1例妊娠晚期合并新型冠状病毒肺炎的诊治及文献复习

李 芬，李 胜

鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院，湖北黄石 435000

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为新发现的 2019新型冠状病毒(SARS-CoV-2)所致，在流行初期极容易误诊，并可能导致医院内感染防控出现漏洞，进而在人群和医务工作者间传播、传染。我国按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，已将COVID-19定义为乙类传染病，采取甲类传染病预防控制措施，并且根据疫情诊治防控方案，不断更新了COVID-19诊疗方案[1-2]。本文通过对1例妊娠晚期合并COVID-19患者的诊治过程和相关文献的学习进行分析总结，以期为同行提供参考，更好地进行妊娠期COVID-19的诊治工作。

1 病例资料

1.1一般资料 患者，女，29岁，已婚。因“停经37+4周，流涕5 d，发热1 d”于2020年1年29日收治入院。末次月经为2019年5月8日，预产期2020年2月15日。孕期不定期产检，2020年1月17日于黄石阳新县韦源口镇居住6 d后返回黄石城区家中，2020年1月24日无明显诱因出现打喷嚏、流涕，无发热、咳嗽、胸闷等其他不适。自行口服板蓝根颗粒4 d，未缓解。2020年1月29日自觉发热，来本院就诊，测体温38.6 ℃，胎心率150～170次/分，无头昏、咳嗽、心慌、胸闷、皮肤瘙痒，无阴道流血、流水、腹痛腹胀等不适，自觉胎动正常。既往体健，无高血压、糖尿病及其他病史，孕2产1，顺产1胎。流行病学史:患者无武汉旅居史,但居住地为武汉周边地区，有确诊为SARS-CoV-2感染者。

入院查体：体温38.6 ℃，脉搏101次/分，呼吸19次/分，脉搏、呼吸规则，血压114/76 mm Hg，神志清楚，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双下肺呼吸音减弱，未闻及明显啰音，心率101次/分，未闻及病理性杂音，腹隆起，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢浮肿(-)。产科检查：宫高31 cm，腹围95 cm，头先露，胎心162次/分，无明显宫缩，无阴道流血、流水。

1.2辅助检查 2020年1月29日血常规：白细胞计数8.34×109/L；中性粒细胞百分数88.60%↑，淋巴细胞计数0.62×109/L↓，血红蛋白102 g/L↓，全程C反应蛋白(CRP)8.43 mg/L↑；凝血五项：纤维蛋白原4.02 g/L↑，D-二聚体1.41 μg/mL↑；甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原阴性；心肌酶谱、肾功能、降钙素原、肝功能、甲状腺功能、血糖正常；血气分析：二氧化碳分压33.60 mm Hg↓，氧饱和度98.30%，乳酸0.50 mmol/L↓，肺泡-动脉氧分压差0.85 kPa↓；呼吸道九联检阴性；电解质:钠129.9 mmol/L↓。胸部CT平扫显示：(1)左肺下叶团片影，考虑感染性病变；(2)右肺中叶纤维灶；(3)右侧胸膜增厚、粘连。胎心监护示胎心率160～180次/分。

1.3诊疗经过 该孕妇COVID-19不能排除，完善相关检查，监测生命体征，因考虑有胎儿窘迫可能，已孕足月(37+4周)，无产兆，当日在腰麻-硬膜外联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，以LOT位助娩一活女婴，阿氏评分8分-9分-10分，手术顺利，术中出血不多，新生儿转新生儿科进一步治疗。患者终止妊娠后转新冠病房隔离治疗，于2020年1月30日及2020年2月2日两次咽拭子SARS-CoV-2核酸检测均示阳性，明确诊断COVID-19，给予抗病毒治疗(盐酸阿比多尔颗粒、连花清瘟胶囊口服，重组人干扰素α-1b注射液雾化吸入)，以及术后抗感染(头孢甲肟、奥硝唑静脉滴注)、促宫缩(缩宫素静脉滴注)、补血(生血宁片口服)等对症支持治疗。2020年2月2日复查血常规+CRP:白细胞计数 6.48×109/L，中性粒细胞百分数80.00%↑，淋巴细胞计数1.01×109↓，血红蛋白96 g/L↓，全程CRP 44.15 mg/L↑。同时复查胸部CT平扫：原考虑感染性病变复查，与2020年1月29日比较，(1)两肺下叶片状影，为病毒性肺炎，较前有进展；(2)右肺中叶纤维灶；(3)右侧胸膜增厚、粘连。2020年2月5日及6日复测咽拭子，SARS-CoV-2核酸检测两次均示阴性。患者于2020年1月30日体温恢复正常，间隔24 h连续两次咽拭子核酸检测阴性。2020年2年7日再次复查胸部CT平扫：与2020年2月2日CT检查结果比较，(1)两肺下叶病灶较前有所吸收；(2)右肺中叶纤维灶；(3)右侧胸膜增厚、粘连。遂于2020年2月7日办理出院。新生儿在隔离病房观察14 d，SARS-CoV-2核酸检测为阴性，无并发症。

2 讨 论

SARS-CoV-2与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)同为β-冠状病毒属，其与SARS-CoV基因组之间的相似度高达85%，SARS-CoV感染病死率为10%，其中孕妇SARS-CoV 感染病死率可达25%[3-5]。孕产妇作为一类特殊人群，机体处于特殊免疫耐受状态，发病有其特殊性：(1)孕产妇体内雌、孕激素水平增高使上呼吸道(鼻、咽、气管)黏膜增厚、轻度充血、水肿，上呼吸道易感染病毒等[1]。(2)孕期为免疫耐受状态，并且妊娠晚期胎儿发育过快容易使孕妇营养不良，导致孕妇抵抗力进行性下降。(3)孕晚期因子宫体积逐渐增大，使胸部隔膜上升，胸腔容积变小，肺膨胀受到限制等，影响孕妇正常的呼吸功能，从而容易导致低氧血症的发生。(4)少数孕妇合并有慢性疾病及妊娠期高血压等并发症，感染SARS-CoV-2后病情加重，容易导致重型及危重型COVID-19。总而言之，对于COVID-19，孕妇为易感人群，一旦感染，尤其是孕晚期孕妇，病情进展快，易发展为重症，应高度警惕[6]。

COVID-19患者多以发热、干咳、乏力为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出、凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。COVID-19发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少；多数患者血清CRP增高，降钙素原正常；部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶和肌红蛋白增高，部分危重患者可见肌钙蛋白增高；严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。SARS-CoV-2核酸检测特异性较高，在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测，结果阳性者即可确诊SARS-CoV-2感染。胸部影像学检查：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[7]。本例患者有发热、流涕临床症状，胸部CT两肺下叶片状影，咽拭子SARS-CoV-2核酸检测结果阳性可明确诊断，且实验室指标与以上症状、体征基本符合，COVID-19孕妇其分娩时机、分娩方式主要依据母胎情况。COVID-19是主要以肺部感染为主的疾病，可能发展成为重症，但轻症、普通型患者并非终止妊娠的指征，在保证孕产妇安全的前提下，应综合考虑孕周及胎儿的情况。如果孕妇病情较重，不宜继续妊娠，或者已出现胎儿窘迫等情况，应积极地终止妊娠。对于COVID-19孕妇，阴道分娩和剖宫产的安全性也有待进一步研究。但鉴于SARS-CoV-2多为经呼吸道传播和接触传播，传染性强，所以择期隔离或者负压产房、负压分娩手术室分娩，或适当实施剖宫产手术分娩，加强个人防护，值得考虑[8-9]。本例孕妇入院时COVID-19不排除，胎心监护示胎心率160～180次/分，考虑有胎儿窘迫可能，因已孕足月，无产兆，短时间内无法自然分娩，故选择行子宫下段剖宫产术终止妊娠，同时积极取咽拭子核酸检测，结果阳性，明确COVID-19诊断，予以抗病毒、抗感染等治疗。孕妇积极治疗后临床表现得到明显改善，胸部CT提示肺部病变明显好转，间隔24 h连续两次咽拭子核酸检测阴性。新生儿在隔离病房观察14 d，SARS-CoV-2核酸检测为阴性，无并发症发生。孕妇和新生儿结局良好。

综上所述，作为新发现的COVID-19，孕妇为易感人群，对于足月孕妇应及时终止妊娠。分娩方式选择依据产科指征，必要时可放宽剖宫产手术指征，及时终止妊娠者母婴结局良好。