新型冠状病毒肺炎病机演变规律及经方的治疗实践——附验案4则

王 刚 金劲松

（1.武汉市中医医院，湖北武汉430051；2.湖北省中医院，湖北武汉430060）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情暴发以来，已导致较大范围的流行，严重影响了广大人民的身体健康。国家卫生健康委员会和国家中医药管理局先后制订了七版诊疗方案，且充分肯定了中医药在抗击新冠肺炎中的重要作用。武汉市中医医院自疫情暴发后共收治近600 位新冠肺炎患者，经过大量临床观察，我们总结新冠肺炎属中医“寒湿疫”范畴[1]，病位首在肺卫，继犯肺气、少阳三焦，并随着正气、脾胃虚损而内陷太阴、少阴，其病机演变大致遵循六经传变规律。因此，我们在对本病的诊疗过程中广泛使用仲景经方，取得了较好的治疗效果，总有效率接近91%。现将新冠肺炎中医病机演变规律总结如下，并举验案4则。

1 新冠肺炎中医病机演变规律

1.1 感邪途径 新冠肺炎属“寒湿疫”范畴，从病原学角度新型冠状病毒被证实主要通过飞沫传播，这一点与疫病“温邪上受，首先犯肺”，“凡病温者，始于上焦，在手太阴”等特征相符。疫病通过口鼻受病，而肺常作为疾病初发的病位，这一点与伤寒不同，伤寒通过皮毛受病，首犯太阳。

1.2 病机演变

1.2.1 邪在肺卫，重视宣散 寒湿疫毒相合，从口鼻而入，始则犯人肺卫，肺卫被闭，宣发失职，症见恶寒高热、无汗、咳嗽、咳声不扬、少痰、舌淡苔薄白润或微厚。邪在肺卫，治宜辛温宣散，常用荆芥、藿香、苍术、羌活、紫苏叶等，如恶寒、泡沫痰明显，宜用小青龙汤解表散寒除湿。这里需要说明的是，小青龙汤中生麻黄解表，桂枝解肌，表虽在肺卫之外，仍可借用麻黄而宣散肺卫，但不可过用，恐发汗太过，伤及肺卫，导致邪入肺气。邪在肺卫，临床以轻症居多，汗出热退邪除，正所谓“在卫汗之可也”。若卫闭热瘀，症见口渴尿黄、苔黄干燥，治宜宣肺散寒除湿，兼透瘀热，处方以大青龙汤加减。若卫闭湿留阳明，症见下利尿清、苔白中部微厚，治宜葛根汤宣卫散寒、升清止利。肺卫受邪，是治疗的关键点，此期必须坚持以宣肺透邪为要，一旦失治、误治或过度恐惧、劳伤、饮食不节，临床上比较常见的就是抗生素的过早、过量使用及苦寒中药的不恰当运用，则易导致正气失守，邪气内攻，盘踞于肺气。

1.2.2 邪入气分，调畅气机 邪初入气分，肺气被郁，宣肃失司，症见午后低中热、咳嗽胸闷、舌苔白腻，治宜辛宣散寒化湿，使微汗而病解，处方以麻黄杏仁薏苡仁甘草汤加减，此“透气转卫”之法。若邪进一步深入气分，瘀热与湿毒相合，症见午后发热、头汗黏腻、咳嗽、痰多胸闷、大便结、小便黄、舌红苔黄腻，治宜宣肺清热化湿，处方以栀子豉汤、桔梗汤合千金苇茎汤加减。若寒湿疫毒与正气交结相搏，少阳三焦枢机不利，症见口苦咽干、呕恶纳差、寒热往来、舌赤苔黄者，治宜和解少阳、和中化湿，处方以小柴胡汤去半夏、人参、大枣合三仁汤。此期介于轻症与重症之间，仍然是治疗的关键，进则病重，退则病轻，以微汗、尿转清为疾病向愈的表现。

若湿毒深重，肺气闭阻，症见高热无汗、身热不扬、气喘胸闷、口渴尿黄、舌赤苔黄厚，治宜宣肺清热、解毒除湿，处方以麻杏石甘汤加桔梗、全瓜蒌、枳实等。喘促不能平卧者，加葶苈大枣泻肺汤。或失治误治，毒邪横逆三焦，逆传心包，蒙蔽神窍，症见谵语神昏、舌赤苔垢腻，治宜通利三焦、化痰开窍，处方以柴胡加龙骨牡蛎汤合菖蒲郁金汤等。这期患者多表现为危重症，也是新冠肺炎炎症风暴高发的阶段，一旦暴发，则容易引起急性呼吸窘迫和多脏器功能衰竭。此期中医治疗重点在通过宣清和化，达到宣畅气机的目的，否则“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。

1.2.3 疫毒内陷，重视脾胃 若湿毒内陷胃肠，症见腹痛腹泻、大便不爽、舌红苔中部黄厚腻，治宜清化湿热，处方以葛根芩连汤合白头翁汤加减。若手足太阴同病，症见低热、倦怠乏力、纳差便溏，治宜健脾化湿宣肺，处方以桂枝人参汤合人参败毒散加减。若少阳太阴合病，症见口苦咽干、纳差便溏，治宜和解少阳、温运太阴，处方以柴胡桂枝干姜汤加减。若寒湿疫毒直中太阴，症见精神萎靡、倦怠无力、纳差、便溏或水泄、肠鸣腹胀、胸闷气短，治宜温脾化湿，处方以理中丸合藿香正气散加减。若老者染病，太少合病，症见无热或低热、四肢不温、嗜睡、精神不振、小便清长、舌淡苔薄白，治宜外散太阳，内温少阴，处方以麻黄附子细辛汤加减。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能的正常与否直接关系着疾病的预后。《黄帝内经》中提出“有胃气则生，无胃气则死”，仲景《伤寒论》全书时时提及顾护胃气，清代著名经方家陈修园认为整部《伤寒论》可以概括为六个字——保胃气，存津液。因此扶正气、健脾补肾是本期治疗的关键点。

若内闭外脱，有寒热之分。属热者，症见胸腹灼热、四肢逆冷，治宜通腑泄热，处方以大承气汤加减；属寒者，额头冷汗淋漓，治宜温里散寒固脱，处方以麻黄附子细辛汤加生龙骨、生牡蛎、干姜。

1.2.4 疾病向愈，肺脾同调 病情至恢复期，肺脾气阴两虚，津液代谢逐渐趋向正常，症见气短乏力，纳谷不香，或大便软散，口干不欲饮，或咽干，咳痰不利，治宜健脾补肺、调和阴阳，处方以炙甘草汤、桂枝汤加黄芪合六君子汤加减。

2 验案举隅

2.1 肺胃同病之新冠肺炎轻症案

王某，男，36岁。2020年1月10日初诊。

主诉：发热伴腹泻5 d。患者于1月5日夜间8时许口服冷牛奶200 mL，后约半小时出现发热、恶寒，体温最高39.5 ℃，伴腹泻，无腹痛，自行口服美林（布洛芬混悬液，5～10 mL/次），并自行口服抗病毒、抗炎药物（阿比多尔片2片/次，3次/d；莫西沙星片1片/次，1次/d），症状未见缓解。刻下：发热，近2日于下午4时左右热甚，体温最高39.3 ℃，恶寒无汗，腹泻，每日水状或糊状便5～6次，恶心欲呕，舌淡苔白中厚，脉浮。血氧饱和度95%；血常规：白细胞7.16×109/L，单核细胞比率5.8%，淋巴细胞比率27.2%；肺部CT提示：双肺磨玻璃样改变；咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。中医诊断：寒湿疫（肺胃同病）。治则：辛温宣肺，升清止利，和胃降逆。以葛根加半夏汤加减。处方：

葛根20 g，生麻黄15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草6 g，生半夏15 g，茯苓30 g。2剂。水煎取汁400 mL，分3次温服，每服间隔2 h。给予氧疗5 L/min。

1月12 日二诊：药后热减，体温最高37.8 ℃，午后热甚，恶冷不明显，头部少许黏汗，大便1～2次/d，糊状便，尿黄欠利，舌淡苔黄白相兼而厚，脉浮。治则：宣肺透热，化湿利尿。予栀子豉汤合三仁汤化裁，处方：淡豆豉6 g，生山栀子10 g，藿香10 g，白豆蔻6 g，生薏苡仁15 g，厚朴6 g，槟榔10 g，滑石15 g，通草3 g，茯苓15 g。5剂。

1月15 日三诊：患者汗出如常，体温降至正常，大便黄软成形，微咳少许白痰，舌淡苔白微厚，脉浮。治则：宣肺化痰止咳。予麻杏薏甘汤加味，处方：生麻黄6 g，苦杏仁6 g，炒薏苡仁10 g，炙甘草3 g，桔梗6 g，茯苓10 g，神曲10 g。6剂。

1月21 日四诊：患者体温正常，咳嗽咯痰明显缓解，饮食、二便调，舌淡苔薄白，脉缓。复查肺部CT：双肺感染灶吸收明显。1月18日、1月20日2次检测新型冠状病毒核酸均阴性。治则：健脾宣肺化湿。予炙甘草汤加减，处方：炙甘草10 g，党参10 g，生白术10 g，茯苓15 g，大枣6 g，橘红6 g，桔梗6 g，生姜6 g。10剂。出院至隔离点观察。

2月5 日电话随访：诸症消失，精神、体力可，饮食、二便调。嘱继续服用上方调理，巩固疗效。

按语：患者为青年男性，饮食不慎后发病，符合“邪之所凑，其气必虚”。寒湿疫毒侵袭，肺胃同病，肺卫失宣，故见恶寒发热、无汗、脉浮；邪犯阳明，清浊不分，故见腹泻、恶心、苔白厚，即《内经》所谓：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”。首诊以葛根加半夏汤辛温散寒宣肺、升清止利、和胃降逆止呕，加茯苓利湿分消。二诊肺卫得开，汗出热减，余邪留滞化热，湿邪弥漫三焦，见低热、头部黏汗、纳呆、尿黄不利、便稀，续以栀子豉汤透邪达郁，重在宣通上焦，合三仁汤开上、化中、利下，加槟榔、藿香化湿利气，以达三焦通利、气机通调。三诊微汗出、小便利、热退，仍见咳嗽少痰、苔白微厚，是微邪留滞肺气，借用蒲辅周先生用麻黄杏仁薏苡仁甘草汤治疗湿咳之理，再用麻杏薏甘汤宣肺化湿、利气止咳，加桔梗宣肺，茯苓利湿健脾，神曲和中。四诊咳止，舌淡苔薄白，脉缓，为脾虚微湿停滞，予炙甘草汤去阴药（生地、阿胶、麦冬、麻仁），即叶天士所言“舌淡红无色，或干而色不荣者，当是胃津伤而气不化液也，当用炙甘草汤，不可用凉药”，加白术、茯苓健脾运湿，橘红和中理气，桔梗宣肺防余邪反复。

2.2 少阳太阴同病之新冠肺炎轻症案

刘某，女，44岁。2020年1月8日初诊。

主诉：发热10 d，纳差乏力3 d。患者于2019年12月30日下午5时许出现发热恶寒，测体温38.5 ℃，自行口服阿莫西林胶囊2粒，晨起体温38 ℃，后至社区门诊静脉点滴抗生素（头孢哌酮舒巴坦3 g/次，2次/d）7 d，并口服抗病毒（奥司他韦胶囊75 mg/次，2次/d）。近3 d热势下降，体温波动在37.3～37.5 ℃之间。刻下：倦怠乏力，低热，体温37.5 ℃，无恶寒，口苦咽干，纳差，大便略溏，每日1次，微咳少痰，舌红苔薄白腻，脉弦缓。血氧饱和度94%；血常规：白细胞3.42×109/L，单核细胞比率5.6%，淋巴细胞比率17.2%；肺部CT示：双肺磨玻璃样改变；咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。中医诊断：寒湿疫（少阳太阴合病）。治则：和解少阳，健运太阴。予柴胡桂枝干姜汤加减，处方：

柴胡16 g，黄芩10 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉15 g，生牡蛎12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陈皮10 g，桔梗6 g。3剂。水煎取汁400 mL，分3次温服。给予氧疗5 L/min。

1月11 日二诊：药后热退，体温波动在36.5～37 ℃之间，口苦减，大便溏稀，每日3～4次，气短乏力，纳差，舌红苔白厚，脉弦缓。治则：和解少阳、运脾化湿。在初诊方基础上予以调整，处方：柴胡10 g，黄芩6 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉10 g，生牡蛎12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陈皮10 g，桔梗6 g，藿香10 g，炒谷芽45 g。7剂。

1月18 日三诊：患者体温正常，口苦已不明显，大便黄软，每日1～2次，气短乏力，纳食较前增加，舌淡红苔白略厚，脉弦缓。治则：运脾化湿和中。仿理中丸化裁，处方：党参15 g，炒白术10 g，干姜3 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，陈皮6 g，藿香6 g，炒谷芽30 g。7剂。

1月25 日四诊：患者精神体力进一步恢复，纳食大增，大便调，舌淡苔薄白，脉弦细。复查肺部CT：双肺感染灶吸收明显。1月22日、1月24日2次检测新型冠状病毒核酸均阴性。治则：健脾和中宣肺。在三诊方基础上予以调整，处方：党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，大枣6 g，陈皮6 g，桔梗6 g，干姜3 g。10剂。出院至隔离点观察。

2月6 日电话随访：诸症消失，精神、体力可，饮食、二便调。嘱继续服用上方调理，巩固疗效。

按语：患者为中年女性，起病以恶寒发热为特征，为疫邪侵犯肺卫，本应宣肺透邪，汗出而解，但因失治误治，苦寒败中，邪气乘虚内陷，正邪交争于半表半里，少阳枢机不利，故见发热、口苦、咽干、脉弦等症，太阴脾虚，故见倦怠乏力、纳差、便溏、苔白腻、脉缓。因此治疗以和解少阳、健运太阴为法，方选柴胡桂枝干姜汤加减。此方见于《伤寒论》第147条，已故伤寒名家陈慎吾先生曾言该条方证病机为“阳证阴转”，即是少阳太阴合病，加桔梗、陈皮宣肺化痰和中。二诊热退，但稀溏便加重，舌苔转厚腻，考虑是药过苦寒、脾土戕伐生湿的表现，因此将黄芩减至6 g，天花粉减至10 g，并加藿香、炒谷芽化湿建中，符合《伤寒论》280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”中顾护脾胃思想。三诊少阳证除，疲倦乏力，纳食一般，属太阴脾虚证，因此仿理中丸加减化裁，加茯苓、谷芽健脾，藿香芳香化湿，陈皮行气和中。四诊仍以理中丸加陈皮、茯苓、大枣、桔梗和中健脾、益气宣肺善后。

2.3 卫气同病之新冠肺炎重症案

朱某，女，46岁。2020年1月2日初诊。

主诉：发热5 d，喘气2 d。患者于2019年12月27日出现发热恶寒，自行口服连花清瘟胶囊、莫西沙星片5 d，症状未见缓解，于昨日出现喘气、咳嗽。刻下：高热，近2 d夜间体温最高达39.5 ℃，恶寒无汗，喘气胸闷，不能平卧，咳嗽少痰，舌淡苔薄白润，脉浮数。血氧饱和度90%；血常规：白细胞3.18×109/L，淋巴细胞比率18.5%；肺部CT提示：双肺磨玻璃样改变；咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。中医诊断：寒湿疫（寒湿疫犯肺，卫气同病）。治则：辛温宣肺，蠲饮平喘。予小青龙汤合厚朴杏子汤、葶苈大枣泻肺汤化裁，处方：

生麻黄10 g，桂枝10 g，干姜10 g，细辛6 g，生半夏10 g，五味子10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，厚朴6 g，苦杏仁6 g，葶苈子15 g，大枣10 g。1剂。水煎取汁400 mL，分3次温服，每服间隔2 h。并给予氧疗5 L/min。

1月3 日二诊：患者药后汗出溱溱，体温渐降至正常，仍喘气胸闷，不能平卧，舌淡苔薄白，脉浮。治则：宣肺蠲饮，平喘止咳。初诊方加桔梗10 g、紫苏子6 g，5剂。

1月8 日三诊：患者体温正常，喘气胸闷减轻，胸背痛，舌淡苔薄白，脉缓。血氧饱和度93%；复查肺部CT：感染灶较前增多。治则：宣肺化饮，通阳散结。二诊方加全瓜蒌15 g、薤白15 g，5剂。

1月13 日四诊：患者喘气胸闷明显减轻，可平卧，偶尔胸背痛，饮食、二便调，舌淡苔薄白，脉缓。血氧饱和度96%～97%；复查肺部CT：双肺感染灶较前吸收明显。1月9日、1月11日2次检测新型冠状病毒核酸均阴性。治则：温肺化饮，通阳散结。予苓甘五味姜辛夏杏汤化裁，处方：茯苓15 g，炙甘草6 g，五味子6 g，干姜6 g，细辛6 g，生半夏10 g，桔梗6 g，陈皮10 g，紫苏子6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，全瓜蒌10 g，薤白10 g。5剂。

1月18 日五诊：患者微咳不喘，乏力，可平卧，无胸背痛，饮食、二便调，舌淡苔薄白，脉缓。血氧饱和度98%～100%。治则：益气温肺化饮。在四诊方基础上调整，处方：茯苓10 g，炙甘草6 g，五味子6 g，干姜6 g，细辛6 g，桔梗6 g，陈皮10 g，生黄芪15 g。10剂。出院至隔离点观察。

2月5 日电话随访：诸症消失，精神、体力可，饮食、二便调。嘱继续服用上方调理，巩固疗效。

按语：患者为中年女性，平素身体瘦弱，作为社区医务工作者需经常上门接触新冠肺炎疑似病患，由于体质羸弱，不幸染病。首诊恶寒高热、无汗脉浮，属寒毒闭卫、肺卫失宣，喘气胸闷、不能平卧、苔白润，属寒饮伏肺，因此以小青龙汤外以辛散寒毒，内以温肺化饮，合厚朴杏子汤降气平喘、葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。二诊微汗出热退，肺卫闭解，喘气胸闷减轻，在前方基础上加桔梗宣肺、紫苏子降气化痰，桔梗、苏子配伍，复肺宣肃之职。三诊喘气减轻，但出现胸背痛，乃上焦阳虚、寒饮内结之症，即《金匮要略》所言“阳微阴弦”，加瓜蒌薤白白酒汤通阳散结。四诊胸痛减轻，肺中伏饮尚留，再以苓甘五味姜辛夏杏汤温肺化饮利气，此治根本之法，加陈皮、桔梗宣肺理气，紫菀、款冬花化痰降气。五诊微咳，加生黄芪益气补肺。

2.4 肺肾同病之新冠肺炎重症案

谭某，男，82岁。2020年1月15日初诊。

主诉：低热7 d，喘气4 d。患者于1月8日出现低热，体温波动于37.3～37.8 ℃，伴精神萎靡、纳差，家属自行喂服连花清瘟胶囊3次，症状未见缓解，近4 d出现喘气。刻下：精神差，萎靡倦怠，低热，体温37.5 ℃，喘气可平卧，纳差，小便少，下肢轻度浮肿，舌淡苔白厚，脉沉细。血氧饱和度89%；血常规：白细胞3.20×109/L，淋巴细胞比率15.7%；肺部CT示：双肺磨玻璃样改变；咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。中医诊断：寒湿疫（肺肾同病）。治则：温肾宣肺利湿。以麻黄附子细辛汤合五苓散加减，处方：

生麻黄6 g，细辛6 g，炮附子6 g，茯苓20 g，猪苓10 g，泽泻15 g，白术10 g，桂枝6 g。3剂。水煎取汁400 mL，分3次温服。予氧疗5 L/min，并给予甲泼尼龙针抗感染治疗（5%葡萄糖注射液100 mL+甲泼尼龙针20 mg，静滴，1次/d）。

1月18 日二诊：患者服第1剂药当晚约23时头颈部微汗出，第2日晨起体温正常，精神明显好转，喘气稍减；第2剂药后夜间小便约2500 mL，第3日晨起喘气明显减轻，下肢浮肿消退，纳可索食，舌淡苔薄白略厚，脉沉细。血氧饱和度91%～92%。治则：宣肺温肾补脾。在初诊方基础上调整，处方：生麻黄6 g，细辛6 g，炮附子6 g，干姜6 g，茯苓15 g，补骨脂15 g。5剂。甲泼尼龙针继续静滴2 d，前后共使用5 d。

1月23 日三诊：患者精神可，喘气明显减轻，饮食大增，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。血氧饱和度94%～96%；复查肺部CT示：感染灶较前稍吸收。二诊方去茯苓，加炙甘草12 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、淫羊藿15 g、枸杞子15 g，7剂。

1月30 日四诊：患者喘气不明显，舌淡苔薄白，脉沉细。血氧饱和度97%～99%；复查肺部CT示：双肺感染灶较前吸收明显。1月26日、1月29日2次检测新型冠状病毒核酸均阴性。三诊方减干姜至3 g，减炙甘草至6 g，加生黄芪15 g，10剂。出院至隔离点观察。

2月15 日电话随访：诸症消失，精神、体力可，饮食、二便调。

按语：老年患者，五脏精气渐损，肾中阳气式微，感邪后正邪交争，肺肾同病，邪势乘虚内陷闭肺，因此表现为低热、喘气；肾气无力鼓动，膀胱气化无力，故见小便不利、倦怠嗜睡。治疗上辛以宣肺，温以壮肾，兼以利水消肿，处方选麻黄附子细辛汤合五苓散，同时给予甲泼尼龙静滴。甲泼尼龙属糖皮质激素，笔者认为按照四气五味来划分，糖皮质激素性味属辛甘酸而温，小剂量激素以辛温为主，起少火生气之功。药后阳气来复，气化复常，见头颈微汗、小便增多，故二诊浮肿消退，喘气减轻，遂去五苓散，加干姜、补骨脂温壮脾肾，乃治本之法。三诊加菟丝子、淫羊藿、枸杞子，合补骨脂为李可老中医肾四味，进一步加强补肾固本之力。四诊诸症减，故在三诊基础上减少炙甘草与干姜（甘草干姜汤）的用量，但仍然维持比例不变，温养后天脾土以养先天，加黄芪益气补肺。