头低斜仰截石位在输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石：246例病例系列报告

孟祥运，祝子清，郑新民，伍 庄

1.淮南新康医院泌尿外科（安徽淮南 232007）

2.武汉大学中南医院泌尿外科（武汉 430071）

3.华润武钢总医院泌尿外科（武汉 430080）

输尿管上段结石是一种具有高发病 、高复发特点的常见泌尿系结石疾病，流行病学研究结果显示，其发病率在全年龄段均呈上升趋势[1]。随着内镜治疗技术不断发展完善，内镜在临床上已被广泛应用，钬激光碎石术具有手术切口小、恢复快、操作方便、安全性高等优点[2-3]，因而输尿管镜联合钬激光成为治疗输尿管中下段结石的常用治疗方法。但输尿管硬镜钬激光碎石在治疗输尿管上段结石的过程中因结石容易上移进入肾盂肾盏，导致碎石成功率偏低。Chow等[4]报道有25.0%的患者结石上移进入肾盂，Knispel等[5]报道有40%-50%的患者结石上移至肾盂。本团队采用头低斜仰截石位在输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石，取得良好治疗效果，现行总结报道，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

本研究为病例系列设计，所有患者均来自于淮南新康医院泌尿外科，纳入时间为2016年4月1日至2019年12月31日，研究开展时间为2020年4月。本研究获得了淮南新康医院伦理委员会的批准，因本研究为回顾性研究故获得患者知情同意的豁免。

1.2 治疗方法

所有输尿管上段结石患者均采用气管插管全身麻醉，采取截石位，肩部上肩托，妥善固定躯干及四肢防止术中躯体移位。设备STORZ9.8F输尿管硬镜、Wolf9.8F输尿管硬镜及科以人钬激光、大族科瑞达钬激光，能量设置0.8-1.2 J，频率设置20-25次/min。

首先取常规截石位，直视下输尿管硬镜进入膀胱，找到患侧输尿管开口，F4输尿管导管或斑马导丝导引下进输尿管到达结石下方。见到结石后将手术床摇成为头低10°、向健侧倾斜45°的斜仰截石位。嘱麻醉医师将潮气量调小，避免因呼吸造成肾脏输尿管移动从而导致结石晃动幅度过大。置入365 μm光纤，从结石中央区开始碎石，打通通道后结石碎裂成块状，输尿管镜越过结石，用光纤压住结石远心端，边碎石边退镜，在视野不清晰时将输尿管前端越过结石后开放进水冲洗，有一部分结石碎块可能上移进入肾盂，在肾盂内将结石粉碎；在肾积水较重时可以将肾盂内积水放出，并由助手在体外从患侧腰部将肾脏托起，让结石暴露在视野范围内，将结石粉碎；有一部分结石碎块可能进入上组肾盏，输尿管硬镜追踪至上组肾盏，将结石粉碎至直径0.2 cm以下。术毕常规留置DJ管1根，术后2-4周拔除。

1.3 评估方法与指标

评估手术时间、术后住院时间，分析治疗效果。采用描述性分析方法。

2 结果

2.1 纳入病例基本特征

共纳入患者246例，其中男132例，女114例，年龄18-83岁，平均48.50±10.74岁。单发结石205例、多发结石41例；结石直径在0.8-1.9 cm，平均1.43±0.26 cm；全部合并不同程度肾积水，集合系统分离1.5-2.8 cm，平均2.11±0.37 cm；合并高血压52例、糖尿病36例、肾功能不全18例。26例双侧输尿管结石一期双侧输尿管硬镜钬激光碎石。16例术前合并感染伴发热，经输尿管逆行置管引流并抗感染治疗，待病情平稳一周后再行输尿管硬镜钬激光碎石治疗。

2.2 治疗结果

在246例接受输尿管硬镜钬激光碎石治疗患者中，240例患者一期碎石成功，一期碎石成功率97.6%。手术时间范围15-56 min，平均手术时间26.08±11.73 min。患者住院时间4-6 d。术中术后未见输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。

其中，17例患者输尿管开口狭窄或角度异常，输尿管开口轻度撕裂，术后出现一过性肉眼血尿，未做特殊处理。

4例合并输尿管上段狭窄，留置DJ管二周后行输尿管软镜钬激光碎石成功。

1例患者因冲水不当导致部分结石上移进入上组内侧肾盏，后期行体外冲击波碎石成功。

1例患者术中结石上移进入上组肾盏，术中阴茎勃起，结石显示清晰，但因输尿管镜偏短（43 cm），光纤摆动幅度过大无法将结石完全粉碎，结石残片0.6 cm。后期行体外冲击波碎石。

3 讨论

输尿管结石为泌尿系常见疾病，治疗不及时会导致病情不断进展，降低肾功能，影响生活质量[6]。随着微创手术的广泛普及发展，微创手术越来越受到临床医生和患者的重视[7]。目前输尿管硬镜钬激光碎石已广泛应用于输尿管结石的治疗，具有不开刀，手术创伤小、并发症少、疗效确切、术后恢复快、可反复施治等优点，国内外泌尿外科指南已将输尿管镜列为输尿管中下段结石的首选治疗手段[8]。但输尿管上段结石在输尿管镜钬激光碎石过程中易出现结石上移进入肾盂甚至肾盏，导致结石不能被粉碎。影响输尿管结石上移的因素包括结石嵌顿的位置、程度，邻近输尿管扩张程度、灌注压、碎石设备以及术者操作方法等因素[9]。为了预防输尿管结石移位，可以采取很多的方法。有利用头高脚低位、改良侧卧位[10]、降低灌注压和流量等方法[11]；或者用结石锥、阻石NTrap网篮、结石阻塞膜以及封堵导管等设备[12-14]；也有研究人员于结石旁置入F4输尿管导管，碎石时通过导管自结石上方持续注水，形成结石上方自上而下的水流冲击，以此阻止结石上移。即便如此，输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石效果仍不理想，国外报道成功率大约35.0%-87.0%[15-16]。在失败的案例中，往往是由于结石漂移回入肾盂肾盏而致上段结石碎石失败[17]。

为提高尿管硬镜钬激光碎石成功率，我们在临床工作中探索出头低斜仰截石位应用在输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石的方法。其方法为：通过输尿管硬镜找到结石后，先从结石的中央碎石，首先打通通道，以利于水流进出，保障视野清晰，因输尿管硬镜前端细，越过结石，退镜时找到近心端大的结石碎块，用光纤压住结石远心端后碎石，边退镜边碎石，达到原位碎石的目的。但仍有部分结石在冲水过程中可能上移。为了保证结石上移到达肾盂或上组肾盏，可以采用输尿管硬镜直视下碎石，我们采用头低斜仰卧位方法。其理论依据为：人在平卧位时肾盂肾盏开口轴线与水平面存在约30°夹角，双肾呈外“八”字分布于脊柱两侧，肾脏长轴与脊柱长轴成30°夹角。肾脏“前凸后翘”肾脏长轴与水平面存在约20°-30°夹角。在平卧截石位或头高脚低截石位时，输尿管硬镜钬激光碎石过程中冲水，结石进入肾盂后极易进入位置较低的中后组肾盏及下组肾盏，导致输尿管硬镜找不到结石。为了避免这种现象发生，使上组肾盏处于水平最低位，向健侧斜卧位，倾斜角度为45°，大于肾盂肾盏开口轴线与水平面存在的30°夹角，使肾盂处于水平最低位，肾盏的长轴高于水平位。采用头低斜仰卧位行输尿管硬镜钬激光碎石冲水过程中结石上移，因重力关系结石下沉至最低位进入肾盂及上组肾盏，输尿管硬镜可以看到结石从而实施钬激光碎石。在肾盂肾盏积水较重时可以放尽积水，助手在患侧肾区将肾脏托起，让结石可暴露在输尿管硬镜视野范围内完成碎石。

本研究通过246例输尿管上段结石病人应用头低斜仰截石位输尿管硬镜钬激光碎石，取得很好的疗效，我们初步认为此种治疗方法安全可靠、创伤小、恢复快、住院时间短，具有一定的临床推广应用价值。但限于本研究单一的样本来源和研究设计特点，其治疗效果评价仍需进一步大规模的临床对照试验去进行验证。此外，输尿管硬镜钬激光碎石治疗中存在一定的结石逃逸等现象，导致结石残留，影响患者术后的康复。提示治疗过程中需要考虑予以合理有效的预防措施。