医学训练疗法在康复医学中的应用进展

封玉霞 庞 伟, 2 李 鑫, 2 杨顺波 刘师宇 卢淑卿

1 佳木斯大学康复医学院 佳木斯大学儿童康复神经实验室，黑龙江省佳木斯市 154003； 2 佳木斯大学附属第三医院

医学训练疗法(Medical training therapy,MTT)是一套标准化的、系统的、完善复杂的康复体系，以当今较为先进的运动科学和医学为理论基础,通过运动康复师，运用各种运动康复方法(需要器械的或者不需要器械的)对患者进行系统的、有计划性的主动练习和训练，以达到激活病人机体功能和形态的适应进程，从而加快机体功能的康复[1]。现代MTT理念起源于“Exercise is the best medicine”的思想，20世纪80年代开始在欧洲被推广，在美国也被称为“练习治疗”(Exercise therapy)[2]。在应用MTT训练之前首先采用医学诊断、治疗师功能检查以及MTT技术和设备对患者的肌肉力量、耐力和协调性等方面进行全面的评估。其训练过程分为三个阶段：训练前热身、专项训练及训练后放松。训练参数(阻力、运动方式和顺序、训练组数、节奏和重复次数、频率和间歇时长)由治疗师根据患者个体情况严格设定，从而维持、改善和重建受损人体的功能和结构，也使患者在ICF所关注的日常活动能力和社会参与能力方面得到积极的康复效果[3]。本文结合MTT在临床康复中的应用，分析MTT的治疗理念及技术要点、适应证和禁忌证，并与传统康复相比较，体现MTT的优势与局限性，期望促进MTT技术在我国临床康复的应用发展，加快患者的康复进程。

1 MTT在骨科康复中的应用

MTT疗法在整个生命过程中对机体肌肉骨骼健康的维持与发展具有重要作用。对于儿童和青少年时期的人们，通过MTT训练可以产生最高峰值骨量，预防或延迟骨质疏松症的发生，提高年轻人的身体机能，保持最大的骨量；对于即将绝经和绝经后的女性，MTT可以补偿由于激素缺乏而导致的骨量流失；对于面临永久性依赖外部帮助的危险中的老人(即使是高龄老人)，通过常规的MTT训练仍能提高肌肉力量和骨量[4]。吉佳佳[5]回顾性分析60例膝关节损伤患者康复治疗的临床资料，对照组患者进行系统综合康复治疗，研究组患者在进行系统综合康复治疗的基础上增加MTT主动医疗康复，治疗后研究组患者的AROM评分、TP评分、VAS评分及6min步行测试时间与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，此研究可以说明MTT主动医疗康复能有效促进患者运动功能的恢复。MTT骨科康复训练的方案应依据骨骼病理愈合周期与个人因素相结合、遵循无痛的主动训练和不影响下一次的训练原则制定。Skou等[6]研究表明，MTT训练方案中的神经肌肉训练和力量训练对半月板撕裂的年轻人显著有效，是一个可行的训练方案，在持续训练4～10周后就有明显的临床效果，12周后疼痛和功能显著改善。Scharrer等[7]对MTT治疗亚急性和慢性腰痛的康复效果作出系统评价，总结为MTT比不确定疗效的治疗方式更好地减轻疼痛和提升功能，有中等证据支持MTT在治疗慢性腰痛中的效果。因MTT强调骨科康复的目标是恢复局部与整体本体感觉、关节稳定性、运动控制等，而不是像传统康复治疗方法一样单纯的恢复关节活动度和肌力，故在骨科康复中应用较多、疗效显著，但未来仍需更多高质量的随机对照研究以作循证依据。

2 MTT在神经科康复中的应用

MTT通过训练诱导肌肉内以及肌肉外的适应来改善疼痛和功能。训练相关肌肉内的适应是肌纤维肥大、肌纤维表型适应，以及可能参与神经内分泌系统和免疫系统之间通信的免疫调节介质(肌动素)的表达适应；训练诱发肌肉外的适应包括促进感觉运动系统内的神经通路[7]。Lam等[8]研究发现，运动前额叶连接可能是卒中后运动恢复的潜在生物标志物，此研究有效佐证了强调患者主动运动的MTT可以诱导神经肌肉适应性改变。故从作用机制上分析，MTT可以有效地改善由神经系统病变产生的疼痛、功能障碍、心理问题等。王旭豪等[9]将MTT应用于恢复期脑卒中患者，结果显示，8周的常规综合康复治疗配合MTT力量训练在改善恢复期脑卒中患者步行能力方面，显著优于单纯综合康复治疗，收到较好的临床效果。但对于肢体运动功能 Brunnstrom分期低于四期的患者并不适用，可能是由于其肢体控制能力差等原因。当患者传统的康复训练到达平台期时，适时操纵MTT训练方案的变量可以打破平台期，帮助机体重新激活神经肌肉，加快患者的功能恢复[10]。对神经系统损伤等引起的肌力不足问题，MTT依据患者的肌肉收缩能力量化训练负荷，采用逐级进阶训练模式，将肌力训练分为五个阶段。包括A阶段(肌耐力训练)、B阶段(肌肥大训练)、C阶段(最大力量训练)、有些康复目标高患者或运动员可进阶至D阶段(快速力量训练)和E阶段(反应力量训练)。最新的关于脊髓损伤的运动指南强烈建议，起主要作用的肌肉群应进行3组中等至剧烈强度的力量训练，每周至少2次[11]，此建议与MTT的训练计划相符，有利于MTT在临床应用中的推广。另外，时琳等[12]探究PBF生物电反馈结合医学训练疗法(MTT疗法)治疗腓总神经损伤的效果，实验组和对照组各21例腓总神经损伤患者，对照组进行常规康复治疗，实验组在常规康复治疗的基础上加用PBF生物电反馈及MTT疗法，治疗前后均采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)评分，治疗后实验组FMA评分为(74.3±17.6)分，高于对照组的(54.2±16.4)分，且差异具有统计学意义(P<0.05)，该研究结果表明，PBF生物电反馈结合MTT疗法治疗腓总神经损伤的临床效果良好，值得在临床康复治疗中推广应用。传统康复治疗在中枢神经系统疾病康复中的应用较多，对于周围神经损伤疾病康复的应用相对较少，此研究有效证明了MTT技术对周围神经损伤引起的运动功能障碍有显著疗效，促进了MTT在神经科康复中的应用。

3 MTT在运动医学康复中的应用

MTT是近年内兴起的以医学—康复—体育三者结合的新型疗法，增加了体育运动中康复医学领域的专业知识。运动员主动参与康复的积极性高且比一般人具有更好的训练习惯和训练知识，且从事MTT的专业人员既熟悉医学又了解运动科学，充分利用MTT训练的系统性、计划性和主动性，为运动员制定精准的训练计划，加快运动损伤康复进程。MTT的三阶段协调训练对运动员极其重要，强调本体感觉训练、反馈与前馈训练，可预防运动损伤、提升训练成效。MTT技术中肌力训练的D阶段和E阶段也适用于运动员的肌力恢复，可最大限度动员肌肉力量和提高反应速度，是让运动员回到赛场的最快方法。付德利等[13]以山东省柔道队为样本持续跟踪观察两年，详细记录MTT在柔道项目踝关节外侧韧带损伤治疗中的应用情况，通过运动能力恢复情况、再次损伤率、视觉模拟评分法(VAS)疼痛改善情况及临床疗效等评定方法评估受试者的康复效果，研究证实，MTT疗法可以缩短柔道项目踝关节外侧韧带损伤的恢复时间，降低踝关节再次损伤发生率，临床效果良好，值得在运动损伤的临床工作中推广使用。ACSM指南指出，经MTT系统训练后，可有效提高运动员的击球、高尔夫球、长跑、游泳和网球发球速度等表现能力[10]。

4 MTT在内科康复中的应用

目前，由于人们生活方式和生存环境随着经济的发展发生了很大的改变，导致呼吸、循环、代谢等内科疾病的发病率不断升高，影响人们的生活质量。MTT是指一种特殊形式的治疗性锻炼，其重点是最有效地提高肌肉力量和耐力及心肺能力，经过系统的MTT训练不仅能减缓内科疾病的进展，减少并发症，而且具有一级预防作用，促进人们的健康生活。

4.1 肺部疾病 在患有慢性肺病的患者中，肺损伤通常伴随着常规表现能力、循环效率和代谢能力下降，而MTT疗法的重要目标是改善全身肌肉功能和减轻呼吸困难[14]。Glöckl等[15]建议为慢性肺疾病患者建立基于训练设备的耐力训练和力量训练方案及小组训练，内容包括自行车测功计的训练、跑步机的步行训练以及其他设备的力量训练等。该研究总结分析MTT的多种训练方法，对MTT在慢性肺疾病康复的临床应用上具有重要的指导意义。MTT体系中可通过医学训练式治疗设备进行主动全身耐力训练和呼吸肌训练。全身耐力训练方案的制定遵循难度从小到大、循序渐进的原则，从A阶段(低强度局部有氧耐力训练)逐步过渡到B阶段的Ⅰ(中等强度全身有氧耐力训练)、Ⅱ(中—高强度全身有氧耐力/无氧耐力训练)、Ⅲ(高强度间歇无氧耐力训练)。训练方法根据患者的第1秒用力呼气量和动脉血氧饱和度值选用持续性或间歇性耐力训练或抗阻训练和间歇性耐力训练相结合的方法。MTT的训练过程被严格监测，治疗师适时地评估训练效果和调整训练方案，从而在保证安全的基础上改善患者的最大摄氧量(VO2max)、增加肌肉力量和耐力，使患者获得最大的康复效益，延长患者的生存期。

4.2 糖尿病 MTT疗法治疗2型糖尿病是一种非常有效的治疗方法，也适用于1型糖尿病和抑郁症。研究表明，通过耐力训练，肌肉细胞可以更有效地摄取和代谢葡萄糖，由于肌肉消耗了50%～70%的葡萄糖，肌肉细胞中葡萄糖代谢的显著正常化有效地改善整体胰岛素抵抗。力量训练可以通过额外的葡萄糖转运蛋白改善细胞摄取，提高基础代谢和增加肌肉量，加上对体重减轻的积极影响，有助于糖尿病患者控制血糖，防治心脑血管等并发症[16]。 Gu Y等[17]研究表明，有氧运动训练可以积极的影响2型糖尿病患者的神经功能且有很少的副作用，此研究有助于治疗师从MTT体系中选用合适的训练方式。MTT体系中具有多种运动康复方法，根据患者的最大摄氧量(VO2max)、最大靶心率(HRmax)和最大反复次数(RM)选用正确的训练方式、制定精准的训练方案，经过1个月的训练后，葡萄糖和胰岛素显著降低，可以停留长达24h[14]。MTT训练也能帮助患者建立自我责任感、增强康复信心，加强饮食控制，改善不良生活习惯，更好地控制血糖，在身体和精神方面提高患者的生活质量，为糖尿病的治疗提供了新的治疗理念和方法。

4.3 高血压 MTT的适应证包括高血压，所有高血压患者中约80%的患者对MTT技术中耐力训练有反应，可减少静息和运动中的血压，收缩压比舒张压降的更明显，并且白天的血压比夜间的降低更多[18]。MTT技术中的肌肉肥大训练对降血压有明显的作用，是由于肌肉肥大训练导致肌肉量增加，降低外周阻力；MTT训练也具有预防作用，定期训练的人群患高血压的可能性较低。Lopes等[19]指出有氧运动、动态抗阻运动和同时训练已被证明可以降低血压并有助于高血压的治疗，该研究强调符合MTT的运动康复训练方案在高血压和抗高血压患者血压管理中的重要性。MTT的另一个优点是，可以通过医学训练设备的智能卡片式管理系统对患者的训练过程数据化管理、严密监控血压、另外在训练过程可提供视觉反馈，患者能在显示器上直观地看到心率、血压、训练速度等，这些都使得患者在整个训练过程中均严格按照治疗师所指定的训练处方进行，可以确保安全性和有效性，有效地提高了训练的质量，其效果可以与药物治疗媲美。

5 小结

目前，MTT已作为一个常规康复治疗方法应用于骨科、神经科、运动医学、内科等领域，具有系统性、计划性和主动性的特点。MTT的适应证较广，如一些导致身体表现能力低下的疾病、骨骼肌肉损伤、老年病、慢性疼痛、神经及精神疾病等，其相对禁忌证是病情不稳定、治疗不足的潜在疾病、患者感觉不舒服、急性疾病等[20]。MTT与传统康复治疗技术相比，训练更加注重患者的耐力、力量、灵活性、协调、速度等方面，强调患者主动完成训练动作，以使患者尽快地恢复健康生活和工作能力，其康复目标相对较高；另外，MTT的一个显著优点是训练可以用较好控制的小组方式进行，可以增加训练的趣味性、减轻医疗压力、满足更多的康复需求。但MTT绝不是传统治疗的替代品，而是康复医学的补充和延伸。MTT技术的应用也存在一些局限性，如具有专业水准的运动治疗师较少，高精准的训练设备价格昂贵，科研成果较少等。

MTT更多的是强调患者的主动运动，而主动运动在儿童康复治疗中恰恰是容易被忽略的，未来或可进一步探索将MTT与任务导向训练相结合应用到儿童康复的治疗中，与单一治疗相比，可以使患儿的康复训练更具针对性与系统化，着重提高患儿独立完成日常活动、参与社会生活等能力；或可积极探究将MTT与多功能悬吊系统训练相结合应用到脑卒中、脊髓损伤及脑瘫、自闭症等疾病的康复治疗中，既充分发挥了MTT技术的优势，又利用多功能悬吊系统提供不稳定的训练条件来增加训练难度，两者相辅相成，综合干预，使患者的康复疗效得以累加。这些研究与探索是对传统康复技术的补充，也是积极推进MTT技术在我国的应用进展。同时期望更多的学者进行MTT技术中具体训练参数的研究，使其更加精准化，拓展其在临床康复中的应用。