新型冠状病毒肺炎中医诊治策略与方法刍议

陈四清 周仲瑛

（1.江苏省中医院，江苏南京210029；2.南京中医药大学，江苏南京210029）

2019 年岁末，新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）疫情暴发，截至2020年2月22日24时，全国已累计确诊76936例，仍有疑似4148例，死亡达2442例，疫情形势依然严峻，期盼的拐点仍然未至。习近平总书记提出的“不断优化诊疗方案，坚持中西医结合”战略方案的实施已让更多人体会到中医药的疗效与优势。新冠肺炎对中西医而言都是“前所未有的疾病”，目前的防治经验主要来自以前对重症急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）和中医典籍中记载疫病，加之学术流派、发病地域、病人体质等的诸多差异，仁者见仁，智者见智，各地公布的中医诊疗方案不尽相同，至今仍未寻找出肯定、有效的治疗方药。虽曰治疫如救火，但中医药诊治瘟疫病本有章可循，在奋力诊治这场“前所未有的疾病”的同时，中医药人需凝神静气，既要积极汲取现代医学的研究成果，西为中用，又要“勤求古训，博采众方”，深入思考，自信自强，尽早探索出行之有效的辨治方药，为尽快遏制新冠肺炎肆虐做出应有的贡献。

1 司外揣内，病因病名不必苛求

中医学对病因的诊断是比较粗略的，宋·陈无择在《三因极一病证方论》中将病因笼统地划分为内因、外因和不内外因“三因”，其中的外因是指风、寒、暑、湿、燥、火这6种外邪，简称“六淫”。迨至明清，因为防治温病需要，吴又可、叶天士等温病学家又提出了“疠气、异气、疫毒、温邪”病因，以说明温病病因与伤寒病因迥异，为运用卫气营血、三焦学说辨治温病提供理论依据，并取得了治疗的成功。

中医的病名基本上是依据病人的主要不适症状来命名的，如胃痛、胁痛、腹痛、头痛等，现在看来其中的每种疼痛都包含有很多种不同原因的疾病。中医的“咳嗽”，至少包括有普通感冒、流感、隐匿性哮喘、咽炎、急性气管炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、肺结核、肺肿瘤、肺气肿、慢性支气管炎等10种以上的疾病，西医治疗方法完全不一样。新冠肺炎以咳嗽为主要症状，将其归为“咳嗽”也不能算错。即使不归为“咳嗽”，但治疗仍然离不开桑菊饮、桑杏汤、麻杏石甘汤等“宣肺止咳、清热化痰”类方药。

究其缘由，当与古时科学技术水平低下有关。由于古时没有现代的理化检查、CT及病毒核酸检测等手段，对于疾病的病因认识不可能深入、准确，很多是靠经验的推测而知，由此导致的病名当然也就比较笼统了。但救死扶伤是医生的天职，病家诉求的并不是病因、病名的问题，治好疾病是病家的主要目的。为此，中医就发明了“司外揣内”的独特思维方法来解决医生治病依据的难题。外，是指因疾病而表现出来的症状、体征等；内，是指脏腑等内在的病理本质。古人认定“有诸内者，必形诸外”，《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”就是说先通过望、闻、问、切“四诊”来收集病人外部的表现（象），再取象思维，分析得出其内在的变化情况，判断疾病发生的部位、性质，认清内在的病理本质，从而进行调理和治疗。清·钱潢在《伤寒溯源集》中云“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受”，明确提出了机体因感受外邪发病，医生依据发病的症状、体征，司外揣内，进行辨治的独特思维方法。

因此，对于新冠肺炎，我们仍应坚持“司外揣内”这一基本辨证策略，从“四诊”和现代的理化检查来“辨证论治”，而对其病因究竟是寒、湿、热、毒，病名究竟是寒湿疫，还是湿热疫，还是温热疫，因为“受本难知”，武汉那里仍有五万余正在等待救治的新冠肺炎病人，逾万名患者生命正受到重症威胁，需要我们去“救火”“战疫”，我们现在需要的是尽快找出有效的治疗方药和手段，而不必苛求什么具体的病因、病名。我们只要知道其属于中医温病中的瘟疫病范畴就可以了，病名不妨就暂借用西医的“新冠肺炎”。就病论病，针对“新冠肺炎”展开辨证论治的讨论和研究即可，将普通感冒、流感等抛开，使中西医诊断标准一致，以便于中西医结合治疗的开展，搁置无谓的争论。

2 捋清病性，温热邪气是辨治重点

2.1 病属瘟疫，既非伤寒亦非普通温病 《素问·刺法论》中云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”新冠肺炎“发病迅速，传染性极强”[1]，属于中医瘟疫病范畴已得共识，本文不再赘述。问题是大家既然承认它是一种瘟疫病，那么就应该按照中医瘟疫病的策略去辨治，而不应该还重复伤寒与温病的千古之争。

伤寒有广义伤寒和狭义伤寒，张仲景《伤寒论》太阳病篇中所称的伤寒就是狭义伤寒：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”因此，我们不排除整个《伤寒论》中含有救治瘟疫类的方药存在，其辨证论治的思想亦值得借鉴，但如果仍沿用《伤寒论》太阳病篇中麻、桂类方药救治新冠肺炎，那就可能走错路了。“今夫热病者，皆伤寒之类也”（《素问·热论》），此次病人以“发热、乏力、干咳”为主[1]，没有明显恶寒表现，故可知非狭义伤寒，仅属广义伤寒。

温病亦有广义和狭义之分，凡因温热邪气致病的，都属温病范畴，因此瘟疫病属于广义温病范畴。叶天士《温热论》中所论主要为“温热病”，薛生白《湿热条辨》中所论主要是“湿热病”。吴鞠通在《温病条辨》中说“温病者，有风温，有温热，有温疟，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疫”，将温疫单列，以与其他温病相区分。这样区分的目的是要强调“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，如疫使然也”（《温病条辨》），及“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气”（《温疫论》）。即瘟疫病有强烈的传染性、危重性，虽属广义的温病范畴，但又非风温等普通温病可比。如风温虽亦以发热、咳嗽为主要表现，但其没有强烈的传染性，发病也不急骤，死亡率也不高，故将新冠肺炎列为“瘟疫病”范畴，对指导防控和治疗均意义重大。

2.2 温热夹杂秽浊，莫混淆为寒湿疫、湿热疫 有学者认为新冠肺炎属中医学寒疫[2]，也有学者撰文认为是寒湿疫[3]，从不同角度揭示了新冠肺炎的病机特点。考之寒疫，最早见于东晋王叔和的《伤寒论·伤寒例》：“从春分以后，至秋分节前，天气暴寒者，皆有时行寒疫也。”吴瑭《温病条辨》指出：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然，非若温病之不甚头痛骨痛而渴甚，故名寒疫耳。”因此，无论是从新冠肺炎的临床表现，还是从发病时节来看，似与寒疫殊异。张侠等[4]对确诊的42例新冠肺炎患者观察发现，首发症状以发热（22例，52.38%）、咳嗽（17例，40.48%）、乏力（5例，11.90%）为主，而表现为肌肉酸痛的仅1例（2.38%），舌象以红舌（36例，85.71%）为主，舌苔以薄为主（31例，73.81%），白苔和腻苔分别为28例（66.67%）、21例（50.00%）。上述报道佐证了寒湿非新冠肺炎主要表现。

温病学把具有强烈传染性和流行性的温病称为温疫，温疫又再分温热疫和湿热疫两大类。清·薛生白在《温热经纬·薛生白湿热病篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿为阴邪，一旦与阳热之邪相合，形成“湿热”复合病邪，即周仲瑛教授所言的“复合病机”[5]，二者阴阳相合，湿郁热盛，热蒸湿动，既继承了湿、热二邪的原有特征，又狼狈为奸，加之患者体质的偏颇、地域的差异、湿热轻重的变化，而使本病临床表现变化多端、轻重不一，既有“无症可辨”的病毒携带者，又有病势迅猛而难救治的危重症者。湿热郁滞，弥漫三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且耗阴损阳，可致多脏受损。因此不少学者从武汉地区多湿及病患舌苔多腻和伴有恶心、脘痞、纳差、腹泻等症状分析，认为属于湿热疫，是有一定道理的。但我们细究后认为这一认识可能有误，这种误识可能与忽略了以下3个基本问题有关：

第一，从发病季节及临床表现分析。温热类疫病多发于冬春季节，湿热类疫病多发于夏秋季节。新冠肺炎发于冬末春初。《温病条辨》给湿温下了明确的定义：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”验之新冠肺炎，似有牵强。

第二，从发病病位分析。温热类的疫病从口鼻、皮毛而入，新冠肺炎患者早期即以发热、干咳为主要表现，病情发展加重时多有呼吸衰竭，也就是说新冠肺炎的病位主要应该在“肺”，由肺再“逆传心包”，或由上焦传入中焦、下焦，由卫气传入营血，因此西医认定它是一种急性呼吸道传染病[1]，从抗生素的使用，到呼吸机和体外膜肺氧合（ECMO）的运用，治疗多围绕肺在进行。而湿热性质的疫病多是肠胃道的传染病，比如伤寒、霍乱、菌痢等，故亦不符。

第三，从湿邪致病特点分析。湿为阴邪，性质腻滞，重浊趋下，致病胶着难解，隐匿发病，病程长，病机复杂，缠绵难愈。与此次肺炎病位主要在上焦肺脏，潜伏期多为3～7 d，传变迅速，死亡率高等完全不同。

从湿热分析不尽合理，但“弥漫三焦”的表现又客观存在，为何？其实还有一个原因可能被我们很多学者忽略了，那就是吴鞠通在《温病条辨》中说的“疫者，疠气流行，多兼秽浊”。这里讲的“秽浊”之邪，正是新冠肺炎病人的“湿热”表现。

秽浊，即污秽混浊之义，亦是湿热之义。《时病论·夏伤于暑大意》中说：“秽浊者，即俗称龌龊也。是证多发于夏秋之间，良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气，交混于内，人受之，由口鼻而入，直犯膜原。初起头痛而胀，胸脘痞闷，肤热有汗，频欲恶心，右脉滞钝者是也。然有暑湿之分，不可以不察也。如偏于暑者，舌苔黄色，口渴心烦，为暑秽也。偏于湿者，苔白而腻，口不作渴，为湿秽也。”《伤寒指掌·伤寒类症》中亦说：“六气之外，另有一种疠气，乃天地秽恶之气，都从口鼻吸入，直行中道，流布三焦。非比伤寒六经，可汗可下也。嘉言先生以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之；中焦如沤，疏而逐之；下焦如渎，决而逐之。并以解毒兼之。营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋。此喻氏心法也。”

由此可见，新冠肺炎病人的湿热表现，实是温热邪气所兼夹的“秽浊”之邪罢了。其形成，既可能与武汉地区去冬潮湿多雨有关[3]，也可能是患者本有内湿，遇温热阳邪相合而成，又或是疫疠之邪直中肺胃，肺失通调水道之功，脾胃运化水谷失健所致。但总体上此病是以温热为主，湿热只是夹杂之邪，湿热只是疾病总体的一过性表现，早期、中期病人可能湿邪相对较重，但到病入下焦或营血分时，除肺功能衰竭外，每多见心肌损害、尿少、肝损等表现，痉厥闭脱，病转“瘀热”，“直须凉因散血”，究竟不是用湿热能够说清道明的，而用温热邪气兼夹“秽浊”解释相对更为适合，且又不影响化湿类药物的伍用。

2.3 温热邪气治疗贯穿始终 王履在《医经溯洄集》中明确指出温病不得混称伤寒：“伤寒即发于冬令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之……温病、热病后发于天令暄热之时，火郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。”因此，对于新冠肺炎这样的温热病，应该时刻记住祛除温热邪气的治疗策略。

无论是对早期、中期、晚期的病人，还是轻症、普通症、重症、危重症的病人，温热邪气的治疗应贯穿始终。如早期在清宣肺卫时，可加入金银花、青蒿、连翘等辛凉清解之品；中期痰热闭肺，可重用石膏、黄芩、黄连、栀子等清热解毒药物。疾病入营还需运用水牛角、玄参、银花等透热转气药物；进入血分，凉血散血药仍属广义清法范畴。迨至出现脱证，仍需合用凉血解毒，因其脱证是由闭致脱，与单纯的脱证非一。这也是叶天士所说的“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法与伤寒大异也”，这个“大异”就是指对温热邪气的治疗，即“以逐邪为第一要义”，“客邪贵乎早逐”，“邪不去则病不愈”等温病治疗策略。

3 药随证转，汗清和下滋五法灵活运用

对于温热性质的温疫病的治疗，我们应紧扣“汗、清、和、下、滋”五法为治疗策略，临床根据病人的具体脉证，或单用，或联合运用，药随证转，随证治之，灵活运用，更好体现中医药的“三因制宜”原则。

3.1 汗法 温病的汗法不是一般意义上的发汗解表，而是以辛散透邪的方药，祛除表邪，解除表证的治法，即华岫云所说的“辛凉开肺，便是汗剂”，适用于疫病初起，邪在肺卫的阶段，如桑菊饮、银翘散、桑杏汤等。当然，我们在运用辛凉解表大法时，也不要否定或排斥辛温药物的配合运用，尤其是早期病人往往夹有湿邪，适当运用一些芳香化湿药物，更有利于表邪的解除，否则恐难达到汗出表解的目的。银翘散中用荆芥、豆豉，麻杏石甘汤中用麻黄，都是临证应用的技巧。

3.2 清法 以寒凉之方药清除温热邪气的方法称为清法，这里既有无形的邪热，亦有里实热结、气营两燔、热入营血等，故治法又有白虎汤清热泻火、清瘟败毒饮清气凉营、清营汤清营解毒、犀角地黄汤凉血散血的不同。3.3 和法 和法在温病中主要是通过透解邪热、分消痰湿、透达秽浊达到宣通气机，外解里和的目的。适用于疫疠之邪不在卫表，也非完全入里，而是处在少阳、膜原等半表半里者。如达原饮即是用疏利之剂祛除湿热秽浊之邪的方法；仲景的小柴胡汤，亦是经常运用的和解剂，适用于寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、纳差脘痞、恶心呕吐、舌苔厚腻、大便溏烂的新冠肺炎患者；《重订通俗伤寒论》中的“蒿芩清胆汤”也是值得运用的和解类方剂，其中的青蒿本是中医治疗疟疾等热病的主要药物。

3.4 下法 温病下不厌早，通过泻下药物以攻逐里实邪热的方法称为下法，适用于疫病中有形实邪内结的病证，如热邪与燥屎结于肠腑、湿热夹滞胶结肠腑、瘀血热邪互结下焦等病证。泻下虽然是用于祛除燥屎、积滞、瘀血等有形的实邪，但其更具重要意义的是泻除邪热，保存阴液。故吴又可告诫“注意逐邪勿拘结粪”，因为是“因邪热致燥结，非燥结而致邪热也”。热传中焦，肺胃积热之时，下法还可加强泄降里热之力，寓下于清，使热从下泄。下法所用方药仍宗仲景的承气类，其中大黄是主要药物，苦寒沉降，气味俱厚，既能荡涤肠胃，泻热攻积，直折上炎之火，又能清热解毒，导热下行。大黄性寒入血，既能清泄血分之热而止血，又能活血消瘀，止血而无留瘀之弊，可用于新冠肺炎“瘀热阻窍”之神昏谵语、“瘀热血溢”之出血瘀斑、“瘀热发黄”之肝损黄疸、“瘀热水结”之肾衰少尿等危重症阶段，实乃斩关夺将之良药也[6]。

3.5 滋法 滋法是用生津养阴之品以滋补阴液的治法，又称“养阴法”。吴又可指出“疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火，阴血每为热搏”，吴鞠通指出“存得一分阴液，便有一分生机”。因此，滋法是温病治疗过程中始终要注意的一个策略。温病初起，邪在肺卫，在解表方药中适当佐以生津之品，有滋助汗源，令邪与汗并，邪随汗解之妙；疫病中期，热炽而阴伤，阴伤则热更炽，故要注意在清热解毒的同时，预防阴液耗伤，且养阴还有制约泻火之用；疫病后期，肾精耗损，邪少虚多，则应以填补真阴为主，即使用诸复脉汤。当然，如果温热夹杂秽浊之邪明显者，则要注意滋阴药的“助湿留邪”之弊，暂且勿用。

4 重视个案，诊断及疗效评价需标准客观

医案既是医生临床辨证论治思维过程的记录，也是中医理法方药综合应用的实践经过。古今历代名医大家们的学术思想和宝贵经验，往往就隐藏在每个具体的病案中。清代名医余听鸿就曾指出：“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验、方案、笔记，为灵悟变通之用。二者皆并传不朽。”近人周学海也说：“每家医案中必有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之所长矣！”对于这场前所未有的新冠肺炎疫情，我们也要注意和尊重各地的个案研究报道。相关政府部门及研究机构应注意对这些案例的收集、核实、汇总、比较、成果共享，以尽早能够验证出最为有效的方药来。同时，在收集整理病案时，一定要注意核查其诊断是否明确，还要进行详细的分期诊断，普通感冒、流感等发热的病例千万不能混入其中，以防误导当前的治疗。

疗效评价标准要与西医保持一致，不能仅仅以症状的缓解作为评价标准，中医也要以核酸检查阴性为主要指标，只有这样才能明确找到真正有效的方药，才能遴选出真正的中医高手，百花齐放，百家争鸣。

5 结语

虽然中医治疗新冠肺炎的理法方药目前仍处在摸索、探讨阶段，但我们也要看到经过前期中西医的共同努力、政府部门严格防控措施的执行，新冠肺炎已进入“邪气衰退”阶段，中国战胜疫情不会为时太久。疗效是硬道理，理论来源于实践，理论还需再回到实践中去接受再检验。因此需要更多的有识之士公开自己的经验和方药，要通过现代信息技术及时共享新冠肺炎病人的一手临床资料，以让更多的中医人员参与到这场战疫中来。中医药人员要勇于履行救死扶伤的天职，大医精诚，将论文写在祖国大地上，及时公开自己的经验与所得，为战胜这场瘟疫做出中医人应有的贡献。