颞叶癫痫术后抗癫痫药物减量指征分析

王国福 钟旭光 林耀新 罗津奇

广东省佛山市第一人民医院功能神经外科 528000

颞叶癫痫是外科手术干预效果较好的癫痫类型，手术治疗的癫痫控制率高达70%～90%，然而，仍有20%～30%的患者在术后出现癫痫复发。颞叶癫痫术后复发的手术相关因素已有很多文献报道，但对术后抗癫痫药物减停的指征研究较少且存在很多争议，没有统一的术后减停药共识。本文对2013年1月—2018年6月期间38例颞叶癫痫手术患者术后减停药标准选择为随访无癫痫发作(主观指标)且药物治疗直至视频脑电图癫痫样放电消失(客观标准)，现将按照这种治疗方式的患者随访情况进行报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2018年6月在我院确诊为药物难治性颞叶癫痫并行手术治疗且手术后能够按时复查，并能够收集到完整的术前及术后资料的患者38例。其中男24例，女14例；起病年龄1～48岁，平均起病年龄23.8岁；左侧17例，右侧21例；病程3个月～26年，平均病程7.29年，术前1年内癫痫发作频率为数次/每月～10 余次/每天不等；癫痫发作类型依照国际抗癫痫联盟的分类指南，其中单纯部分性发作5例，复杂部分性发作26例，部分继发全面发作13例；术后病理报告提示海马硬化21例，颞前叶肿瘤2例，海绵状血管瘤4例，皮质发育不良26例，其中FCDⅡa 14例，FCDⅠb 2例，FCDⅠc 5例，可疑FCD 5例。

1.2 影像检查 术前所有患者均常规进行GE MRI 3.0T扫描，扫描序列未T1，T2及T2Flair，全部患者进行PET-CT检查。

1.3 脑电图检查 术前所有患者都进行：(1)长程视频脑电图24～96h，捕捉到患者的惯常发作；(2)立体定位脑电图(SEEG)检查：电极置入后捕捉到患者2～3次惯常发作；(3)能明确发作起始于一侧颞前叶或内侧结构；(4)术后3个月复查脑电图和核磁共振，此后半年复查1次脑电图；阳性：癫痫样放电(存在棘波或棘慢波)；阴性：无癫痫样放电。

1.4 手术指征和方法 经多学科术前评估，包括发作期症状定位、神经影像检查(MRI及PET/CT)和发作期视频脑电图(头皮脑电图及SEEG)检查，三方面一致符合同一侧颞叶则确定手术。手术方式：术中皮层电极监测，行单侧标准前颞叶及颞叶内侧结构切除。

1.5 术后药物治疗 手术3个月以后进行首次脑电图复查，之后每半年复查1次，根据脑电图检查结果作为药物调整依据，若脑电图阳性则将常规抗癫痫药按照说明书加到最大剂量，复查脑电图如果不能控制发作，则增加一种抗癫痫药物，直至无临床发作且脑电图癫痫样放电消失，再逐渐减量抗癫痫药物，并继续随访。

1.6 随访与预后评估 患者均行门诊随访，术后均按计划规律随访。按Engel分级评价预后：Ⅰ级：发作完全消失或仅有先兆；Ⅱ级:极少发作，发作频率≤3次/年；Ⅲ级：发作明显改善，减少率≥75%；Ⅳ级：发作无明显改善，减少率<75%。

2 结果

随访最短1年，最长5年，平均3年，末次随访癫痫控制情况到达EngelⅠ级36例，占94.7%；Ⅱ级1例，占2.63%；Ⅲ级0例；Ⅳ级1例，占2.63%；末次随访视频脑电图正常34例，占89.47%。

3 讨论

颞叶药物难治性癫痫患者进行外科手术治疗是有效的治疗办法。José F等学者的一项多中心长期回顾性研究中，3 895例颞叶癫痫患者通过颞叶切除，66%的患者达到长期无癫痫发作，其余患者的62.7%的发作减少95%[1]；Wiebe等报道，前颞叶切除术后1年，仅有58%的患者无复发，有很多因素影响颞叶癫痫手术疗效，如病程过长、远隔致痫灶的形成等。某学者进行了一项包含180例癫痫术后患者长期随访的研究发现，术后继续常规服药组、减药组与术后停药组三组之间在术后4年后癫痫无发作率方面不存在差异，且减药组与常规服药组癫痫无发作率无明显差异，癫痫减药组2年内随访可见3%～4%的复发率，与常规服药组无明显差异，停药组则仅14%～36%患者术后无发作，停药2年内复发[2]；这项研究推荐患者适合于术后规范减药，并于术后4～5年期间复查脑电图后停药。对于癫痫术后停药的最佳时机尚未有明确结论。然而，由于是否存在癫痫发作的判断是建立在患者及其家属的主观判断基础上，考虑到颞叶癫痫患者记忆障碍较多，且很多发作为非惊厥样表现、情感或体验性症状，容易漏报发作，使一部分发作仍未控制的患者及其家属因为没有意识到发作而提供错误信息，进行了错误性提前停药，出现术后复发率高而降低手术疗效，因而不同中心之间报道预后差异很大[3]。

除了主观指标的上述不确定性之外，作为客观标准的脑电图检查对于停药的预测意义也没有统一结论[4]。在Tang的一项多中心回顾性meta分析中发现脑电图对于预测癫痫术后癫痫复发具有重要意义，脑电图表现为阵发性、慢化、尖峰和波形活动，与复发风险明显呈正相关；对于复查脑电图异常尤其是阵发性异常和慢速及峰波活动，AEDs仍需继续服用，并根据病情进行调整[5]。Rathore等一项研究发现癫痫术后3个月及1年的脑电图即可预测癫痫术后长期预后，早期的复查脑电图对于停药没有很大的指导意义，早期脑电显示出的间期癫痫样放电很可能与AEDs戒断反应有关，不能作为指导癫痫药物治疗的准确信息[6]。因此，术后脑电图的长期随访，对于术后停药时机选择就更具有重大的意义。

综上所述，得出如下结论，颞叶癫痫手术的有效性是值得肯定的，颞叶癫痫术后药物治疗在准确评估患者病情为前提的同时，需要以脑电图结果为指导，在患者术后常规复查无癫痫发作同时脑电图无间期癫痫样放电的情况下进行减停药物，可以显著减少停药后癫痫复发比例。