从“伏-邪”角度探讨虫类药在儿童支气管哮喘治疗中的应用

查亚平，尚莉丽

(1.安徽中医药大学，合肥 230038； 2.安徽中医药大学第一附属医院儿科，合肥 230031)

现代医学认为，支气管哮喘是由多种细胞组分参与的气道慢性炎症[1]。支气管哮喘被认为是一种异质性疾病[2]，在小儿呼吸系统疾病中较为常见。以可逆性气流受限为主要临床特征。近年来，哮喘发病率逐年升高，儿童哮喘亦不可忽视，严重者可危及生命。现代医学对于该疾病主要以支气管舒张剂和糖皮质激素雾化吸入为主要治疗手段，虽然其起效快，症状缓解迅速，但存在复发率高和激素带来的不良反应等问题[3]。支气管哮喘属于中医学“哮证”范畴，祖国医学采用针刺、推拿、穴位贴敷、拔罐治疗儿童支气管哮喘疗效颇佳[4]。现代医学认为，哮喘主要与免疫、遗传、神经递质等因素有关[5]。目前关于该病尚无进一步的治疗策略，需寻找更具疗效的药物，因为这不仅可以很大程度改善哮喘症状，更能缓解家长对于疾病的焦虑[6]。中医药具有多靶点治疗哮喘的作用。但中医治疗哮喘多以辨证治疗为主，对于虫类药的应用意见不一。现从“伏-邪”角度探讨虫类药在儿童支气管哮喘治疗中的应用，为该病的治疗提供新思路。

1 “伏-邪”理论与儿童哮喘

1.1“伏风”理论

1.1.1“伏风”理论溯源 《金匮要略》中记载：“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮”，这是伏邪说的理论基础。《伏邪新书》曰：“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏风、有伏暑、有伏热。”《未刻本叶氏医案》认为，“伏邪者，乘虚伏于里也。”《外台秘要》曰：“风为百病之长，邪贼之根，一切众病，悉因风而起也。”且多本古籍医书中也提到，哮喘发病与风邪相关，风邪致病，外风与内风均有影响，或为内外风邪合而发病。“内风”一词，首见于《黄帝内经》。《素问·风论》曰：“风中五脏六腑之俞，亦为藏府之风，各入其门户所中，则为偏风……入房汗出中风，则为内风。”“内风”含义有二：其一指体内脏腑阴阳气血失调，阳气亢逆变动的病理状态；其二，内风是病证名称与外风相对，是一种特殊的病理状态，因而是一具体的病证。“内风”，又谓之“风气内动”。脏腑功能失调，气机逆乱，血行不畅筋脉失于濡养以致阳亢风动。内风者，五脏之本病，可表现为肝阳化风、血虚生风、阴虚内动和热极生风等。内风是机体内部有形之邪阻滞，阳气敷布不均，即“身中阳气之变动”。叶天士在总结前人理论与实践经验的基础上明确提出了“内风，乃身中阳气之动变”[7]，且对这一理论做了进一步的探索和总结。

1.1.2内风的产生 内风证候的产生多由多种致病因素(风、痰、瘀等)导致的肝气血阴阳失调、肝气失于调达舒畅柔和之性，动而为风[8]。内风的产生机制有两种：①肺脾肾三脏不足，痰饮内伏，痰积生风；②肝常有余，疏泄太过，肝风内动。哮喘的病理因素为伏风和宿痰，风邪病因非一般风邪，而是久病内伏入络。其病理机制为气的推动和防御功能异常，使外来邪气趁机而入，再有肺气虚损，脾失健运，导致血液凝滞，血行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，“内风”由生。《素问·脉解》记载“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也”，这解释了风性升扬好动的特点。同时，也是现代中医学理论认为各种内风导致的以上实下虚为理论的渊源所在。《类经》曰：“盖外风者，八方之所中也；内风者，五脏之本病也。”内风是由各脏腑发生病理改变而产生，其产生与肝脏尤为相关。王泰林在《环溪草堂医案肝气、肝风、肝火》中提到：“内风多从火出，源于肾水亏虚，水不涵木，而致木旺风生”[9]。叶天士在《临证指南医案》中阐明了内风的实质是肝阳疏泄太过，阳气内动，不能潜藏于阴液，不循常道，肆意动越[10]。有学者继承李东垣提出的“内风”说，认为人体气机发生异常变化为内风实质，肝为风木，作为一个重要的内风形成脏器，具体表现为肝阴不足而出现肝阳易亢[11]。

1.1.3哮喘与“内风”的关系 “内风”也称为“肝风”，肝的疏泄调达功能与哮喘的发作息息相关。外风内风均可引动气机、宿痰，从而触发哮病。哮病发作，痰火交织，气逆气郁并存，症见喘息气促、呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧，为典型风动之证。哮喘发作与内风关系密切，风依附于木，木与春气相通，故哮喘多于春季易发。杨玉萍和晁恩祥[12]认为，急性哮喘发作的最主要病机为风盛痰阻、气道挛急。且以病机为主，发作时的症状为标。周仲瑛认为，哮喘发作的根本原因为伏风和宿痰[13]。其主要病机为“风痰阻肺”，治疗应以“祛风化痰、降气平喘”为法；缓解期应以“祛风化痰、补益肺肾”为治。刘小虹认为，哮喘发病的关键因素为风邪和宿痰，其基本病理机制为痰壅气道、肺气上逆[14]。刘贵颖认为，“伏风内潜”是哮喘反复发作的内在动因，常可因外邪侵袭而诱发，并指出“风、痰、瘀”是哮喘的核心病机[15]。内风多由五脏气血阴阳失调导致，五行不能相互克制，出现反悔，从而导致肝风内动。在小儿支气管哮喘治疗过程中，哮喘发作的病理因素主要为内风与伏痰，也可称为“风痰内伏”。其中伏风起了主导作用，外风诱导伏风发动则哮喘发作。外风侵袭肺脏，加之肺常不足，肺气失宣，使得肝气疏泄太过，肝风内动，循经上扰，最终内外相夹，引动伏痰，触发哮喘。

1.2毒邪理论 古医书对“毒”的定义广泛。《古书医言》中写到：“邪者，毒之名也”，即邪气为毒；《瘟疫论》曰：“今感疫气者，乃天地之毒气也”。毒邪是一种重要的致病因素，既可由外侵入，又可由内产生，还可由其他邪气蕴结产生，与多种疾病的发生与演变有密切关系。邪气久伏，蕴结生毒是成为毒邪的重要途径，故《金匮要略心典》中写到“毒，邪气蕴结不解之谓”，是指毒经六淫邪化而形成；中医学又有“邪盛谓之毒”之说。郑洪新[16]提出“环境毒”这一观点，认为环境污染也属于毒邪范畴。李运伦[17]、谢颖桢等[18]提出毒分两种：内生、外邪；且有学者指出，致病过程中，内生与外邪相互影响、相互作用，共同作用致病[19]。因此，关于毒的定义比较广泛，即一切影响疾病发生的因素，均可称为“毒”。且哮喘病因一部分可认为是“胎毒遗传”所致。哮喘发病的病理机制为痰、瘀毒邪共同作用。温邪上受，最先侵及脏腑肺部，因此肺脏最易受毒邪侵扰而发病。肺主气，司呼吸，与鼻相通，外邪经由口鼻、皮毛而侵及肺部脏腑，若机体处于正虚邪盛时，会丧失肺宣降功能，导致气血运行异常，或津液受损，出现“痰毒”。而且脏腑功能受其他因素影响，也会出现生理功能异常，形成“痰毒”。若饮食习惯不良，不加节制，容易导致脾胃失调，或集聚痰液于肺部，而导致痰毒形成。痰毒内盛，积聚生风，或是痰毒上扰，引发“伏风”而致哮喘发作。

2 虫类药与儿童哮喘

2.1名家治验 叶天士云：虫蚁类药物皆有飞窜走动之性，其“飞”的特性与“升”向上、升发的特点相符，而“走”被认为是趋于平静、下降的特性，“飞者升、走者降”，两者共同调节机体气血运化功能，从而使血液正常循行于脉内，并使运行于全身之气得以布散全身，以维持全身各脏腑功能正常运行[20]。虫蚁具有4个特性即“飞”“升”“走”“降”，故虫类药具有灵动迅速的特性。若外感风邪过盛，邪气入侵机体初期，便会深入肺脏内部，增加疾病治疗难度。同时由于患者体虚乏力而使外邪难以排出，导致风邪积留于肺络内，难以彻底清除。肺中扶风流量，容易受外风影响，一旦触及外风，便会因内外合邪而出现剧烈咳嗽、气道痉挛。若“伏风”深潜于肺络内部，病症顽固，难以根治，此时以平喘药急投之，难以起效，应当予以虫类药搜风止痉，祛邪通络。

李东垣在《脾胃论》中云：“风动之证，以风药通之。”风性劲急，“内风”宜息，一般认为风药具有升发、调达、宣郁等特性，具有平肝息风、搜风通络功能，主归肺、肝经，以治疗各种风病。地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药物，具有走窜特性，可深入肺络，具有较强的搜邪之力，可有效祛除宿痰和伏风，导致肺宣降，消除气道痉挛。其中，地龙味咸、性寒，归肝、肺经，可解热息风、清肺定喘、通经活络，入肝经能平内风，能祛风通络，调畅气机，化痰逐瘀。

2.2临床疗效 地龙具有舒缓气道平滑肌痉挛，有效扩张支气管的作用，因此其止咳平喘效果显著[21]。张秋凤等[22]研究发现，地龙可以通过调控转化生长因子-β/Smads信号通路、核因子κB-转化生长因子-β通路以及促分裂原活化的蛋白激酶通路，进而抑制炎症因子分泌及气道重构，发挥治疗支气管哮喘的作用。黄庆等[23]研究发现，地龙可以控制组胺分泌，改善气道平滑肌痉挛，对支气管哮喘具有较好的控制作用。地龙汤治疗支气管哮喘可以激动β2受体舒张气道平滑肌。且地龙对于热哮儿童效果也十分明显[24]。全蝎辛、平，有毒，归肝经，具有搜风逐络、息风止痉之效。研究表明，全蝎提取物中含卵磷脂、牛磺酸、蝎毒等成分，具有免疫抑制作用[15]。另有药理研究表明，全蝎具有改善慢性气道炎症，实现气道重构的作用，从而有效治疗哮喘[25]。陈芳莉[26]应用全蝎配合地龙治疗发现，痰浊阻肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的肺通气功能明显改善。动物实验表明，全蝎可以提高小鼠自然杀伤细胞及巨噬细胞活性，增强小鼠应对迟发性超敏反应的应变能力[27]。同时，全蝎还能减少支气管大鼠模型嗜酸粒细胞及中性粒细胞的表达，抑制气道炎症[28]。僵蚕咸、辛、平，归肝、肺经，具有息风止痛、化痰散结的功效。上述两种药物均可作用于肺经，且气味淡，可发挥宣肺气、散风热的功效，同时还具有化痰散结、解痉镇痛、抗过敏以及抗病毒的作用[29]。现代药理研究证实，僵蚕具有抑菌、消炎、抗血小板、抗氧化、舒张气道平滑肌、降低迷走神经张力等作用[30]。其可以发挥类似激素作用，有效控制哮喘[31]，另外僵蚕能够减少白细胞介素-4的表达，调节Th1/Th2平衡控制气道炎症[32]。蜈蚣具有止痉、通络的功效，唐斌擎等[33]用蜈蚣治疗难治性哮喘后发现，其可以有效降低患者的呼出气一氧化氮水平，提示蜈蚣具有良好的对抗气道炎症的效果。张乔等[34]研究发现，蜈蚣可以调节免疫力。《本草纲目》中关于蝉的用药研究指出，蝉主疗一切风热证。研究显示，蝉蜕可以提高哮喘儿童第一秒用力呼气量、呼气峰值流速[35]。同时，蝉蜕通过灌肠后可以减少首过消除效应，对于咳嗽变异性哮喘具有良好效果[36]。此外，蝉蜕还能发挥对抗变态反应的作用[37]。

2.3虫类药治疗支气管哮喘的配伍及用量 余小萍教授应用全蝎、蜈蚣、地龙配伍宣降肺气、理气活血、健脾化痰、养阴育肺等中药治疗哮喘效果甚佳[38]。有学者应用全蝎、蜈蚣、地龙配伍川贝、柴胡等药物发现，其可以减少γ干扰素、白细胞介素-2等的表达，缓解气道炎症[39]。当代国医大师朱良春具有丰富的虫类药物用药经验，其强调保证用药效果的前提是正确认知这些虫类的毒性，并掌握合适的用药剂量，一般临床中用药为全蝎2～3 g，全蝎尾选用1～3条，将其研磨为粉状后吞服。

3 小 结

哮喘是小儿呼吸系统疾病中的常见病及疑难病，目前西医病理机制尚未完全明确，治疗方法尚未完全统一。随着中医研究的深入，中医药治疗哮喘效果显著，可有效改善患者症状、生活质量。哮喘的基本病理为“伏风”内潜，痰瘀毒损肺络，其中“伏风”与痰瘀毒邪是其发病的关键。虫类药物因具有通经达络的功效，可发挥补益培本、化痰散结的作用，将其用于治疗哮喘确切可靠。但用药过程中需注意，多数虫类药物具有一定毒性，因此用药过程中需降低药品毒性，规范用药剂量，注意与其他药物配伍，提高整体治疗效果。但目前关于虫类药的应用仅停留在专家治疗经验总结、临床症状观察等方面，而对其在支气管哮喘中的作用机制仍需深入探索。