动态摄影排粪造影诊断出口梗阻型便秘的临床价值分析

朱兰增

河南省浚县人民医院放射科 456250

出口梗阻性便秘是指直肠内容物因盆底功能障碍无法有效排出而出现肛门下坠、大便不尽、排便困难等症状的一组临床综合征[1-2]。出口梗阻性便秘是慢性功能性便秘的主要类型，严重时会影响患者的正常工作与生活，甚至诱发器质性、心理性疾病。盆底结构相对复杂，各部分之间相互连续，部分盆底疾病缺乏特异性，增加临床诊断难度。X线排粪造影是临床诊断出口梗阻性便秘重要手段，对肛管直肠做静态、动态结合检查，可明确诊断直肠肛门部的器质性与功能性病变[3]。本文选择选择2016年1月—2019年2月就诊于我院的360例疑似出口梗阻型便秘患者，旨在分析X线排粪造影诊断出口梗阻型便秘的临床价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2019年2月就诊于我院的360例疑似出口梗阻型便秘患者，男132例，女228例；年龄20～75岁，平均年龄(48.32±2.43)岁；病程2～20年，平均病程(10.24±2.27)年。纳入标准：主诉排便困难、长期便秘、肛门阻塞、临厕时间长耐受影像学检查者；自愿加入本次研究，并签署知情同意书者；认知功能正常。排除标准：既往直肠、盆底、肛管手术史者；慢传输型便秘；直肠肛门抑制反射消失；肠易激综合征；直肠器质性病变。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 入组者均行X线排粪造影检查：检查前嘱患者练习仰卧位的力排、提肛动作，检查前2h口服150ml稀硫酸钡，观察患者是否合并小肠疝。取左侧坐位，对比剂：约400ml的100%(W/V)硫酸钡，经肛管在透视下灌入至结肠睥曲。使用德国西门子R200数字胃肠机与DS-Ⅲ型排粪造影装置进行观察。嘱患者坐在排粪造影装置上，适当调整高度，摄取患者左右股骨重合并显示耻骨联合，前后位相后左转90°，分别摄取提肛、静坐、力排、初排、排空后直肠侧位片及正位片，录制整个过程。由两名经验丰富的高年资医生评价测量耻尾线、肛直角、乙耻距、肛上距、骶直间距、肛管长度等相关数据。若诊断结果存在差异，则邀请更高级别医生进行探讨，直至意见相同。诊断内容：可能存在的直肠黏膜脱垂、直肠内套叠、直肠前突、会阴下降、乙状结肠疝、小肠疝等。

2 结果

360例疑似出口梗阻型便秘经X线排粪造影检查确诊出口梗阻型便秘324例(90.00%)。

132例疑似男性出口梗阻型便秘中确诊104例(78.79%)，检出盆底痉挛综合征39例(37.50%)，其中合并乙状结肠疝、直肠黏膜脱垂9例(23.08%)；盆底失弛缓症13例(12.50%)；直肠前突13例(12.50%)；耻骨直肠肌肥厚12例(11.54%)；骶直分离11例(10.58%)；乙状结肠疝7例(6.73%)；肛瘘形成2例(1.92%)；直肠黏膜内套叠5例(4.81%)；直肠脱垂2例(1.92%)。经病因分析盆底痉挛综合征是男性出口梗阻型便秘发生的主要病因。

228例疑似女性出口梗阻型便秘中确诊220例(96.49%)，检出直肠前突197例(89.55%)，其中合并直肠黏膜脱垂其他异常占132例(67.01%)；直肠黏膜脱垂4例(1.82%)；盆底痉挛综合征4例(1.82%)；盆底失弛缓症3例(1.36%)；乙状结肠疝4例(1.82%)；骨直肠肌肥厚2例(0.91%)；内脏下垂2例(0.91%)；结肠冗长1例(0.45%)；骶直分离1例(0.45%)；直肠黏膜内套叠1例(0.45%)；肛瘘或直肠阴道瘘1例(0.45%)。经病因分析女性患者出口梗阻型便秘主要由直肠前突所致。

3 讨论

排便属于生理性反射，先由外周神经兴奋，传输排便冲动至大脑皮层、初级排便中枢，使肛管、结肠、盆底肌群的协调运动完成排便，在此过程中肌肉、器官、神经等任何一个环节出现障碍均可引起便秘[4-5]。出口梗阻型便秘属于临床常见的盆底功能障碍性疾病，主要表现为便后不尽感、大便干结、排便困难等，部分患者会因排便困难或感觉排便不净，用力排便，会加重排便不尽感，而形成恶性循环[6-7]。因盆底结构位置较深且相对复杂，临床常规检查难以准确评估盆底情况。

动态磁共振成像(MRI)排粪造影具有可动态观察、软组织分辨率高、多方位成像、无电离辐射等特点，是临床鉴别诊断出口梗阻型便秘的常用手段，可在短时间内采集到高清的肛、直肠及其邻近软组织、器官的动态影像，能为临床提供充分的盆底结构与功能信息[8]。动态MRI排粪造影分为静态盆腔扫描与动态成像，可直接观察盆底软组织情况，正确评价盆腔器官、直肠、肛门、盆底肌群功能与形态，全面评估盆底情况。但动态MRI排粪造影检测费用较高，难以在基层医院推广，且检查时患者取仰卧位，并非是正常排便体位，缺乏重力作用，诊断结果存在一定的误差。本文中，360例疑似出口梗阻型便秘经X线排粪造影检查确诊出口梗阻型便秘324例(90.00%)，提示X线排粪造影对出口梗阻型便秘的检出率较高。X线排粪造影可直接了解直肠形态变化与解剖结构异常、肛门部位、直肠前突的器质性功能与病变变化，经计算肛管长度、肛管角、骶直间距等，判断是否存在“搁架征”“鹅头征”等特异性影像学变化，准确诊断疾病[9]。X线排粪造影检查时患者取坐姿，处于排便生理体位且受重力作用，盆底处于最大限度松弛与受压状态，便于发现会阴下降和直肠前突等病变，提高诊断准确率。因男性、女性盆底直肠解剖结构不同，导致两者出口梗阻型便秘的主要病因存在一定差异[10]。本文中，经病因分析盆底痉挛综合征是男性出口梗阻型便秘发生的主要病因，其主要表现为造影过程中位于肛直角后缘的耻骨直肠肌痉挛压迹逐渐加深或持续存在，且压迹呈半弧形。直肠前突是女性患者出口梗阻型便秘主要病因，表现为直肠壶腹部远端前壁向前突出呈囊袋状，患者用力排便，易引起盆底肌群松弛、薄弱和张力下降，而继发会阴下降等一系列病症，加重患者梗阻状况，使直肠前突更明显，粪便容易在前突的囊内积聚，加重便秘症状，而形成恶性循环。由此可见，X线排粪造影可直接显示男、女出口梗阻型便秘的病因，为临床治疗方案的制定提供参考依据。但X线片排粪造影检查也存在一定的不足之处，如主要侧重检查肛直肠、盆底结构、肛直肠功能，依靠部分间接征象推断肛直肠、盆底结构的病变情况，难以显示盆腔腹膜、子宫、膀胱、阴道等情况，难以诊断子宫脱垂、膀胱脱垂等所引起的便秘。

综上所述，动态摄影排粪造影可动态观察盆底肌群与盆底器官形态学，为出口梗阻型便秘病因的诊断提供可靠依据，诊断准确率较高。