丧亲儿童和青少年哀伤研究现状*

徐克珮 刘华平

亲人的离世是儿童和青少年可能经历的最常见的压力性生活事件，也是不良心理健康后果的危险因素。在英国1 746名11岁～16岁的青少年的一项调查显示，77.6%的青少年报告至少经历过一次亲近的亲属或朋友死亡[1]。目前国内暂无儿童和青少年丧亲的直接统计数据，但根据北京心理危机干预中心提供的死亡资料的研究结果表明，每年有16万18岁以下的儿童和青少年因其父或母自杀死亡而成为丧亲者[2]。此外，考虑到由其他更普遍的死亡原因(如疾病、车祸、灾害等)而发生的死亡，可预估丧亲儿童和青少年在我国是一个不小的群体。哀伤是丧亲事件中的正常情感反应，但在父母过世后3年，仍有10.4%的儿童和青少年表现出强而持续的哀伤反应[3]。这种延长哀伤反应可导致功能障碍和抑郁症发生风险的增高，严重时可产生自杀意念[3-4]。目前，国外对于丧亲儿童和青少年哀伤的研究较多，主要包括丧亲对儿童和青少年的影响、哀伤过程、哀伤反应的影响因素、测量工具、干预措施等，而国内较多关注成年人，对儿童和青少年也多关注其哀伤过程及心理健康。故本文以“丧亲儿童”“丧亲青少年”“哀伤”“干预”“哀伤辅导”为中文关键词，以“bereave*adolescent” “bereave*children” “bereavement” “adolescent” “child or children” “grief” “intervention”等为英文关键词，检索万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库、PubMed数据库中有关丧亲儿童和青少年哀伤干预的文献，检索时限为建库至2020年6月，旨在对哀伤的相关概念、丧亲儿童和青少年测量工具、干预措施的现状进行综述，以期为医护人员早期筛查丧亲儿童和青少年哀伤，制定哀伤干预措施提供依据和借鉴。

1 哀伤概述

丧亲(bereavement)是指失去自己挚爱的亲人。哀伤(grief)则是指一个人在面对丧亲事件时出现的内在生理反应和包括情感、认知等方面的内在心理反应[5]2，分为简单哀伤和延长哀伤障碍(prolong grief disorder,PGD)两类[6]。简单哀伤又称为正常哀伤，是亲近的人或朋友逝世后的正常情感反应，包括急性哀伤和持久性哀伤，急性哀伤出现在死者逝世早期，丧亲者表现出极度难过及与日常生活不同的行为和情绪的特征。PGD，目前命名尚未统一，也被称为复杂性哀伤(complicated grief)、创伤性哀伤(trumatic grief)、病理性哀伤(pathological grief)，《精神障碍诊断和统计手册》第五版中则采用“持续性复杂哀伤障碍”(persistent complex bereavement disorder)这一名称[7]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)在《国际疾病分类(第11版)》中将PGD描述为在配偶、父母、孩子或其他亲近的人去世后, 个体对死者的想念持续弥漫到生活各个方面，并伴随着强烈的情感痛苦，表现为难以接受死亡、愤怒、内疚、情感麻木等特点，这些反应将持续很长一段时间，至少6个月。且这些反应对个体、家庭、社会等多个领域造成了损害[8]。

丧亲者哀伤的主要影响因素包括逝者和丧亲者两方面。逝者方面，离世者年龄越小、与丧亲者关系越亲密，突发性或意外性死亡使丧亲者越易发展成PGD[9-10]。在丧亲者方面，受教育程度越低、个人心态越消极、社会支持和情感支持程度越低的女性丧亲者哀伤反应水平越高[11-12]。

2 丧亲儿童和青少年哀伤发生状况及不良影响

《儿童权利公约》中将儿童界定为18岁以下的任何人[13]。WHO将青少年年龄段界定为10岁～19岁[14]。失去父母或兄弟姐妹是儿童和青少年常会经历的不良事件之一。尽管大多数的丧亲者最终都会适应[3]，但有些人却可能有遭受严重后果的危险。美国一项对182名父母丧亲的孩子的调查中表明，30%的人的哀伤症状逐渐减轻，而约10%的人在父母去世后近3年表现出持续高水平的哀伤[3]。瑞典一项全国研究调查中显示，在父母因癌症去世的6年～9年后，仍有49%的人报告延长哀伤反应[15]。一项对1994年卢旺达种族灭绝事件中400名幸存者(其中包括206名孤儿)的调查中发现，7.3%的孤儿符合PGD诊断标准[16]。多项研究表明PGD会使儿童青少年表现出睡眠困难、愤怒、焦虑、自尊心降低等问题[17-18]，且可能导致其出现严重的心理健康问题风险增加，如抑郁症、创伤后应激障碍等，甚至出现自杀念头[19-21]。

3 丧亲儿童和青少年哀伤的测量工具

儿童和青少年对丧亲的反应在其具体表现形式或持续时间上与成年人的反应并不完全相同[5]14-16。且由于各年龄段的儿童和青少年对死亡的认知不同，所表现出来的丧亲哀伤症状也因此有所差异，故需采取与成人不同的哀伤测量工具。目前现有的测量工具如下。

3.1 儿童复杂性哀伤量表

儿童复杂性哀伤量表(inventory for complicated grief-revised for children，ICG-RC)是Melhem等[4]学者在成人复杂性哀伤量表的基础上修订而成，用于评估18岁以下儿童的复杂哀伤反应。量表共33个条目，采用Likert 5级评分法，1表示“几乎没有(比每月一次更少)”，2 表示“很少(每月)”，3 表示“有时(每周)”，4 表示“经常(每日)”，5 表示“总是(一天几次)”，得分为所有条目分数总和，总分在28分～140分。当得分≥68分时，提示孩子有延长哀伤反应的风险[22]。ICG-RC显示出较高的内部一致性，Cronbach's系数为 0.95。

3.2 青少年哀伤量表

青少年哀伤量表(the adolescent grief inventory,AGI)由澳大利亚学者Andriessen等[23]编制，用于测量12岁～18岁的青少年的哀伤反应。该量表共包含40个条目，6个维度，分别是伤心(11个条目)、自责(5个条目)、焦虑和自残(8个条目)、震惊(4个条目)、愤怒和背叛(5个条目)、和平感(7个条目)。量表采用Likert 5级评分法，1分～5分表示从完全没有到极度。Andriessen等[23]在176名丧亲青少年中进行测量，总量表的Cronbach's系数为0.94，与霍根丧亲量表-儿童和青少年(Hogan inventory of bereavement-children and adolescents)的得分呈正相关，与感知社会支持的多维量表(multidimensional scale of perceived social support,MSPSS)的得分呈弱负相关。AGI是一种新颖的衡量青少年哀伤程度的方法，其中包括独特的项目和因素，但目前暂未被广泛使用，其实用性仍有待考验。

3.3 儿童延长哀伤量表和青少年延长哀伤量表

儿童延长哀伤量表(inventory of prolonged grief for children,IPG-C)和青少年延长哀伤量表(inventory ofprolonged grief for adolescents,IPG-A)是由荷兰学者Spuij等[24]根据美国学者Prigerson的复杂哀伤量表修订版(inventory of complicated grief-revised,ICG-R)编制而成，分别用于评估8岁～12岁儿童和13岁～18岁青少年的PGD。两个量表均包含30个条目，条目的内容相似，某些条目的措辞略有不同，以适应不同年龄的人群。量表采用Likert 3级评分法，1分～3分分别表示为“几乎从不”“有时”“始终”。Boelen等[25]在322名8岁～18岁的儿童和青少年中进行测量，IPG-C的Cronbach's系数为0.91，IPG-A的Cronbach's系数为0.94。该量表的开发者还将其翻译成了英文版本，可供其他英语文化国家使用，但在不同文化下的心理学特性测量仍有待验证。

3.4 兄弟姐妹丧亲系列量表

3.4.1 兄弟姐妹丧亲量表

兄弟姐妹丧亲量表(sibling inventory of bereavement,SIB)是由美国学者Hogan[26]通过文献回顾、专家咨询、个人及专业经验编制而成。该量表的目标人群为失去兄弟姐妹的13岁～18岁的青少年。量表共109个条目，分为自我、母亲、父亲、幸存的兄弟姐妹、家庭、朋友、宗教和学校8个类别。量表采用“自从我的兄弟姐妹去世后，我感觉”作为每个条目的主句，回答采用Likert 5级评分法，1分～5分表示为“总是”“通常”“一半时间”“偶尔”及“几乎不”。Hogan随后在40名青少年中进行测量，总量表的Cronbach's系数为0.88。

3.4.2 霍根兄弟姐妹丧亲量表

1991年，为研究青少年丧失兄弟姐妹哀伤过程的独特性质、强度和持续时间，Hogan在SIB的基础上重新构建了霍根兄弟姐妹丧亲量表(Hogan sibling inventory of bereavement，HSIB)[27]。量表共有46个条目，分为哀伤(24个条目)和个人成长(22个条目)两个维度，回答同样采用Likert 5级评分法，1分～5分表示为“总是”到“几乎不”。1993年，Blankemeyer[28]应用该量表测量了14名青少年，总量表Cronbach's系数为0.87，青少年哀伤和个人成长两个维度的Cronbach's系数分别为0.90和0.88。该量表是唯一一个测量丧亲儿童和青少年哀伤过程的测量工具。

3.4.3 HSIB简版

2019年，Hogan等[29]为增强HSIB实用性，在原有基础上简化量表，并重新命名为霍根兄弟姐妹丧亲量表简版(Hogan inventory of bereavement-short form for children and adolescent，HIB-SF-CA)。HIB-SF-CA共21个条目，哀伤和个人成长两个维度分别包括10个、11个条目。青少年哀伤和个人成长两个维度的Cronbach's系数均为0.91，内部一致性较好。但该量表仅在兄弟姐妹因癌症死亡的丧亲儿童和青少年中测验，对因意外、其他疾病或突然死亡的兄弟姐妹，以及对除兄弟姐妹以外的亲人去世的丧亲儿童和青少年的适用性仍待测试。

4 丧亲儿童和青少年哀伤的干预措施

根据J.William Worden在GriefCounselingandGriefTherapy一书中针对的人群哀伤类别不同，可将哀伤的干预措施分为哀伤疗法和哀伤辅导两类。

4.1 哀伤疗法

哀伤疗法是专门针对患有PGD的个体，采用特定干预技术处理非正常的哀伤反应[30]159。在治疗过程中可采用认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)、箱庭疗法、空椅子技术等干预技术。

4.1.1 CBT

CBT是通过改变思维信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪及行为的心理治疗方法。Spuij等[31]在认知行为理论的基础上，开发了认知行为哀伤帮助疗法，治疗内容主要包括谈论丧亲的现实和痛苦，并收集其有关不良适应性思维和行为方式的信息、介绍哀伤任务模型、认知结构调整、适应不良行为、丧亲后继续前进5部分，治疗措施包括口头作业、创造性作业、苏格拉底式提问、认知日记。治疗共9次，每次持续45分钟，每隔1周～2周进行一次治疗。并对荷兰10名8岁～18岁的丧亲儿童和青少年进行干预，研究结果发现青少年在PGD症状、创伤后应激障碍、抑郁等方面均有明显改善，但这种方法在有自杀倾向的儿童中效果不显著[32]。

4.1.2 箱庭疗法

箱庭疗法源于日语Hakoniwa一词，由张日昇学者于1998年引入中国，又称为沙盘游戏疗法[33]。这是一种在治疗者的陪伴下,被治疗者从玩具架上自由挑选玩具, 在盛有细沙的特制箱子里进行自我表现的一种心理疗法[34]。李晶[35]对一名丧亲初中生的研究中，干预共分为四个阶段，阶段一为和其母亲进行交谈，期间采取陪伴、倾听、共情的方式，听取其母亲的倾诉；阶段二为初识沙盘游戏，沙盘游戏作为一种非语言的心理治疗技术，为被辅导者创造了一个“自由与受保护的空间”。其可在沙盘中运用沙具来表达自己的无意识世界，可以使其“自我治愈力”得以发挥；阶段三为宣泄与告别，该阶段已经与被辅导者建立了良好的咨询关系，回忆了小时候与父亲的美好回忆后，再次进行沙盘游戏，在此次咨询中，被辅导者痛苦、压抑已久的情绪得到宣泄；阶段四为重建与导航，为其获得周围同伴的支持，恢复正常的生活轨迹。目前我国对丧亲儿童和青少年采取的干预措施多为此类，但在干预实施过程中缺乏对哀伤反应等结局指标的量化评定，其效果评价多采用他人感受、自我感受体现，其结果的可靠性需进一步验证。

4.1.3 空椅子技术

空椅子技术是格式塔流派的一种常用方法。该技术需运用两张或多张椅子，要求来访者坐在其中一张椅子上，扮演内心冲突情景的一方再换坐到另一张或几张椅子上，扮演内心冲突情境的另一方，让来访者所扮演的双方持续进行对话，以逐步达到自我的整合或者自我与环境的整合[36-38]。共包括三种形式，一是倾诉宣泄式，二是自我对话式，三是“他人”对话式。陈焱[37]对一名丧亲高中生的心理辅导中采用空椅子疗法中的倾诉宣泄式帮助来访者表述出自己对亡者想说却没来得及表达的情感。通过六次咨询，帮助来访者内心恢复平和，恢复到正常的生活和学习中。目前该疗法在丧亲儿童、青少年中应用较少，且效果评价多采用主观感受评定，并未采取量化指标，未来还需进一步完善。

4.2 哀伤辅导

哀伤辅导是针对普通哀伤(未发展成为延长哀伤)的个体，帮助其完成哀悼过程，促进健康恢复[30]87-90。哀伤辅导工作可以由专业医师、心理治疗师、社会工作者、护士等完成，常用方法技术包括绘画、角色扮演、写作、音乐等。

4.2.1 表达性艺术疗法

表达性艺术疗法是指在心理治疗、咨询、康复或医学的背景下使用舞蹈、戏剧、绘画、音乐、摄影、雕塑和写作等形式进行治疗，有时也可称为综合性或创造性艺术疗法[39-41]。如今音乐在当代青年文化中扮演着重要角色。一项Meta分析显示，音乐疗法是一种改善丧亲儿童和青少年哀伤相关结局的有前途的方法[42]。目前常用的音乐疗法措施包括歌词分析、歌曲创作、积极的歌唱和演奏等，在干预过程中可将其组合也可单一实施。Myers-Coffman等[43]在10名11岁～17岁的青少年中实施了复原力歌曲创作计划(resilience songwriting program，RSP)这一单一的音乐治疗干预措施，该措施共包括8次小组会议，每次会议持续1.5小时，会议由具有资质的音乐治疗师主持。在此过程中参与者可以借此机会创作和录制两首原创歌曲。在计划结束时，如果愿意，参与者可以选择演奏自己的歌曲或为亲人举办歌曲发布派对。个人哀伤评分的趋势表明，RSP 可改善亲人去世后丧亲的年轻人的哀伤程度。McFerran等[44]则采用了组合音乐治疗措施的方法，对16名青少年进行治疗，实施干预地点为学校。将16名参与者分为两组，每组每次持续时间为90分钟，干预措施包括写原创歌曲，在打击乐器上自由演奏(即兴演奏)，或听已知歌曲，然后讨论意义，由小组成员自行商量决定每次干预的内容。在干预结束后，对其中15名同学进行焦点小组访谈，每个焦点小组由2名～3名同学组成，通过其描述表明音乐上的参与可以释放与悲伤相关的被压抑的能量。音乐疗法对帮助儿童和青少年理解和表达哀伤过程及情绪发展有很大作用，但目前研究仍以小样本开展，对于大样本的研究还较为缺乏。

4.2.2 家庭计划干预

家庭计划干预是指为丧亲儿童和青少年及其家庭成员为服务对象提供的一种支持及协助的干预措施。家庭丧亲计划(family bereavement program,FBP)是目前常用的一种干预措施。是由Sandler等基于情境弹性概念框架针对丧亲儿童和青少年及其照顾者的小组制定的干预方案，分为儿童/青少年及照顾者两部分，共包括12次为时2小时的小组会议，其中4次会议为照顾者和青少年/儿童的联合会议。在针对照顾者的计划中，有2次会议为1小时的单独会议，内容根据每个家庭的需求量身定制，重点是通过循证策略加强家庭关系和有效的育儿。针对儿童/青少年的干预以教授应对技能、丧亲家庭成员联合互动、建立积极关系的练习等为主要内容。Sandler等[45-47]对244名丧亲儿童和青少年进行 FBP干预，并进行6年和15年的随访，结果评估发现 FBP能够降低干预组人员的自杀意向和试图自杀行为，减轻父母丧亲的儿童和青少年的哀伤反应。

5 结语

儿童和青少年丧亲所带来的哀伤反应常会对其随后的精神和功能状态产生影响，如抑郁症或创伤后应激障碍风险增加，甚至产生自杀的念头，我们应给予足够的重视。目前，国外针对丧亲儿童和青少年的哀伤测量工具较多，研究者可根据研究对象的年龄、逝世者死亡类型及与逝世者关系选择相应的量表进行测量，但国内尚未有针对我国文化背景下丧亲儿童和青少年的测量工具，未来可考虑引进测量工具并进行文化调试。在丧亲干预方面，考虑儿童和青少年的心理特点，目前的干预措施多采取表达性、游戏类等措施，这类措施能引发儿童和青少年储存深层的创伤和哀伤, 提供给其安全的舞台, 以他们舒服的方式来处理他们的哀伤。现有哀伤干预措施种类虽然较为丰富，但存在研究样本较小、在我国较少实施的问题，而我国当前采取的干预措施较为单一，多采用箱庭疗法，无较为系统的干预方案，且无可量化的指标进行效果评价。未来，我国医务人员可借鉴国外的研究成果，根据我国文化背景引进或制订适合我国儿童和青少年特点的干预措施，预防或改善哀伤反应，更好地帮助其接受和适应亲人离世的事实，继续自己的生活。