗方案需要大量的循证医学证据以及多组织、多部门联合研究讨论制订才能够更完善。