加强临床医学生预防医学实践技能的培养

范亚慧，李昭芳，张鲍明，姜 红，程彦斌，王 渊，侯樊兴，张 明，马 乐，庄贵华

(西安交通大学医学部：A.公共卫生学院；B.基础医学院;C.人才培养处，陕西 西安 710061)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)于2019年12月在中国武汉市开始发生，2020年1月在武汉市形成暴发疫情并借春节放假人员返乡迅速传播蔓延至中国大陆全部31个省/市/自治区和港澳台地区。截至2020年3月8日，中国全境累计报告确诊病例达8万余例。目前现存确诊病例数大幅下降，治愈病例数逐渐增加，全国多个省/市/自治区多天出现“零增长”，由此可见，疫情防控工作呈现积极向好的趋势[1]。但是，疫情早期发生了很多医务人员感染COVID-19的情况，对奋战在一线的广大医务工作者健康造成极大威胁。作为临床医学生专业教育重要组成，预防医学与公共卫生教育对于临床工作者树立大健康观、大卫生和预防为主的思想具有重要作用。在临床医学生的培养过程中，注重基础教育和临床教育，预防医学课程占整个学习课程的比重偏小，且以理论课居多，公共卫生与预防医学实践技能培训较少。本文以COVID-19疫情早期的医务人员感染为切入点，提示临床工作者掌握预防医学知识、特别是传染病预防观念和技能的重要性，探讨临床医学生专业教育过程中加强预防医学实践技能的必要性和紧迫性，提出加强临床医学生预防医学实践技能的措施和建议，为培养具有预防医学观念和技能的复合型临床医学人才提供借鉴。

1 COVID-19疫情早期医务人员感染的现状及原因剖析

1.1 COVID-19早期医务人员感染的现状

COVID-19疫情发生以来，全国各地的医务人员主动请缨，逆行湖北武汉，义无反顾地奋战在一线的救治工作中，为疫情防控做出贡献。3月4日，国家卫生健康委员会对在新型冠状病毒肺炎疫情防控工作中表现突出的先进集体和先进个人进行表彰，肯定了新时代卫生健康工作者的大无畏精神[1]。

然而，由于疫情早期防护不到位，相关诊断操作存在感染风险，一线医务人员是发生感染的高风险暴露人群。Wang等发现武汉某医院首批被确诊的138例COVID-19患者中，40名医务人员发生院内感染，比例接近三成[2]。全国共有3 000多名医务人员感染COVID-19病例[3]。Wang等对疫情早期医务人员感染数据进行分析，发现无口罩组医务人员的COVID-19感染风险较戴口罩人员显著增加[4]。医务人员在抗击疫情救治患者过程中肩负重大责任与使命，发生感染不仅对患者的救治工作造成困难，也威胁到自身的生命安全，因此做好防护对临床一线医务人员生命健康至关重要。

1.2 COVID-19疫情早期医务人员感染的原因

在COVID-19疫情防控阻击战早期，发生了很多医务人员感染COVID-19的情况，一方面与我国应对突发性公共卫生事件的预警能力不足有关，导致医务人员未能及时获取疫情信息，另一方面反映出医疗机构及一线临床工作者应对新发传染病等突发性公共卫生事件的防控观念和技能的重要性，如能采取有效措施做好个人防护可减少感染。

我国部分医疗机构存在重治轻防的现象，防护设备有限，突发性公共卫生事件防控的培训有限等[5]，越发体现临床工作者掌握预防医学知识、特别是传染病预防观念和技能的重要性。此外，临床医学生专业教育中预防医学与公共卫生教育有限也是导致医务人员感染的重要原因。在临床医学生的培养过程中，注重基础教育和临床教育，预防医学课程占整个学习课程的比重偏小，且以理论课居多，公共卫生与预防医学实践技能培训较少，进入工作岗位很少能将所学的预防医学知识融会贯通于临床实践中。

从根源上看，则与我国医学教育临床医学与预防医学存在“裂痕”有关。临床医生与公共卫生医师的培养同步进行，更注重专科化，对非预防医学专业学生的预防医学和传染病防治教育相对较少，更需要强调预防理念对临床专业医学生的必要性[6]。专业教育的早期分化可能会导致学生的学习兴趣固化，对非本专业知识的学习内容缺乏积极性和主动性，实践时恪守各自知识壁垒，加之毕业后继续教育有限，进一步加重专业知识的分离，导致临床医学生将整体医学观念在实践中能理解运用较少[7]。

2 临床医学生预防医学实践技能培养的必要性和紧迫性

2.1 临床医学和公共卫生经历从整合到分离的演变历程

19世纪末20世纪初，以Robert Koch(结核杆菌发现者)、颜福庆(中华医学会创始人)等为代表的著名临床医学家开始关注公共卫生与预防医学领域的研究，促进临床医学与公共卫生的整合统一[8]。随着公共卫生发展，公共卫生与临床医学逐步分离。我国仿效前苏联教育模式，于1950年左右开始在医学院单独设立公共卫生学院，又将医学专业分为临床医学、基础医学和预防医学等多个分科，临床医学教育与预防医学教育之间的“裂痕”越来越深，出现知识结构分离、人员结构不统一和观念严重异化等问题，阻碍了疾病防治和卫生保健的发展[8]。

2.2 临床医学生预防医学实践技能培养的时代发展趋势

随着人口老龄化进程加速，慢性病在疾病谱中的构成比例显著上升，新发传染病等突发性公共卫生事件时有发生，城乡居民对卫生服务需求持续增加，均给卫生服务供给带来巨大挑战[9]。在面对传染病和慢性疾病的双重挑战下，临床工作者不仅需要关注疾病诊疗和生物医学的发展，还需重视普通群体的健康和需求，推进健康中国建设。作为卫生服务领域的后备军，临床医学生接受足够预防医学教育，掌握必要的预防医学、群体医学和社会医学的知识和技能，树立大健康观、大卫生、预防为主的思想，真正做到防治结合，对于提高我国医疗卫生和公共卫生服务发展具有重要意义。

2.3 临床医学生预防医学实践技能培养的现实迫切需要

2016年10月25日国务院印发《健康中国2030规划纲要》[10]，明确指出“预防为主，防治结合，关口前移，促进资源下沉”。然而，我国公共卫生领域“防”“治”分离现象比较突出，重治疗轻预防，不仅降低了医疗卫生体系的运转效率，更造成了资源浪费。长期以来，医疗服务体系和卫生防疫体系独立发展，医疗机构和疾病预防控制中心分属不同部门，前者侧重于疾病诊治，后者侧重于疾病防控，两者之间的沟通与协调机制不够健全，表现为信息不准确、沟通不及时、资源不整合等，严重阻碍了医疗卫生体系对突发性公共卫生事件的判断与处置。传染病防控是公卫领域工作者与临床工作者共同的责任，临床工作者不只应该承担传染病治疗任务，需在传染病的“防”“治”两个方面均承担重要任务。因此，我们迫切需要整合临床医学和预防医学教育，增强临床医学生疾病防控、应急处理等公共卫生领域的知识和技能。

3 临床医学生预防医学实践技能培养的建议

3.1 更新医学教育理念，将预防医学教育融入临床医学教学全过程

根据临床医学生不同阶段的知识结构和需求，针对性开展不同类型的预防医学课程，使预防医学知识逐步渗透[11]。将预防医学和公共卫生学等课程加入临床医学生基础必修课程，增设突发性公共卫生事件应急与处理的选修课程，让学生对预防医学理论体系产生清晰的认识，建立公共卫生思维和理念；在学生完成流行病学、卫生统计学和循证医学课程的学习后，学校可开展以社区为导向的预防医学实践，增加实践教学的时间和内容，培养学生用预防医学理论知识解决实际问题的能力；学生进入临床阶段见习、实习后，增开医院感染预防与控制的相关课程，将预防医学知识内化到临床疾病的诊疗中，将三级预防贯穿于疾病发生全程，实现预防、治疗和康复的整体统一，提高现有医疗资源的利用绩效；加强人文社会科学的教学，将人文素养、职业素质和思政教育贯穿于实践教学全过程，帮助学生树立宏观的预防理念，培养一批专业理论知识扎实，对公共卫生问题有较强处理能力的复合型临床医学人才。预防医学教育不仅仅是公共卫生与预防医学专业教师的责任，必须加强教师队伍建设，特别是非预防医学专业教师的预防思想教育，真正将预防为主，防治结合的理念渗透到各个相关学科，融入学生学习全过程。

3.2 重视预防医学实践教学基地的建设，为开展预防医学实践提供平台

预防医学是一门应用性较强的课程与学科，临床医学生需要走向社区，走进现场，将所学理论知识应用于实践，培养现场调查能力和分析问题能力，提高为社会服务的技能。实践基地是临床医学生了解社会、认知社会的桥头堡，实施调查研究的重要基地。除学校教学实习医院外，可以与不同层级的卫生相关机构建立人才培养合作基地，形成市级、区级和社区三级联合的预防教学实践基地，比如各级疾病预防控制中心、社区卫生服务中心、卫生监督所等专业教学基地，开拓多种途径让学生利用所学知识和技能服务社会。此外，应加强对预防医学实践基地师资的培训，广泛开展突发性公共卫生事件相关知识、技能培训，推广突发性公共卫生事件应对处置最新知识和先进技术，保障预防医学实践高效规范的实施，以期达到教书育人、教学相长的预期效果。

西安交通大学充分利用小学期和暑假，开展“发现和解决你身边的公共卫生问题”为主题的预防医学实践活动，让学生了解公共卫生问题重要性，结合自己关心的公共卫生问题，到适合的机构充分发挥才能，掌握科学实用的防护技能，提高主观能动性、学习兴趣和学习能力。

3.3 强化临床医学生科学研究能力的培养

2016年，全国卫生与健康科技创新工作会议提出：加强卫生服务工作者的科研方法培训，提高其应用研究能力，着重强调了科学型、研究型人才培养的重要性[12]。从此次疫情可以看出，当前我国医疗卫生服务体系最需要和最缺乏的是既精通临床又熟悉预防的高级复合型临床医学人才[13]。西安交通大学公共卫生学院改变以往的“教学-实践”方式，提出“教学-实践-科研-素养”四位一体的临床专业预防医学实践教育目标。开展在教师引导下，以学生为中心的PBL(Problem-based Learning)教学模式。教师建立并不断更新公共卫生问题的案例库，指导学生围绕自己关心的公共卫生问题查阅文献，确立选题，现场调查、数据整理和分析及科研论文/调研报告撰写，开展全方位、综合式、立体化的预防医学实践，既可以培养学生发现问题、分析问题和解决问题的科研思维和科研能力，更好整合临床医学专业技能和预防整体观念，也可培养学生进行科学研究能力，形成基本的科研素养，初步掌握资料的收集、整理、归纳和分析的方法；同时，通过撰写科研论文，有效展示和交流自己的研究成果，实现临床医学生预防医学实践技能与解决实际问题的有机融合。参与实践的学生在发表科研论文、参加科研项目以及对科研工作的兴趣等方面显著提升，表明临床医学生预防医学实践教学取得了良好的教学效果，有利于学生科研能力和自主学习能力的培养，对将来从事医学科研工作和未来的事业起到促进作用。