医学人文应用能力的培养和评价——基于医师资格考试医学人文模块考试结果的反馈

冯 攀 杨芳丽 李 樯

医学人文是应用人文社会科学的知识与方法对医学的本质与价值、卫生保健的目的与意义、医疗保障的公平与公正等问题进行探究的活动。医学人文能激发医务人员对人性、苦难、生命的敏感性和洞悉力，能确立医学研究、临床治疗、预防保健以及卫生政策制定过程中自主、尊重、宽容、公正的价值观。提倡医学的人文关怀是21世纪医学发展的主旋律，它不仅是对医生的要求，也是“健康中国2030”的期望。因此，医学人文素养是临床医生岗位胜任力的重要内容[1]，学习和掌握医学人文知识是医师的行为规范[2]。

随着医学模式的转变，医学人文社会科学的教育已成为医学教育的重要内容。医学院校与医院开展医学人文教育，提高医学生和医务人员的人文素质，以更好地承担救治患者、关爱患者的责任。教育部高等学校教学指导委员会制订的《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》将医学心理学、医学伦理学和卫生法规列为本科临床医学专业教育的核心课程[3]。

遵守法律法规、树立敬业精神、遵守职业道德是医师在执业活动中必须履行的义务。医学心理学、医学伦理学和卫生法规三个学科是医师资格考试中医学综合笔试医学人文模块的考试内容[4]，这体现了国家在顺应医学模式转变、培养新一代医务人员方面的共识与努力。

医学综合笔试医学人文模块的考试内容以医师岗位胜任力为导向，以医师准入标准为基本要求，重点考察考生在记忆基础上对医学人文核心知识的理解和应用能力；考试形式为五选一的单项选择题，在实施过程中逐渐增大案例分析型试题的权重，探索开发医学人文学科间融合的案例型试题，努力全面客观地测量考生对知识的掌握和综合应用能力；考试促使医学院校进一步强化医学人文的教育培养，引导了医学生和医师队伍医学人文素养的提升[5]。

自2019年起，医学综合笔试医学人文模块启用新版考试大纲[6]。回顾和分析2013年版考试大纲实施期间(2013年度～2018年度)医师资格考试医学综合笔试临床类别执业医师医学人文模块的掌握率情况，有助于进一步把控考试质量、把握考试规律，针对性促进临床医学专业医学人文课程教学和评价，进而规范和提升临床执业医师人文素养的养成。

1 对象与方法

以2013年度～2018年度医师资格考试医学综合笔试临床类别考生总体在医学人文模块各学科试题的作答情况为分析对象，采用SPSS 19.0软件描述性统计各学科的掌握率情况，采用单样本t检验方法分析实际掌握率与合格标准的差异，采用单因素方差分析方法比较不同年度和不同学科平均掌握率的差异，采用独立样本T检验方法分析案例型试题和非案例型试题平均掌握率的差异，并结合考试和医学教育工作实际提出分析、讨论和后续工作建议。

按照题干内容的设置，医师资格考试医学综合考试试题可分为非案例型试题(A1型试题)和案例型试题(A2型试题和A3型试题)。前者题干为短句，重点考核对知识点的记忆；后者题干为简要病例，以此为背景进行提问，重点考核对临床知识的理解和应用。掌握率为正确选择试题的考生所占的百分比。按照医师资格考试固定合格分数的要求，平均掌握率的合格标准为60.0%。本研究以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 模块的设计与实施

按照医学综合笔试设计方案，临床类别执业医师医学人文模块约占全卷总题量7%。该模块中以学科划分，医学心理学占33%，医学伦理学占30%，卫生法规占37%，历年实施过程中学科比例基本稳定。以试题类型划分，案例型试题从2013年度的40.0%逐渐提升至2018年度的47.5%，非案例型试题从2013年度的60.0%逐渐下降至2018年的52.5%。案例型试题的比例稳步提升，体现了医师资格考试以岗位胜任力为导向的改革方向，即更加重视结合临床医师岗位任务考察考生应用医学人文知识解决实际临床问题的能力。

2.2 模块掌握率的比较与分析

经分析，2013年度～2018年度临床类别总体考生医学人文模块平均掌握率为63.3%(SD=25.2%)；各学科平均掌握率中医学伦理学最高(70.8%，SD=27.1%)，医学心理学最低(59.1%，SD=24.5%)；各年度平均掌握率中，2014年度最高(66.2%，SD=23.5%)，2013年度最低(59.8%，SD=24.8%)，见表1。

表1 2013年度～2018年度总体考生各学科掌握率分析(%)

年度总体考生掌握率(标准差)医学心理学医学伦理学卫生法规年度平均201364.6(23.1)61.1(29.0)54.6(23.1)59.8(24.8)201463.5(24.5)61.5(26.7)72.2(20.0)66.2(23.5)201556.3(30.7)68.8(25.5)62.2(20.1)62.3(25.3)201657.9(24.1)83.4(20.8)59.0(24.9)65.5(25.6)201764.1(21.4)70.8(31.3)55.3(23.6)62.8(25.7)201848.2(22.4)80.2(25.1)63.4(23.1)63.5(27.0)学科平均59.1(24.5)70.8(27.1)61.1(23.1)63.3(25.2)

与合格标准相比，单样本t检验显示平均掌握率差异具有统计学意义的是医学人文模块平均掌握率(D=3.3%，P=0.04)和医学伦理学平均掌握率(D=10.8%，P=0.01)。各年度和其余学科平均掌握率与合格标准的差异无统计学意义。临床类别执业医师总体考生对医学人文模块整体的平均掌握率均高于合格标准，差异具有统计学意义，显示该类别考生对医学人文模块的掌握程度整体较好。在我国社会经济快速发展和卫生事业改革的新形势下，对医务人员的人文素质要求进一步提高。构建以人为本的和谐社会，尊重人、尊重生命，成为有爱心和高尚职业道德的人类健康的守护者是医务人员的神圣职责。随着医学模式的转变，临床医疗执业活动对医生人文素养的要求不断提高，医学人文知识随即成为医学教育培训和医师资格考试的重要组成部分，要求考生在学习和备考环节对医学人文知识的重视程度比较高、投入精力比较大，这是医学人文模块整体掌握程度较好的大背景。

单因素方差分析显示各年度平均掌握率差异无统计学意义(F=0.33，P=0.89)，各学科间平均掌握率差异具有统计学意义(F=4.72，P=0.01)。多重比较显示医学伦理学平均掌握率与医学心理学(D=11.7%，P=0.04)、卫生法规(D=9.7%，P=0.01)的差异具有统计学意义，医学心理学和卫生法规平均掌握率差异无统计学意义(D=-2.0%，P=0.60)。三个学科平均掌握率的差异具有统计学意义，且医学伦理学掌握率显著高于医学心理学和卫生法规的原因可能是医学心理学和卫生法规学科专业性强、知识抽象，掌握的难度比较大；与之对应，医学伦理学与日常场景结合的更紧密，考试题目要求与社会普遍价值观的契合度较高，掌握的难度相对较小。

2.3 各题型平均掌握率的比较与分析

经统计，2013年度～2018年度各学科案例型与非案例型试题的比例合计分别为44.8%和55.2%，考生总体掌握率分别为66.4%和60.8%，见表2。

表2案例型试题与非案例型试题平均掌握率的比较(%)

学科案例型试题占比平均掌握率非案例型试题占比平均掌握率掌握率差值独立样本T检验P值医学心理学44.959.755.158.61.00.85医学伦理学42.383.357.761.721.60.00卫生法规46.760.053.362.1-2.10.68模块合计44.866.455.260.85.60.09

分析可见，医学伦理学案例型试题平均掌握率好于非案例型试题，差值具有统计学意义；医学心理学、卫生法规以及医学人文模块整体中案例型试题与非案例型试题平均掌握率差值无统计学意义。案例型试题的作答更加强调考生对专业概念的牢固记忆和深入理解，医师资格考试中不断增加案例型试题和融合型试题的比例，对利用抽象概念解决实际问题的能力要求不断提升，客观上增加了医学心理学、卫生法规2个学科考试试题的难度。

2.4 医学人文模块考试结果的效度论证

医师资格考试成绩决定了考生能否获得执业医师资格，是高利害的资格准入考试，考试分数解释的合理性和考试结果使用的科学性需要充足的效度证据来证明。研究显示，基于2013年版考试大纲的临床类别医学人文模块考试，考试内容聚焦医学院校教育的核心课程和医师执业所必需的专业知识，是连接医学人文观念与实践的桥梁，契合了医师资格考试的构念；考生医学人文模块平均掌握率基本分布在60%～70%，显示模块整体平均难度适当，符合资格准入考试的要求；历年考试平均掌握率与合格标准之间的差异均无统计学意义，历年考试平均掌握率之间的差异无统计学意义，显示了各年度平均掌握率的稳定性和一致性。这些结果为临床类别考试的评价提供了充足的效度证据。

3 讨论与反思

3.1 应不断完善医师资格考试医学人文模块的设计与评价

医学人文既是学科群，也是社会实践活动，还是一种理想与信念，是医学和卫生保健事业的一个重要领域。随着人类社会的发展和对健康需求的提升，医学人文的价值和作用必将日益彰显，其观念也将融入医学的各领域。医学人文的教育与培训也将作为医务人员综合素质培养和评价的重要内容，同时也是医师资格考试的关键组成部分。2019年版医师资格考试大纲实施以后，医学人文模块在临床类别医学综合考试试卷中所占的比例将有所提升，提升幅度达20%。随着医师资格考试工作改革的不断深入，医学人文模块的设计和评价也必须加以不断完善。

在考试设计方面，建议一是持续地、显著性地提升案例型试题在模块中的占比，更加强调考察考生理解和应用知识的能力；二是在前期探索的基础上不断完善医学人文学科间和学科内不同知识点的融合型试题的开发工作，紧密结合实际情景考察考生综合应用能力；三是探索开展医学人文与临床医学相融合的试题开发工作，考察考生利用医学人文思维解决临床医学问题的能力。此外，还可以在医师资格考试分阶段考试实证研究中探索完善医学人文模块的考核，第一阶段(院校教育期间)强调对医学人文知识理解和掌握的考核，第二阶段(毕业后培养期间)强调医学人文思维和应用能力的考核，提升医学人文考核的针对性和时效性。

在考试结果评价方面，影响资格准入考试效度水平最关键的因素来自实证研究。对于医学人文模块来说，实证研究应关注医学人文知识的掌握是否能影响人文关怀的实施和人文精神的养成。本研究搜集的效度证据主要集中于考试内容和反应模式；搜集更多的基于实证研究的证据，从而构建医学人文从知识到行动再到精神的桥梁，应该成为后续效度验证工作的重点。

3.2 医学人文教育需更重视应用能力的培养

2017年，国务院发布的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中要求“把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，引导医学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职业责任”[7]。学以致用是医学人文素养培养的最终目标。结合医师资格考试结果的分析，建议医学院校在医学心理学和卫生法规教学中除加强基础知识的传授外，要更加重视与临床场景和常见案例的结合，进一步提升考生对知识的理解和实际应用能力。

现代医学技术发展和卫生保健服务中涌现出诸多伦理、社会和法律问题，实际上都很难从单一的学科研究中找到答案，其讨论范围也往往超出了任何单一的学科，因此这些问题是真实的跨学科问题。建议医学院校研究医学人文不同学科的关联，在各学科分门别类教学的基础上，高度重视跨学科的整合，以临床中常见的实际问题、热点问题为导向，提升教学的实证效度。

3.3 要以岗位胜任力为导向完善医学人文能力的评价

“医学人文素质”是一种综合素质，即医务人员通过医学人文学科的学习，理解医学人文精神的内涵，具备医学人文关怀的能力，并在医疗卫生工作中得以体现。作为从业资格准入考试，医师资格考试更倾向于评价医学人文知识的掌握和标准化情境中人文关怀的展示，这反映了对医师执业最低标准的坚守。但是，医学人文的学科特色决定了医师知和行不一定一致，客观化考试(有第三者在场)的表现和临床执业实际(无直接监管)的操作有可能出现偏差。因此，要从大健康人文的视角[8]，以临床岗位对医师医学人文能力的实际需求为导向，探索在临床工作过程中或在高度模拟临床工作的情境中评价医师落实医学人文精神的情况，综合运用选择题考试、标准化病人考试、主观题测试、360度多源评价、学习档案袋等多种考试方法考核考生的医学人文素养。

总之，研究发现临床类别考生医学人文模块的掌握程度整体较好，为考试分数的解释和应用提供了效度证据。建议紧密结合临床工作实际完善试题开发工作，进一步加强医学人文应用能力的培养和评价。