国内外临床试验保险实施现状研究

郑庆偲 许重远

临床试验，是指在病人或健康志愿者(受试者)身上进行的，为验证试验药物、医疗器械、医疗新技术疗效与安全性的系统研究[1]。受试者直接/间接暴露于未被证实安全性与有效性的临床试验之下，其面对的风险不可避免更难以把控，所受损害及相关保险赔偿问题随之而来。故本文拟通过总结、对比国内外临床试验保险实施现状，为完善我国临床试验保险提供参考建议。

1 国外临床试验保险现状

根据现收集到的文献，对巴西、俄罗斯、印度等21个国家的临床试验保险现状进行总结。

1.1 法律/法规现状

各国的临床试验保险在政策层面均有相应的支撑。俄罗斯、南非、瑞典、芬兰、挪威、丹麦、德国、波兰、法国、比利时、西班牙、荷兰、意大利、立陶宛以及亚洲国家中制度较为完善的印度、日本均以法律为约束强制要求申办方为受试者购买保险[2-5]，以便对受试者发生的损害进行赔偿。其中，在德国、法国、西班牙，申办方必须在临床试验启动前与保险公司完成强制保险合同签订[3]，否则不可开展临床试验。

1.2 保险赔偿范围

1.2.1 可赔偿范围

临床试验保险覆盖最全面的是印度，“无论损害是否与临床试验相关，参与该临床试验的受试者都将得到保险赔偿”。巴西法规提出“保险赔偿范围包括即时或延迟发生的损害，也包括身心两方面的损害”[2]。部分国家需证明损害与参加临床试验有因果关系才可获保险赔偿，如德国、比利时、立陶宛、英国、澳大利亚、新西兰(注册类临床试验)[6]。波兰、澳大利亚对国家或政府公开资助的临床试验中因疏忽或过失行为所致损害进行赔偿。日本区分了赔偿及补偿两种不同责任的保险赔偿情形[4,6]。美国法律提出，就受试者因试验程序/药物造成的损害或后续治疗费用进行赔偿(二选一)。西班牙针对受试者遭受的生理损害及经济损失进行赔偿[7]。较为特殊的是，仅印度、西班牙与美国其受试者的经济损失可获赔偿[2,7-8]。较我国当下一般仅赔偿试验药物/医疗器械所致不良事件(adverse event，AE)、严重不良事件(serious adverse event，SAE)的情况其覆盖面更广[9]。

1.2.2 不可赔偿范围

荷兰对疾病自然进展所致的损害不予赔偿；英国、西班牙、美国排除了对受试者因疾病自然进展带来的损害及药物预期不良反应的赔偿[4,8]；经济损失(如误工费等)不在巴西与俄罗斯限定的赔偿范围内；另外，心理损害在俄罗斯、南非赔偿范围之外[2]；立陶宛、澳大利亚、新西兰的注册类临床试验[6]中由疏忽/过失/故意伤害行为造成的损害不予赔偿[10]。

1.3 赔偿主体

在21个国家中，申办方承担主要赔偿责任，与我国情况基本一致[11]。澳大利亚与新西兰的注册类临床试验，俄罗斯、南非、瑞典、日本、美国的所有临床试验由申办方为独立赔偿主体[1-2,5-6,10]。印度法规规定申办方与保险公司为共同赔偿责任主体[2]。德国、法国、西班牙的注册类临床试验强制申办方与保险公司签订合同，发生与临床试验相关损失时，由保险公司赔偿[3]；法国、西班牙、荷兰其由国家或政府发起的临床试验，赔付则由国家承担[8]。在巴西，申办方、研究者、研究机构三方同为赔偿责任主体，但三方是承担连带责任或是各自负责以及承担责任的比例不明确[2]。

1.4 无过失赔偿原则

无过失赔偿原则，即受试者发生损害时，无需证明损害因研究者和/或申办方的医疗过失或错误造成的即可获得赔偿。印度、瑞典、芬兰、挪威、丹麦、英国(注册类临床试验中的I期临床试验)、德国、新西兰(国家或政府公开资助的临床试验项目)、比利时、西班牙、立陶宛、日本均奉行该原则[2,6,7,12]。法国规定，当受试者所受损害超出保险合同范围，申办方和研究机构需本着人道主义的精神进行无过失赔偿[8]。从受试者角度来说，无过失赔偿更符合伦理要求，易于保护受试者权益；从申办方或研究者角度来说，有助于对研究者/申办方进行有效的成本管理。

1.5 保险赔偿裁定机构

在英国，由英国政府裁定保险赔偿责任、赔偿主体和赔偿金额；澳大利亚由政府发起的临床试验则由州政府或政府基金管理机构裁定[6]；印度则是伦理委员会和专家委员会提供参考意见，药监部门享有最终决定权。巴西、南非、美国的裁定权在法院。澳大利亚与新西兰其注册类临床试验裁定权由申办方行使。俄罗斯则由保险公司全权决定[2,13]。

1.6 保险赔偿金额标准

俄罗斯根据受试者损害严重程度(死亡、一级残疾、二级残疾、三级残疾、非致残的)划分赔偿金额等级。印度有专门的计算公式，包含受试者年龄、收入情况、所承担的死亡风险、永久致残的几率等影响因素；若某临床试验的预期死亡率在30天内≥90%，则应给予20万卢比的定额赔偿[2]。法国要求，必须提供100 万欧元/例，600 万欧元/项目的赔偿金。在西班牙，则至少25 万欧元/项目；如为终身性赔偿，则至少赔付25 万欧元/人/年[8]。在日本，总赔偿金额=医疗费+医疗补贴+补偿金。其中，医疗费为受试者扣除健康保险以外的自费部分；医疗补贴按门诊和/或住院情况支付34 400日元/月或36 400日元/月的定额补贴；补偿金上限为1 亿日元/例/事件，每起事件赔偿金和补偿金的总限额为3 亿日元[5,12]。另有国家制定了相应的赔偿金额确定原则：南非，与损害的严重程度和持续时间成比例，并应与法院所判的赔偿数额一致；英国的注册类临床试验需按照英国法院承认责任的类似损害赔偿；国家或政府公开资助的项目在特殊情况下，英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)机构会考虑提供5万英镑内的通融金；新西兰的注册类临床试验需遵循国家机构事故赔偿公司等价补偿原则；国家或政府公开资助的项目，需赔偿受试者损害期间收入金额的80%[2,6]。

1.7 保险索赔期

本研究暂收集到法国、芬兰、意大利、西班牙、日本5国保险索赔期信息，最长的是法国，为试验结束后10年；芬兰为5年；意大利延续到试验结束后的3 年，当所受损害潜伏期较长时可相应延长；未成年人，接受基因治疗、细胞治疗、放射治疗者，索赔期至少为10 年。索赔期最短的是西班牙及日本，为试验结束后1年[5,7]。反观我国，索赔期限更短，多为合同解除的6个月～1年内或延伸至试验结束后3个月内[14]，尚且达不到别国水平。

2 我国临床试验保险现状

我国临床试验保险现状研究主要围绕法律/法规现状、保险覆盖率、保险公司与险种、赔偿责任主体与被保险人、赔偿范围与保额、赔偿鉴定机构与相关细则6个方面内容展开。

2.1 法律/法规现状

目前，我国缺乏专门性的临床试验保险法律，对于临床试验受试者的保护与赔偿措施散见于各临床试验相关法律、法规中。

《药品临床试验质量管理规范》第四十三条与《医疗器械临床试验质量管理规范》第四十八条提出“申办方应对参加临床试验的受试者提供保险”，“申办方应对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿”，但排除“发生医疗事故”的情况。在2018年7月的《药品临床试验管理规范》(征求意见稿)第三十九条中首次提出“申办方应向研究者和临床试验机构提供保险或保证”的概念。在法规层面，在“发生与试验相关伤害”的前提下，明确了赔偿主体主要为申办方[15-17]，但均非法律强制执行。

2.2 保险覆盖情况

我国临床试验保险起步较晚，以2014年为分水岭。2014年以前，我国各大医院开展的临床试验项目保险覆盖率总体偏低，均低于40%[18-21]；2014年后有所提升，原济南军区总医院2014年保险覆盖率为45.45%[22]。新疆医科大学保险覆盖率由既往的30%提高至2018年的70%[16]。截至2018年7月2日，登记在国家药品监督管理局药品审评中心(center for drug evaluation，CDE)的5 793个临床试验项目，总保险覆盖率为38.17%，2018年当年超过50%[23]。

此外，目前在CDE登记的国外临床试验总数占比(8.19%)远低于国内试验(91.81%)[24]，但既往研究表明国外申办方投保率(85.6%)明显高于国内申办方(29.1%)[23]，国内外申办方投保现状形成鲜明对比，国外申办方有着更强的保险与风险控制意识。

2.3 保险险种与公司

2008年，民安保险公司推出我国首个“药物临床试验责任险”，这也是我国临床试验主要险种之一。中国平安财产保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、永诚财产保险股份有限公司、长安责任保险股份有限公司也有专门针对临床试验的险种。丘博保险(中国)为受试者提供：生命科学综合责任保险或商业一般责任险、伞覆式责任险和产品责任险；华泰财产保险股份有限公司为受试者提供：公众责任险、产品责任险临床试验扩展条款；中国人民财产保险股份有限公司为受试者提供：临床试验保险或产品责任保险及其无过失补偿保险；美信保险经纪(上海)有限公司、北京中卫保险经纪有限公司、上海浦东五新保险经纪有限公司等均有从事与临床试验中受试者权益保护的保险的相关工作[1,9,14,20,25]。

2.4 赔偿责任主体与被保险人

在我国，赔付责任主体一般为申办方[11,19]，与现行法规相符。此外，医疗机构及其医生、护士，伦理委员会，机构，合同研究组织(contract research organization，CRO)，保险公司也可为赔付责任主体[9,26-28]。被保险人多为申办方、CRO，少数为医疗机构、医生、护士、药物临床试验机构[22]。上述各方既可以是保险赔偿责任主体也可以是被保险人。值得注意的是，暂无受试者被列为被保险人[18]。

2.5 赔偿范围与保额

国内保险公司一般仅赔偿试验药物/医疗器械所致AE、SAE，将安慰剂、阳性对照药物/器械、合并用药或合并治疗、试验相关检查(尤其是损伤性检查，如肝穿刺等)、医疗事故所致损害排除在外。另外，预期副作用，疾病自然转归，精神疾病/损害，对胎儿造成的影响，涉及病毒性肝炎、淋巴腺病毒、T淋巴细胞白血病病毒及相关病变、艾滋病病毒及相关病变，试验药物未达到预期治疗效果、医疗事故均不在赔偿范围内[9,14]。

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》中只要求对发生与临床试验相关的损害承担治疗费及补偿/赔偿，但未提及补偿/赔偿范围、金额[29]。目前，各保险公司提供的保额、限额从10万美元到2 700万美元不等[1,14]，一般由申办方视试验预期风险、项目内容与保险协议而定[18-19]。政府、科研管理部门与本单位主要研究者发起的科研项目临床试验，仅有常见的随访产生的交通补助费，基本无受试者的专项赔偿[17]。

2.6 赔偿鉴定机构与相关细则

在我国的临床试验过程中，损害发生后其相关性和严重程度基本由申办方和主要研究者自行判定，无权威机构或第三方裁定机制，尚未形成规范化的保险赔付细则、标准。而且，在损害与研究药物相关性判断中，在出现与研究药物“可能相关”、“可能无关”的情况下难以明确保险责任主体的赔付职责，这都会导致受试者无法得到一个合理赔偿[11,17,22,28]。

3 讨论与建议

通过对比，可以发现我国临床试验保险制度尚不完善：(1)强制临床试验保险机制缺失；(2)保险覆盖率较低；(3)保险赔偿范围局限；(4)专业保险赔偿裁定机构欠缺；(5)保险索赔期与金额标准等细则不明。我国与欧美发达国家，甚至与印度仍有差距。而完善的临床试验保险制度能够为临床试验保险、赔偿实施提供方向指引，使临床试验更加符合伦理要求[6]。同时，能够有效避免纠纷，确保被保险人(包括受试者、研究者、研究机构等)快速、成功地索赔[3]，从而提高各方参加临床试验的积极性，促进临床试验的正常开展[8]。另外，申办方通过购买保险实现部分或全部风险转嫁以减轻企业生产负担，保证和加速新药的研发[9]，以此形成推进临床试验事业发展的良性循环。因此，针对我国临床试验保险的不足提出以下建议。

3.1 逐步设立临床试验保险相关法律条例

呼吁在风险较大的Ⅰ期临床试验、免疫治疗领域以立法形式建立强制保险制度，随后加大力度逐渐覆盖至Ⅱ期～Ⅳ期临床试验[14,25]；或先行对有弱势群体参加的临床试验提供强制保险[30]。2020年1月，中国临床研究能力提升与受试者保护高峰论坛和中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会两大协会率先联合发布“临床试验相关问题共识之合同主体、保险与受试者的伤害补偿”共识[31]，就“合同主体”，“保险与申办者的赔偿责任”，“关于受试者补偿/赔偿责任范围的讨论”，“受试者在临床试验过程中发生严重不良事件的处理及补偿/赔偿流程”，“保证金与受试者严重不良事件紧急处理”进行细化与限定，被视为我国完善临床试验保险相关法律法规、指导原则的引玉之砖。

3.2 持续提升机构与伦理委员会的审查能力

首先，对保险文件的审查，包括保险险种、被保险人、保额、保险索赔期、赔付流程、责任范围、免责条款(是否包括预期不良反应)、保险说明书/文件(中英文版本)等[16]。其次，对知情同意书进行审查，着重关注是否明确表述予以补偿/赔偿，受试者个人支付费用的界定，给受试者的补助费需分次支付等内容。最后，还应注重协议条款的审查，需明确医疗机构与申办方双方的权利和义务，邀请医院法务协助审核协议中涉及保护受试者权益的条款。

3.3 构建第三方损害评定机制

AE、SAE与试验相关性评定是一项专业性强且繁杂的工作。从申办方角度看，单一临床试验结果不足以证明其与损害的直接因果关系；从受试者角度看，因个体差异性，临床试验对于人体产生的作用机理难以有效辨别；从研究者角度看，多为研究者的主观经验判断，尤其是在出现“可能相关”、“可能无关”时或研究者与申办方意见无法统一时的保险赔付细则亟待商定。除经本中心伦理委员会审查外，应建立第三方损害评定机制，由有资质的、权威的第三方对损害的严重程度及赔付标准进行裁定，保证客观、独立、公平、公正，并将评定报告提交机构、伦理委员会备案[32]。

3.4 不断强化各方的自我保护意识、维权意识与法律意识

医疗机构、药物临床试验机构、研究者、受试者作为临床试验的实施者与参与者，直面临床试验过程中的各种风险。针对鲜有将上述各方作为被保险人的现状，应加强对医疗机构、药物临床试验机构工作人员的风险防范意识培训，对研究者、受试者进行反复宣教及引导，提高对临床试验的认知程度，使其知晓自身权利[33]。基于我国赔偿责任主体为申办方的前提下，在申办方有规避风险倾向时能够提出合理、合法诉求进行自我保护。

4 结语

《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》等一系列政策文件积极鼓励并大力推动我国临床研究发展。在CDE登记的已获得登记号的临床试验项目数，由2015年的887项激增至2018年的2 570项[24]。成倍增长的项目数表明我国临床研究领域正处于高速发展阶段，同时也为保障受试者权益带来了挑战。

持续完善我国临床试验保险制度的目的，从微观角度来看，是为了实现对临床试验各参与方的自我保护、风险最小化，更重要的是使受试者的权益与赔偿得到有力保障；从宏观角度来看，不外乎为提高各方参加临床试验的积极性，为我国临床试验发展提速。希望能通过借鉴国外临床试验保险的经验，坚持以受试者权益保护为核心，根据国情不断完善我国临床试验保险制度，共促临床研究发展。