保留精索内动脉基础上的改良Palomo手术在精索静脉曲张手术中应用

张 俊 葛玉锋 王 飞

江苏省泗洪县人民医院泌尿外科 223900

精索静脉曲张为男性青壮年常见疾病，是一种血管病变，指精索内蔓延静脉丛异常迂回、伸长及扩张，引发疼痛、不适、进行性睾丸功能减退等症状[1]，为男性常见不育原因。传统手术方式采用腹股沟切口，作保留睾丸动脉下高位精索静脉束结扎，术后多并发鞘膜积液的可能。2017年1月—2018年3月，我们在对20例精索静脉曲张选择性高位结扎术治疗中，在原有保留睾丸动脉基础上，保留精索淋巴管，术后未见睾丸坏死、萎缩及鞘膜积液等[2]并发症，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，年龄18～40岁，平均年龄30岁。婚后不孕12例，阴囊肿物12例，无明显不适，运动后左侧阴囊坠胀不适8例。查体均为左侧Ⅲ度精索静脉曲张，患侧睾丸外观稍小于健侧。超声检查左侧精索静脉曲张，最粗内径约2.8mm，睾丸、附睾均未见异常。病例纳入标准：单侧患病，不孕症伴精液异常，精索静脉曲张≥Ⅱ度；排除肿瘤等相关原因诱发精索静脉曲张[3]。

1.2 手术方法 所有纳入病例在蛛网膜下腔麻醉(腰麻)后，常规留置导尿管，取平卧位，在患侧腹股沟内环口上方做一斜切口，长2～3cm，逐层切开皮肤、皮下组织，将腹外斜腹肌腱膜沿肌纤维方向切开。将腹横肌、腹内斜肌以止血钳钝性分离，切开腹横筋膜，将腹膜推向内侧，紧贴腹膜找到精索[4]，输精管在此处回旋、返转。用弯度稍大血管钳在输精管返转上方将精索挑起，露出切口。剪开精索筋膜，显露精索各血管在血管钳上摊开，观察血管搏动及颜色寻及睾丸动脉，仔细游离出睾丸动脉，穿丝线标志。观察其内粗大、透明管状节状管道组织，仔细分离保留，如仍无法观察到淋巴管，无损伤钳夹闭此段精索近端，再次观察，渗血时使用生理盐水冲洗观察，粗大、透明管状节状管道组织，仔细分离保留，其余管状组织及静脉一起钳夹、切断、4号线双重结扎，缝合精索筋膜，逐层缝合切口，术后卧床2d，阴囊抬高，术后7d拆线。

2 结果

20例患者均采用保留睾丸动脉、精索内淋巴管精索静脉高位结扎术，术中均能清晰分辨出多条增粗、透明淋巴管，并能与伴行的精索静脉区分开来，避免误扎。手术时间40～60min，平均手术时间50min。术后随访3～10个月，中位数6个月，术后未见睾丸坏死、萎缩及鞘膜积液等并发症。

3 讨论

精索静脉曲张从青春期开始患病率逐渐增高，多见于青壮年，发病率为10%～15%，其中以左侧精索静脉曲张占比最高，约为90%[5]，右侧精索静脉曲张较少见，一般与左侧并存。目前普遍认为的左侧多发主要原因有：(1)左侧精索静脉较长，呈直角回流入左肾静脉，阻力较大；(2)左侧精索静脉受乙状结肠压迫；(3)左肾静脉位于肠系膜上动脉和腹主动脉之间，受压，影响静脉回流；(4)左侧精索静脉中缺乏瓣膜，导致静脉回流压力增加。青少年身体生长迅速，出现睾丸供血量增加变化，但目前供血量增加与患病率升高是否存在联系仍不明确[6]。大部分青少年患病后无明显不适感，多在体检时发现阴囊内出现蚯蚓状团块，或剧烈活动后左侧阴囊出现坠胀感，或成年后不孕影像学检查时发现[7]。患有精索静脉曲张者继发不孕发生率为60%～70%。手术治疗为精索静脉曲张主要治疗方式，通过阻断静脉反流、消除局部血液淤滞以阻止睾丸温度过高，减少一氧化氮过度增加及氧自由基对精子的破坏，对精子密度、活动率与活力均有明显改善，同时改善临床不适症状。青壮年患者多采取手术治疗，主要包括开放手术、腹腔镜手术、介入栓塞治疗[8]等，目前多数医院基层医院采取保留精索内动脉的Ivanissevich术、精索血管高位集束结扎的Palomo术。其中Palomo术操作相对简单，且术后复发控制率理想，但因需同时进行淋巴管及精索静脉结扎，术后易发生鞘膜积液，增加睾丸萎缩危险，损害精子活动能力。Ivanissevich术理论上对精索动脉保留完好，术后睾丸萎缩发生率相对下降，但增加鞘膜积液发生率，与结扎精索内淋巴管有关，部分患者需再次行手术治疗鞘膜积液，因此在手术治疗中需保留淋巴管，以降低术后鞘膜积液发生风险。

精索静脉曲张手术适应证包括两方面：(1)精索静脉曲张且伴不育症状者，并在检查期间存在精液异常、未伴有其他影响生育能力疾病，无论精索静脉曲张程度是否严重，均需实施手术治疗；(2)重度精索静脉曲张且伴有明显症状者，体检期间睾丸明显缩小，即使已经生育，若患者有治疗愿望也可考虑手术治疗。目前对于基层医院主要开展经腹膜后精索静脉高位结扎、腹腔镜下精索静脉高位结扎、显微镜下精索静脉结扎术三种方式手术。对于这三种手术方式我科均有尝试，但针对减少术后并发症，目前积极开展保留精索内动脉基础上的改良Palomo手术术式，减少术后鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症，取得良好效果。

对于如何保留精索内淋巴管仍存在较多争议，D’Alessio等[9]报道精索淋巴管内注射亚甲蓝染色液为安全、经济、简单、有效办法，可在结扎时避免漏扎、误扎情况，有利于减少阴囊水肿、提升结扎准确率。但近年来，大多数手术仍主张保留精索淋巴管，可能与对淋巴识别能力提升相关[10]，笔者主张对于难以辨认、过小的脉管结扎，将较粗的淋巴管保留保证阴囊淋巴有效液回流，对于预防阴囊水肿有明显效果。保留精索内动脉基础上的改良Palomo手术方式既保留了精索内动脉，又很好保留精索内粗大淋巴管。手术过程中，寻找精索并提起与Palomo步骤一样，剪开精索筋膜，仔细游离出睾丸动脉，取一丝线标志。无损伤钳夹闭此段精索近端及远端，观察其内增粗、透明管状组织，仔细分离保留，其余静脉一起钳夹、切断、4号线双重结扎，双侧留一尾线打结(目的减小精索张力，防止淋巴管张力过大而断裂)，缝合精索筋膜，逐层缝合切口[11]。本文20例患者术后未见睾丸坏死、萎缩及鞘膜积液等并发症。

综上所述，保留精索内动脉基础上的改良Palomo手术术式操作简单，手术时间无明显增加，术后并发症较少。