肿瘤医院专科医师规范化培训制度建设与效果评估*

□ 文裕慧 WEN Yu-hui 衡驰 HENG Chi 吴頔 WU Di 闫晓峦 YAN Xiao-luan 沈琳 SHEN Lin 姜辉 JIANG Hui

医学教育由院校教育、毕业后教育和继续教育组成。开展毕业后教育工作对于医学生成长为合格的临床医师，以及未来培养高层次临床医学人才起着承前启后的重要作用。专科医师规范化培训(以下简称“专培”)是毕业后教育的重要组成部分。国家卫生计生委等八部门于2015 年印发《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，目标旨在完善临床医师培养体系，培养高素质的合格临床专科医师，提升医疗水平与质量，满足人民群众日益增长的医疗需求，打造健康中国。

长期以来，各省市也在积极探索专科医师的培训工作，总结试点经验[1-2]。北京大学医学部(以下简称“北医”)于2014 年开启新时期的专培试点工作，更早的北医专培可追溯到1991 年以来开展的住院医师第二阶段培训的探索。本文梳理了在国家建立专培制度思想指导下，北医专培的培养目标和制度设计。同时，以参与专培试点的肿瘤医院专科医师的满意度评价为视角，分析当前北医专培制度运行的效果，提出完善专培制度建设、提升培训质量的思考与建议。

专培制度的培养目标

北医专培制度的建设，按照国家建立专培制度的指导意见，稳中求进，分批开展试点。专培致力于培养专科医师的临床胜任力，基本对应专科初年主治医师的能力水平，要求专科医师具备良好的职业素养，扎实的理论知识和临床技能，能够规范、独立的进行本专科常见病、多发病和部分疑难杂症的诊疗工作和部分急危重症抢救，能够参与多系统复杂疾病的诊疗并有独立见解，能指导下级医师，并具备一定的外语能力和科研协作能力[3]。

专培制度的设计

北医专培制度，从设置培训专科、培训对象、培训考核和指导医师等教育培训工作，组织管理要求，以及相关职称晋升、收入保障等配套政策，做出了明确的要求。

1.培训专科与培训方案。培训专科设置以疾病诊疗的临床需求为导向，从有重大社会需求，且发展较为成熟的专科开始试点。2015 年首批试点11 个专科，根据临床的需求，经过专家论证，逐年增加试点专科，目前已有试点专科48 个。各个专科根据自身学科发展与人才培养规律，制定相应的培训方案，培训年限为2 ～4 年，大多数专科的培训时间为3 年。根据试点专科的培养目标，培训方案的设计，规定了需要轮转的科室、时间、管理的病种、病例数量，以及需要完成的临床技能操作等。

2.培训对象。北医专培对象是完成住院医师规范化培训并取得合格证书，拟从事某一专科临床工作的医师，均需要参加专培并通过相应的考核。目前在培人员主要为试点医院的单位人，暂未招录社会人。

3.培训基地与培训条件。北医专培试点主要集中在教学与培训经验丰富的附属医院以及部分教学医院，根据培训方案的要求以及基地标准，进行培训基地的认定，专科医师只能在经过认定的培训基地进行培训。如果培训基地由于收治病例病种的局限性，导致的培训条件不足，可到其他认定的参与试点的专培基地进行联合培养。

4.培训模式和考核模式。培训期间，专科医师首先要在老师的指导下，参加科室各项培训教学活动，完成轮转科室或亚组的病例病种等基本培训要求，还需要完成住院总医师的训练，以及参与会诊、急救等。每完成一个轮转科室，需要进行出科考核。在2 年培训结束后，进行中期考核。中期考核与主治医师资格考试相结合，作为晋升主治医师的条件。在3 年培训结束后，进行结业考核，作为晋升副主任医师的必要条件。两次考核的考核内容主要针对专科医师的专业理论、专业外语、临床技能和临床思维能力进行全面的评估。

5.师资队伍。专科医师轮转培训中需指定指导医师，要求专培的指导医师具有副高及以上职称，除开展床旁带教、理论授课、教学查房、疑难病例讨论等临床教学外，还要进行科研思维、专业外语的指导，并完成培训登记审核、过程考核等。

6.组织管理。职能部门负责落实与制定培训相关管理办法，进行培训活动的检查与评估，以及组织评优、命题、考核等日常工作。专科基地主要负责专科医师培训方案的完成与落实。

7.收入保障。培训期间，要求在医院层面做到专科医师与同级同类人员同工同酬，保障在培专科医师的待遇。

专培制度实施的效果评估

本文在参与专培试点的肿瘤医院，对所有在培医师进行对专培制度运行与培训效果的调研。

1.调查对象。2019 年试点医院所有参加专培的专科医师共计72 人。其中，男性40 人(55.56%)，女性32 人(44.44%)；25 ～29 岁28 人(38.89%)，30 ～34 岁40 人(55.56%)，35 岁 及以上4 人(5.56%)；专硕5 人(6.94%)，科硕6 人(8.33%)，专博25 人(34.27%)，科博8 人(11.11%)，八年制博士28 人(38.89%)。专科医师来自11 个专业：肿瘤内科21 人(29.17%)，肿瘤外科29 人(40.28%)，其他临床专业10 人(13.89%)，医技科室12 人(16.67%)。

2.调查方法与内容。通过问卷调查与访谈，挖掘专科医师对专培制度运行与培训效果的满意情况。采用自行编制的专科医师满意度调查问卷，针对专培制度运行与培训效果的7 个一级指标，28 个二级指标进行满意度评价。满意度评分采取李克特五级评分量表法，从非常不满意到非常满意分别计1 ～5 分，总分范围28 ～140 分，其中总分≥112 分为非常满意、84 ～111 分为满意、56 ～83 分为一般、28 ～55 分为不满意、＜28 分为非常不满意，满意度=(非常满意例数+满意例数)/专培医师总例数×100%。同时，采用访谈方式对随机抽样的不同培训专业的专科医师1 ～2 名，进行无结构深度访谈，深度挖掘专科医师的满意度情况。

3.统计学方法。采用SPSS21.0 软件进行数据的分析，计数资料用率和百分比表示。

4.结果。调查结果显示，72 位专科医师总体满意度为82.79%。7 个一级指标满意度从高到低分别是：师资队伍(94.44%)、组织管理(85.76%)、培训效果(84.52%)等，28 个二级指标的满意度详见表1。

5.满意度分析。

5.1 培训专科的轮转方案合理性较为满意，培训方案仍有改进空间。经深入访谈，专科医师对轮转方案合理性满意度较高，但在培训年限上有所顾虑。众所周知，医师的成长道路较为艰辛而漫长。部分医技科室专业在原有住院医师第二阶段培训方案中，培训年限普遍为2 年，而专培年限调整为3 年，个别专科医师认为多出来1 年的培训时间，带来了更多的培训与考核压力。

5.2 培训条件总体较好，不完全满足所有专科医师期待。专培以参加本专科的临床实践能力培训为主，同时接受相关科室的轮转培训，以及科研、教学训练。尽管问卷调查显示，试点医院约80%的专科医师对“临床实践机会”满意，但访谈中个别外科专科医师流露出对动手机会不多、能力成长较慢的担忧。这也是目前我国年轻医师培训中普遍面临的问题[4]。他们认为，虽然参与手术，但因为肿瘤手术普遍难度较大，他们较多担任二助，希望自己能有更多实践机会、更快成长。“培训期间工作时间及强度”满意度为69.44%，反映出培训期间临床工作繁忙的现实情况，工作时间与强度较大，经常是老师抽空教，专科医师抽空学。

5.3 培训考核达到专培制度要求，培训效果尚有提升空间。专科医师对教学查房、科室小讲课、疑难病例讨论等教学培训活动满意度较高，也印证了对“师资队伍”的较高评价。对“中期考核/结业考核”满意度为79.17%，经与专科医师访谈了解，因为考核内容全面，且考核结果直接与职称晋升挂钩，专科医师普遍认为压力较大。但考核本身也是对专科医师临床胜任力的要求，是对培训效果的检验，要求不应降低。就培训效果而言，在专科培训过程中，得益于在临床一线的日日锤炼与培训，专科医师在“临床思维能力提高”“医患沟通能力提高”“临床实践技能提高”等满意度均在90%以上。但在“专业外语能力提高”“科研能力提高”的满意度稍低，需要培训之余不断地加强自我学习与积累，短期很难在临床培训过程中快速提升。

5.4 师资队伍的满意度最高，对带教态度与热情仍可持续激励。专科医师对“师资队伍”该一级指标的满意度最高，达94.44%，二级指标中“带教老师带教态度与热情”满意度稍低，与专科医师“培训期间的工作时间及强度”评价不高相对应。这也反映出目前临床培训的现状。繁忙的临床工作，一定程度上挤占了指导医师对专科医师进行指导的时间与精力。同时，由于教学工作不像医疗、科研工作快速见成效，若临床带教激励不足，会影响指导医师的带教态度与热情。

5.5 组织管理与收入配套保障较为满意，有待持续改进。专科医师对管理部门的重视程度、管理能力与管理方式较为认可，但对于针对专科医师的评优激励、惩处约束等机制，认为导向性不够明确，激励约束力度不足。此外，“培训收入”的满意度相对不高，特别是“绩效奖金”，且低年龄组的专科医师满意度相对较低，表达出专科医师对培训期间收入的更多期待。

完善专培制度建设、提升培训质量的思考与建议

1.进一步优化培训专科的方案设计。医师培训的核心在于培养临床胜任力。以肿瘤专科医师培养为例，要求专科医师完成培训后，临床经验、临床思维能力和实践操作技能达到低年主治医师的水平，要掌握常见恶性肿瘤的病因、流行病学、病理及分期分型和影像学特征、临床表现、诊断和鉴别诊断，以及手术、放疗、化疗、靶向治疗等主要治疗手段，掌握常见肿瘤的诊疗原则与规范，常见肿瘤并发症的发生机制及防治措施，肿瘤急症的诊疗原则，建立多学科综合治疗理念，具备正确、独立、熟练处理肿瘤学常见疾病的能力。因此，培训方案的设计，需要从各个专科的临床特点与学科要求出发，明确专科医师的培训目标，关注临床胜任力的培养，深化专科医师培训内涵。在培训年限、轮转科室要求等方面，更加精细化的设置培训专科的培训方案。

2.改善培训条件，提升专培效果。在目前医疗环境现状下，如何做到既保证医疗安全，又能为专科医师提供更多的临床实践机会，使其“做中学、学中做、学做结合，以做代看”。一方面，可以考虑通过轮转科室设置一定比例的教学病床、教学门诊、教学手术等教学单元，设置专科医师担任手术一助等激励指标，鼓励带教老师与科室给予专科医师更多的动手机会。另一方面，科室的教学查房、疑难病例讨论、专业小讲课等应进一步规范化。此外，坚持定期开展专科医师英语病例汇报比赛、临床技能操作大赛、科研项目设计等活动，全面提升专科医师的培训质量，推动专科医师积极主动地学习。

3.加强专培师资队伍建设。提高医师培训质量的关键是师资队伍建设[5]。北医广泛开展了师资培训与激励机制研究，以强化专培指导医师的带教意识，提高带教热情与带教能力。为此，第一，需要完善指导医师的遴选、评价与激励、退出机制，而不是简单的“只进不出”[6]；第二，北医与医院层面可通过将临床教学与职称晋升、绩效考核挂钩，进一步加大激励力度，充分激发专培指导医师的临床教学工作热情；第三，除了要求指导医师具有扎实过硬的临床能力外，应进一步加强指导医师教学能力的培训，提升师资队伍的临床带教水平，加强教学的规范性。

4.改善专培组织管理与配套保障。组织管理与配套保障工作是保证培训效果的关键。各项培训管理工作都应建章立制，公开透明并常态化。同时，应关注并保障参加轮转培训专科医师的待遇。专培医师是医院临床医师队伍的重要人力资源组成部分，培训试点医院的培训主管部门、人力资源和财务部门，应共同讨论制定保障轮转培训专科医师的收入方案，对于专科医师培训期间，特别是跨科室轮转、院际间轮转时，保证培训对象的绩效补助，是保障专科医师培训效果的重要支撑。