1例子宫肌瘤剔除术后并发DIC的思考

夏远頔 蔡娱飞 郑玉华

1 北华大学附属医院，吉林省吉林市 132011； 2 佛山市妇幼保健院妇科

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤之一，并且发病率逐年增加，当前治疗该病最有效的手段即为手术。DIC是临床中比较棘手的血液疾病，常发生于大出血、感染、恶性肿瘤、妇产科疾病(如胎盘早剥、羊水栓塞、流产等)。子宫肌瘤剔除术并发DIC是一种非常罕见的并发症，其中一部分是由于术中失血过多导致。但此例患者术中未见明显失血，也未见明显感染性疾病。DIC鲜少见于子宫肌瘤剔除术，且目前发病原因尚未明确，暂以前人一些经验结合本病例引发一些的思考从而供后人继续探索。本病例处理成功之处在于快速识别并发症及时抢救保留了患者子宫。

1 病例资料

患者女性，27岁，G2P1，因发现子宫肌瘤1年，肌瘤增大22d入院。平素有经期腹痛，需口服止痛药缓解，饮食、睡眠尚可，二便正常。5年前行子宫下段剖宫产术。既往无出血史和血栓性疾病家族史。妇科情况：外阴阴道发育正常，已婚未产型，宫颈大小正常，表面光滑，子宫后位，宫体大小正常，活动尚可，压痛阴性，子宫偏左可扪及鸡卵大小包块，压痛阴性，双侧附件未见明显异常，压痛阴性。阴道分泌物白色、少量、无异味。术前血尿常规、凝血、生化综合等各项检查均正常范围。术前没有使用Gnrh类药物缩小肌瘤。术前超声提示：子宫后位，宫体增大，大小7.9cm×8.6cm，后壁可见肌瘤结节，大小约6.2cm×6.5cm，其内回声不均，内膜尚清，厚约0.8cm。双附件未见明显异常回声。诊断建议子宫肌瘤。诊疗经过：入院第5日给予腹腔镜下子宫肌瘤剔除，术中见子宫后壁近宫底饱满，见直径约7cm肌瘤，双侧附件未见异常。剔除肌瘤过程中，见子宫肌瘤透过内膜层，可见丰富的内膜组织，分层连续缝合切口。手术出血不多，止血完毕后以生理盐水冲洗各创面，无出渗血，滴入医用透明质酸钠6ml防粘连，术毕。术后18h，患者突然出现面色苍白，心率100次/min，阴道内大量流血，测血压77/57mmHg(1mmHg=0.133kPa)。急检血常规：Hb从术前116g/L降至95g/L，再降至47g/L，PLT从术前320×109/L降至108×109/L，再降至21×109/L，血小板压积从术前0.32%降至0.02%。血凝常规：PT 19.7s，INR 18.9，HDD 35%，APTT 37.3s，TT 24.1s，诊断DIC，急诊床旁彩超：盆腹腔积液，行二次腹腔镜手术，抗休克同时输去白红细胞、冷沉淀、血小板、血浆，术中见子宫饱满，双侧输卵管增粗、呈紫蓝色，宫底部创面少许渗血，左右腹壁切口少许渗血，未见明显出血点，盆腹腔陈旧血性稀薄游离液体约1 000ml，无凝血块。行腹腔镜下腹腔积血清除术、腹腔冲洗引流术、创面止血术。左下腹留置引流管1枚。术后5h予以复查血常规：PLT 34×109/L，Hb 85×109/L，血小板压积0.03%，纤溶三项D-二聚体 21 670ng/ml，抗凝血酶Ⅲ 54%，纤维蛋白降解产物258μg/ml，术后5h共引出淡红色血性液体量为300ml。术后2d复查凝血指标逐渐趋于好转，术后3d给予拔出腹腔引流管，术后第7日患者出院，术后病理回报：子宫平滑肌瘤，富于细胞。术后追踪患者未出现出凝血功能障碍。

2 讨论

DIC是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。一般病因是：(1)感染性疾病：脓毒血症、败血症等。(2)肿瘤性疾病：白血病、胰腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤。(3)妇产科疾病：胎盘早剥、羊水栓塞、流产等。(4) 严重软组织创伤、挤压伤综合征、前列腺等脏器大手术等[1]。最近研究表明恶性肿瘤引起DIC则与癌基因突变有关系[2]。子宫肌瘤是良性肿瘤，良性肿瘤引起DIC比较少见，是很罕见的并发症。而查阅既往文献，有专家认为：子宫肌瘤切除术破坏了一部分肌层及血管，虽然缝合止血，但仍有一些微血管中靠形成微血栓来止血。而当形成大量微血栓时，大量血小板及凝血因子被消耗，从而形成DIC[3]。子宫富含纤溶酶原激活物的器官[1]，当大量微血栓形成时，可释放大量纤溶酶原激活物，导致DIC的出现。同时，子宫也是富含组织因子的器官[4]，当子宫肌层破坏并释放大量组织因子也可导致DIC的发生。李晓琳等人报道了一个腹腔镜子宫肌瘤切除术术后并发DIC的罕见病例，并认为瘤体的纤维囊被破坏，术中应用催产素及腹腔镜正压作用使瘤体中部分瘤栓挤压入血，引起DIC[5]。笔者认为，术中见非常丰富的内膜组织，丰富的内膜组织在腹腔镜正压作用下入血激发内外凝血途径，导致DIC，但进一步仍有待研究。DIC的原因是多方面的，正确处理办法是解决原发病，临床上需要我们快速识别此类严重并发症并及时对症处理，才能给患者提供更完善的医疗服务。