基于案例解析新型冠状病毒肺炎的常用治法

薛博瑜 孙丽霞 万凌峰 方南元 李燚光 钱 斐

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江苏省中医院，江苏南京210029；3.无锡市第五人民医院，江苏无锡214006）

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是一种新发的严重呼吸道传染病，传染性强，发展快，部分病例可表现为重症、危重症，病死率较高，属于中医“温病”“瘟疫”范畴。根据其发病特点和临床表现，遵循中医药理论，结合参加江苏省新冠肺炎病例中医远程在线会诊的病例资料，笔者认为：新冠肺炎的病因主要是感受疫毒，亦与六淫肆虐尤其是非时之邪入侵密切相关；病机重点为湿邪蕴郁，但多兼夹其他病邪，因气候、地域、病程不同，湿邪可夹寒夹热或寒化热化，呈现寒湿疫毒或湿热疫毒；病情发展常按卫—气—营—血传变，但因疫毒致病，病邪鸱盛，罹病后在各个阶段表现“邪毒炽盛”的特性，发展快，易“逆传”，可内陷，甚至出现邪毒迅速耗竭正气，邪陷正脱。就治法治则而言，国家层面和各省（自治区、直辖市）发布的中医或中西医结合辨治方案不下数十种，可谓异彩纷呈。笔者拟结合实际案例，对轻型、普通型和重型新冠肺炎常用治法作一探析。

1 常用四法举隅

1.1 疏表祛湿，化痰宣肺法 此法用于新冠肺炎轻型、普通型，病在卫、气，病机为湿毒郁于肌表，内犯肺脾。湿困表里，出现恶寒发热或无热，周身酸楚，倦怠脘痞，舌苔白腻，脉濡；因挟疫毒为患，“温邪上受，首先犯肺”[1]，痰湿毒邪上渍于肺，肺失宣肃，则见咳嗽咯痰，胸闷气喘，动则尤甚；痰湿疫毒最易化热，常见咽痛、口干、咳吐黏痰色黄或白、舌红苔黄腻。当表里同治，疏解表邪，芳香化湿，化痰燥湿，宣肃肺气。可用藿香正气丸、藿朴夏苓汤、三仁汤、杏苏二陈汤加减，痰湿化热者可参入麻杏石甘汤或清气化痰丸。

案1.陈某，女，51岁。2020年2月21日会诊。

患者因发热、咳嗽于2020年2月13日收住南通市第三人民医院。入院时症状为发热，体温38.3 ℃，咳嗽，咳痰，精神、食欲欠佳。胸部CT示两肺多发感染，市疾控中心咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性。会诊时患者表现咳嗽，咽痛，周身酸痛，午后低热，舌质淡，舌苔薄黄腻，脉弦。辨证为湿困表里，痰热郁肺，兼有津伤。治当解表化湿，清肺祛痰。方选藿朴夏苓汤、杏苏二陈汤化裁，处方：

藿香15 g，厚朴8 g，法半夏10 g，杏仁10 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，羌活10 g，黄芩10 g，桔梗6 g，南沙参15 g，北沙参15 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，苏子10 g，玄参10 g，生甘草5 g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

按：本例患者为湿毒困于表里，痰湿郁肺，化热伤津，故用藿朴夏苓汤、杏苏二陈汤加黄芩、沙参等治疗。需要指出，疾病初期，邪在肌表肺卫，可有寒、热之分。本例为偏于热者，若以寒湿为主，当以藿香正气散为主方加减。

1.2 清热化痰，泻肺平喘法 此法用于新冠肺炎轻型、普通型或重型，病在气分，病机为痰热壅盛，肺失宣肃者。以身热不退、咳嗽、咯痰色黄或黏白、胸闷气喘、舌红、苔黄腻、脉滑数为主要表现。治疗当清热毒、化痰湿、泻肺热，配合通腑泻热。代表方为麻杏石甘汤、宣白承气汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[2]云：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”该方以麻黄配石膏清宣肺热为主。根据“肺与大肠相表里”的理论，加宣白承气汤清肺定喘、泻热通腑。《温病条辨·卷二》[3]：“阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”由于此时肺部常有炎症、渗出，临床可加葶苈子、桑白皮泻肺利水而平喘。

案2.陈某，女，34岁。2020年1月27日会诊。

患者因发热、咳嗽4 d于2020年1月26日收住徐州市传染病院。1月25日查胸部CT示两肺多发斑片状高密度阴影，1月26日徐州市疾控中心咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎（普通型）。会诊时患者发热，体温39.0 ℃，咳嗽，咯痰色黄量中等，胸闷气喘，乏力，舌红，舌苔薄腻。辨证为湿热蕴毒，肺气闭塞。治法：清热解毒，利湿化痰，宣肺止咳，佐以通下。方选麻杏石甘汤加减，处方：

炙麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先煎），生大黄10 g（后下），全 瓜蒌30 g，桃仁10 g，丹皮10 g，赤芍15 g，黄芩10 g，鱼腥草15 g，生甘草10 g，知母10 g，茵陈30 g，藿香15 g，郁金10 g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

1月31 日再次会诊：患者发热已退，仍有咳嗽、脘痞、大便干、舌苔腻，证属肺热渐退、湿浊未尽，治宜芳香化浊、祛痰解毒。予三仁汤合达原饮加减，处方：藿香10 g，厚朴8 g，槟榔6 g，煨草果6 g，砂仁5 g（后下），白豆蔻5 g（后下），黄芩10 g，冬瓜仁10 g，浙贝母10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，芦根15 g，虎杖16 g，生甘草4 g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

按：该患者首诊时属于痰湿热毒闭塞肺气，腑气不通，故以麻杏石甘汤、宣白承气汤加黄芩、鱼腥草、知母等清肺通腑。二诊痰热轻而湿浊重，则以燥湿化湿健脾为主。

1.3 化痰泄浊，理肺健脾法 此法用于新冠肺炎轻型、普通型或重型，病机为痰湿浊毒内闭肺气，肺失宣降。可因寒湿浊毒内闭于肺；或痰湿热毒证经治热邪渐退，湿浊留存。临床表现：发热或不发热，咳嗽痰少，胸闷，动则气喘，脘痞腹胀，舌质红，舌苔白腻，脉弦滑。治疗当化痰泄浊，临证多需配合健运脾胃药物以消生痰之源。因痰湿浊毒壅盛，祛除之法须芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、豁痰除湿等法合用，并加入宣通理肺开闭药物。方剂可选三仁汤、二陈汤、三子养亲汤加减。

案3.王某，男，27岁。2020年2月16日会诊。

患者因发热、咳嗽2 d于2020年2月6日收住连云港市第一人民医院。入院时症状为发热，体温38.5 ℃，咳嗽，咳痰，活动后气喘，精神、食欲欠佳。胸部CT示右下肺斑片状密度增高影，市疾控中心咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎（普通型）。2月11日患者表现发热、咳嗽、咳痰、活动后气喘、舌红、苔黄腻，予麻杏石甘汤合葶苈泻肺汤加减。会诊时患者已无发热，仍有咳嗽，咳出较多白色黏痰，活动后气喘，盗汗，口干喜热饮，食纳改善，舌苔薄腻。病机为痰湿壅肺，肺失宣降，肺脾受损，阳气不足。治以二陈汤、三子养亲汤、三拗汤合方加减，处方：

法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙苏子10 g，白芥子10 g，葶苈子10 g，炙麻黄5 g，杏仁10 g，炒苍术10 g，砂仁3 g（后下），肉豆蔻10 g，炙黄芪15 g，生晒参10 g，南沙参10 g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

按：本例患者首诊时证属痰热壅肺，治以清热化痰肃肺为重。二诊药后热邪已退，表现痰湿壅盛，肺失宣降，并兼见肺脾气虚，肺虚不能主气则咳喘，脾虚健运失司则痰湿难去。故用二陈汤、三子养亲汤、三拗汤加人参、黄芪、苍术、砂仁化痰泄浊，宣降肺气，健脾祛湿。

1.4 益气养阴，清肺化痰法 主要用于新冠肺炎恢复期，病机为肺脾两虚，气阴耗损，痰热留着。寒、湿、热、瘀、毒等病邪伤正，肺脾首当其冲。寒湿伤气，湿热耗阴，故多出现气阴两虚；瘀热毒邪也易耗伤气阴，表现气喘，动则尤甚，气短，乏力，口干，纳差，舌淡红，脉细弱而数。此时痰湿热毒尚未尽除，邪壅于肺，宣降失司，可见时咳，胸闷，低热，午后或夜间明显，舌苔白腻或黄腻。此证亦可见于轻型、普通型、重型病例，但前者多以正虚为主，后者常见邪实为甚。治疗方法均可用益气养阴，清肺化痰，而扶正祛邪有所偏重。方药当以六君子汤、生脉饮或沙参麦冬汤益气养阴，参入化痰、祛湿、清热、解毒之品。

案4.陈某，男，50岁。2020年2月28日会诊。

患者因咳嗽伴发热10 d于2020年2月3日收住淮安市第四人民医院，胸部CT示两肺炎症性病变，市疾控中心咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性。鼻导管吸氧下氧合指数274，氧饱和度92.9%；白细胞7.73×109/L，红细胞3.25×1012/L，淋巴细胞0.62×109/L。诊断为新型冠状病毒肺炎（重型）。治疗予吸氧（鼻导管吸氧和无创呼吸机交替）、止咳、抗病毒、白蛋白、胸腺肽等，中药予银翘散颗粒剂。2月26日胸部CT检查：病灶较2月23日有吸收，部分病灶实变。会诊时见患者经治疗病情好转，氧合指数＞300，已由重型转为普通型，并进入恢复期。临床表现：间有咳嗽，咳痰色白量少，胸闷，气喘，动则尤甚，纳差，舌暗红，苔根部黄腻，边有齿印。辨证为肺脾受损，气阴两虚，痰瘀留阻。治疗当益气补肺健脾，清化痰瘀。处方：

生晒参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，炒黄芩10 g，葶苈子10 g，苏子10 g，虎杖15 g，桃仁10 g，瓜蒌皮10 g，砂仁4 g（后下），白豆蔻4 g（后下）。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

案5.江建华，男，70岁。2020年2月21日会诊。

患者因发热、咳嗽5 d于2020年2月1日收住盐城市第三人民医院。市疾控中心2次咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性。2月7日胸部CT：两肺多发性病变，符合病毒感染肺炎表现。诊断为新型冠状病毒肺炎（普通型）。治疗用干扰素、利巴韦林、阿比多尔、莫西沙星等，配合中药疏风宣肺化湿方。2月14日查胸部CT：两肺多发感染性病灶吸收期改变，双侧胸膜稍增厚。会诊时患者时有干咳，偶有少量白黏痰，口干，咽干而燥，声音嘶哑，舌红，苔薄黄腻。存在问题是肺部病灶吸收慢，核酸转阴后复又阳性。辨证以阴虚气弱，痰热瘀郁，肺失宣降。处方：

麦冬10 g，法半夏10 g，百部10 g，生晒参10 g，玄参10 g，桃仁10 g，虎杖15 g，桔梗6 g，生甘草3 g，木蝴蝶6 g，苏子10 g，苏叶10 g，紫菀10 g，金银花12 g，黄芩10 g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

2月28 日第二次中医会诊：患者一般情况良好，病情稳定，稍有干咳，舌红，苔薄黄腻。2月26日咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阴性，胸部CT检查示两肺炎症较前吸收。治以养阴化痰肃肺，佐以行血。处方：麦冬10 g，生晒参10 g，桔梗6 g，生甘草3 g，苏子10 g，黄芩10 g，金银花12 g，桃仁10 g，虎杖15 g，藿香15 g，薏苡仁15 g，瓜蒌皮10 g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

按：案例4患者为新冠肺炎重型，经治痰热渐退而气阴两虚，故用六君子汤合生脉饮益气养阴，黄芩、葶苈子、苏子、瓜蒌皮清热化痰，虎杖、桃仁祛瘀，砂仁、白豆蔻健脾助运。案例5为新冠肺炎普通型，进入恢复期后一诊表现为肺阴亏虚，兼有痰热、燥热、脾虚、血瘀，则以麦门冬汤合生脉饮加减养阴益气、清热化痰，加桔梗、生甘草、苏子、紫菀、金银花、黄芩清热化痰利咽，桃仁、虎杖行瘀；二诊痰热、燥热都有减轻，以养阴化痰肃肺为主。

2 临证要点

2.1 须用复法大方 新冠肺炎属于中医“温病”“温疫”范畴，病情复杂多变，正虚邪实并见，单纯一方一法难以应对。就病位而言，主要在肺，与脾胃关系密切，病情严重、复杂时涉及肝肾心；病理因素有痰、湿、热、毒、瘀，且常兼夹并见；正气虚则有气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚、阴阳两虚。治疗这类具有诸多复合病机的疾病，必须采用复法大方，即几个典型治法和几个代表处方的有机配合应用。如疏表祛湿、化痰宣肺法，清热化痰、泻肺平喘法等。

2.2 重视祛湿健脾 根据近期观察的病例资料，参考前期研究结果，我们认为新冠肺炎病理因素以湿邪为重点，临床表现身困、骨节酸痛、咳痰胸闷而喘、脘腹胀满、纳差、乏力、大便溏或秘结、舌苔浊腻等湿浊壅盛，充斥表里三焦的症状特点，治疗应始终重视祛除湿邪。湿在肌表，以羌活、防风、紫苏叶祛风除湿；痰湿蕴于上焦，用藿香、杏仁、前胡芳香化湿，宣肺祛痰；湿困中焦，以法半夏、陈皮、苏子、白芥子健脾化湿；湿流下焦，则用茯苓、泽泻、滑石淡渗利湿；痰湿化热，多选法半夏、瓜蒌皮、黄芩、桑白皮清化痰热，或以麻杏石甘汤、越婢加半夏汤化裁。因脾为生痰之源，无论外湿抑或内湿均与脾失健运有关，故在祛湿中必须配合健运脾胃，以消痰湿生成之源，如苍术、白术、山药、茯苓、薏苡仁等。

2.3 解毒清热抗疫 现已明确，新冠肺炎的病因主要是感受疫毒，故病理因素虽有寒、热、湿、瘀等，但无不兼毒，如发病特点为人群普遍易感，罹病后在各个阶段表现“邪毒炽盛”的特性，发展快，易传变，可内陷。尽管湿浊壅盛是本病病机重点，但疫毒多具火热之性，正如余师愚《疫疹一得》[4]指出“疫既曰毒，其为火亦明矣”。在治疗上必须辨证结合辨病，抓住“疫毒”病机关键，在各个阶段重视清瘟解毒。早期在芳化清解宣肺时，加入金银花、青蒿、连翘、藿香等辟秽清热解毒之品；中期郁热痰热闭肺，及时加黄芩、栀子、黄连清气分热毒，或酌用水牛角、生地、丹皮、紫草等凉血化瘀解毒。由于本病湿与毒合的征象较为显著，常需配合土茯苓、黄柏、藿香、佩兰等化湿解毒药物。

2.4 配合活血化瘀 新冠肺炎多因痰湿热毒壅阻，肺脾功能失调，极易影响气血运行，导致气滞血瘀。尤其在疾病的中后期，患者表现舌质暗红、暗紫、淡紫、有瘀斑瘀点，肺部炎症难以吸收或吸收慢，常与瘀血阻滞有关，需要在辨证论治基础上加入活血化瘀药物，如桃仁、红花、川芎、虎杖等，有利于病情改善和肺部炎症吸收。部分重症或危重症病人，因邪毒内陷心包，营血热盛，肺气窒塞，出现身热、喘剧、心悸、神昏，亟须清热解毒、凉血化瘀，当用犀角地黄汤（犀角以水牛角代替）、清瘟败毒饮、黄连解毒汤等合方加减。恢复期邪留正虚，气血推动无力，或阴液耗伤，脉道不充，亦能致瘀，可在益气养阴、化痰祛湿的同时参入活血化瘀之品。案例2、4、5在不同阶段采取相应治法时均配合活血化瘀方法。

2.5 时时关注扶正 正气虚弱在新冠肺炎的各个时期都可存在。就发病而言，虽然新冠病毒具有人群普遍易感性，但终须考虑“邪之所凑，其气必虚”；在普通型转为重型、危重型的病例，多与正虚导致邪毒内陷有关；恢复期因寒、湿、热、瘀、毒病邪等所伤，主要表现为肺脾两虚，气阴耗损，或有余邪留着。治疗必须时时关注扶正。我们在江苏某地曾经为成人新冠肺炎患者密切接触者和抗疫一线高危人群制定“预防方”，由玉屏风散加藿香、苏叶、金银花、陈皮等组成，使用后反响良好。案例1、3在病程中兼见正虚，适当加入健脾、益气、养阴药物。案例4、5为恢复期，属气阴两虚、痰湿瘀郁，治疗以益气养阴、补肺健脾、化痰行瘀为主。根据新冠肺炎病机特点，应注意顾护肺脾，补益尤其重视气阴。如湿伤阳气，所谓“湿胜则阳微”，则需采用益气温阳，或阴阳双补。

我们基于临证实际病例，分析了新冠肺炎常用的四大治疗法则。由于接触病例数量和严重程度限制的原因，重症、危重症表现内闭外脱、阳气衰亡、阴竭阳亡等类型未见，治法归纳尚有遗缺。在此提出些许个人见解，期望对其后相关的临床治疗和研究有所借鉴。