比阿培南致老年血液透析患者抗生素脑病1例

庞欣欣，张雅歌，石秀杰，韩佳瑞

(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院肾病科，郑州 450002)

1 病例介绍

患者，男，77岁。以“发现肌酐升高6年余，规律血液透析4年，发热伴胸痛1 d”为主诉入院。患者6年前体检，发现血肌酐222.11 μmol·L-1，诊断为慢性肾功能不全，经降压、保肾等综合治疗后好转出院。4年前血肌酐进一步升高(具体不详)，诊断为尿毒症，遂行动静脉内瘘成形术，规律血液透析治疗至今。1 d前患者受凉后出现胸部疼痛伴发热，体温37.5 ℃，伴胸闷、气喘，咳嗽、咯白痰。血常规：白细胞：9.54×109·L-1，中性粒细胞比例85.04%，C反应蛋白定量>160 mg·L-1，肺部CT提示双肺炎症性改变，少量胸腔积液。患者既往高血压病史16年，血压最高200/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。吸烟史30余年，平均10支·d-1，现已戒烟8年。体格检查：听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。双肾区叩痛(-)，双下肢轻度指凹性水肿。

患者为老年维持性血液透析患者，考虑尿毒症合并肺部感染，予哌拉西林钠/舒巴坦钠(2.5 g，q12h，静脉滴注)、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(0.6 g，qd，静脉滴注)、盐酸氨溴索(30 mg，静脉滴注)、复方异丙托溴氨溶液(2 mL，雾化吸入，bid)，5 d后患者仍胸闷气喘、发热，复查血常规示中性粒细胞比例进一步升高，痰培养示正常菌群，请院内呼吸科会诊后，考虑诊断重症肺部感染，建议更换为注射用比阿培南300 mg 静脉滴注，q12h。用药第2天患者出现四肢肌肉轻度震颤，第3天四肢肌肉震颤逐渐蔓延至全身，不能持物及下地走动，并出现躁狂、谵妄、言语不清等精神症状。询问病史患者既往无癫等神经系统疾病，体检未见相关阳性体征，头颅磁共振(MRI)排除脑梗死等病变，考虑比阿培南所致抗生素脑病。停用比阿培南，分次给予地西泮静脉注射，同时给予床边持续性肾脏替代治疗后，患者肌肉震颤及狂躁、谵妄、言语不清等精神症状明显减轻，持续治疗后症状消失。在改用注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠(3.0 g，q12h，静脉滴注)抗感染治疗后，未再次出现肌肉震颤及狂躁、谵妄、言语不清等精神症状，直至好转出院。

2 讨论

比阿培南属碳青霉烯类抗菌药物，已逐渐成为临床治疗重症感染的一线药物[1-3]。比阿培南口服不能经肠道吸收，因此只能通过静脉给药，其在体内主要经肾脏滤过进行代谢[2]，通过血-脑屏障，脑脊液中浓度达血浆浓度的8%～15%[4-5]。在血液透析患者中，比阿培南半衰期延长[6]，在体内的吸收、分布、代谢及排泄过程发生改变。在本例老年患者中，多种原因导致机体代谢减慢，从而使比阿培南在体内蓄积，导致患者出现精神障碍及癫样抽搐等症状，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损伤后，应考虑比阿培南导致的抗生素脑病[7]。按照药物不良反应因果关系判断原则[8]，本例患者在使用其他药物期间，未见神经系统异常，在调整为比阿培南后，使用第2天即出现四肢肌肉轻度震颤，第3天震颤加重，并出现躁狂、谵妄、言语不清等精神症状，存在合理的时间关系。及时停药后相关反应减轻直至消失，且已排除疾病及并用药物造成的可能。既往文献已证实比阿培南可能引起神经系统不良反应[9-11]。综合判断，诊断为比阿培南导致的抗生素脑病。

比阿培南引起抗生素脑病的机制尚不完全清楚，其可能由于[12]：①β-内酰胺类药物抑制γ-氨基丁酸受体功能；②抑制神经递质，导致突触水平传导下降；③抑制中枢神经细胞从而使静息电位降低，导致细胞外钾浓度增高。通过以上机制，导致中枢神经兴奋而出现精神异常、抽搐、震颤等中枢神经反应。本例患者使用比阿培南治疗时，虽已延长用药间隔，透析亦可代谢掉部分药物，但患者仍出现抗生素脑病的原因可能有以下几点[13]：首先，本例患者年龄偏大并伴有肾功能障碍，其肾小球滤过率下降，导致药物排泄减慢从而蓄积体内；其次，患者长期营养状况不佳，血浆白蛋白水平降低，药物游离浓度增高，容易在体内蓄积；第三，患者处于炎症状态，其血-脑屏障通透性延长，比阿培南更易透过血-脑屏障在脑内蓄积。

老年维持性血液透析患者应用比阿培南等抗菌药物时，对抗生素脑病的预防及处理，需要注意以下几点[14]：①在选用抗生素时尽量不选用经肾脏代谢的药物，如必须使用，需要注意减少药量或延长用药间隔，以免药物在体内因代谢减慢而积累；②在使用过程中，一旦出现精神障碍及抽搐等症状时，需准确鉴别诊断，及时停药；③在停药的同时，对症处理；④充分透析。一旦出现疑似诊断抗生素脑病时，可以考虑及时更换药物，优选肝肾双通道代谢的抗生素如头孢哌酮舒巴坦，同时注意增加透析时间并调整透析方式，做到充分透析。

本病例提示临床上慢性肾功能衰竭患者在应用比阿培南时，应综合考虑肾功能不全及透析对该药物清除能力的影响，达到疗效后应及时停药，用药期间应密切观察患者的症状，警惕抗生素脑病发生并及时处理。