股神经阻滞在膝关节手术后镇痛中的应用进展

孙风展，黄辉，马晓军，刘少艳综述 刘英志审校

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)术后常导致剧烈疼痛，研究表明，约30%的TKA患者有中度疼痛，60%的TKA患者有重度疼痛[1-2]，同时TKA术后需进行患肢的股四头肌收缩练习及持续被动运动等早期康复训练，训练过程中伴有的股四头肌痉挛、疼痛，不仅会造成患者身心痛苦，还会降低患者术后功能锻练的依从性，并进一步影响假体关节的效果，因此给予充分有效的镇痛意义重大。静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)等是常用的镇痛方法，其中静脉自控镇痛操作方便、起效迅速，但易引起恶心、头晕、尿潴留、呼吸抑制等；硬膜外自控镇痛效果较好，但可明显增加骨科患者硬膜外血肿、下肢静脉血栓栓塞等的发生率，临床应用均受限；FNB可提供与硬膜外自控镇痛相似的术后镇痛效果及更高的满意度，并能明显降低不良反应的发生风险，近年来受到临床普遍关注[3-5]。随着区域麻醉技术的不断进步和超声引导穿刺技术的发展，FNB在临床应用得更加广泛，尽管如此，如何达到最佳神经阻滞，使用单次阻滞还是联合导管运用等，现阶段仍存在争议。且TKA应用FNB的可行性，因其不良反应风险被一些学者质疑。因此有必要对FNB在TKA中应用情况进行系统的总结，本研究对此进行如下综述。

1 全膝关节置换术后疼痛机制

TKA手术创伤较大，术中操作对股骨、髌骨、胫骨及其周围软组织造成损伤，可介导炎性因子合成和释放，并激活外周伤害性感受器，产生神经冲动传递至中枢，继续传入脊髓，再从脊髓传入丘脑，到达大脑皮质，从而产生疼痛的感知[6]。

2 股神经阻滞的解剖学定位

准确的神经定位是FNB成功实施的关键，将神经导管准确置入到股三角区内，可使麻醉药物聚集于股神经周围，并保证神经及周围结构无损伤，但由于股神经、股动脉的位置在不同人群中有异质性的可能，尤其是股深动脉、旋股外侧动脉等起自股动脉的分支，变异可能性更大，不仅位置较深，难以触及，且在解剖学上与股神经交叉，行FNB时，极易受到损伤[7]。解剖定位、异感定位、神经刺激器定位、放射学定位及超声定位等是FNB常用的神经阻滞定位策略，其中解剖定位、异感定位是传统的解剖定位，常依赖筋膜皱襞、体表的解剖标志、特异性感觉等，往往难以达到满意的效果，且盲探性穿刺并发症较多；神经刺激器定位是被认为是目前神经定位的“金标准”，但对部分神经阻滞仍不能达到很完善的水平，且亦不能完全避免损伤神经；放射学定位及超声定位是数字解剖学定位技术，可通过直观的指引，准确地注入局麻药于神经血管鞘内，在减少药物用量的同时，达到麻醉效果，并有利于降低并发症发生率。但数字解剖学定位技术设备庞大，不宜在手术室应用，且价格昂贵，临床定位时，应结合医院设备情况及医师操作技术，选用合适的定位方法。

股三角区内结构复杂，股静脉、股动脉、股神经是股三角内三个重要结构，三者在腹股沟韧带下方，由外至内依次排列。股动脉不能在体表触及，但易感受到它的搏动，可通过股动脉位置顺延判定股神经的位置、股神经自上而下逐渐靠近股动脉，至下平行线水平时，与旋股外侧动脉或股深动脉交叉，此位置系神经血管重叠区，是实施FNB时尤应注意的位置，故应避免在下平行线至上、下1～2 cm内实施穿刺[8]。鉴于腹股沟韧带下方尚有发自股动脉上端的腹壁浅动脉、旋髂浅动脉等分支，所以2条平行线间的中部3～4 cm范围内是FNB的安全区域。术前可先标定2条平行线，通过超声进行扫描，初步定位股神经、股深动脉等，在神经刺激器引导下，经患侧实施FNB，皮肤与神经刺激针成30°，向头侧穿刺股神经，将神经刺激器和超声完美结合，优势互补，可提高穿刺准确率、成功率，并能减少并发症。

3 股神经阻滞的方法

近年来美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅲ、Ⅳ级患者接受TKA手术量逐渐增加。FNB以其操作简便、价廉、可减少围术期阿片类药物使用、缩短留院时间、有利于快通道手术的实现、并发症较少等优点在术后镇痛中广泛应用[9-10]。既往资料显示，FNB对TKA术后有良好的镇痛效果，有助于患者的早期功能恢复，与静脉自控镇痛等相比，术后行走距离和时间、关节活动度均显著提高，呈现出较高的应用价值[11-12]。超声下单次股神经阻滞、三合一神经阻滞、持续股神经阻滞是临床常用的3种FNB方式，对其实施方法及对比进行综述，能为临床选取合适的阻滞方法提供参考。

3.1 单次FNB 单次FNB常在超声引导下实施，受试者取仰卧位，以腹股沟韧带为解剖标志，平行于腹股沟韧带下方放置探头，找到股动脉后向外侧移动约1 cm，可见阔筋膜浅层和髂深筋膜在髂腰肌表面，进针点在探头外侧约2 cm位置。局部浸润麻醉后，用22G 50 mm长针与皮肤成60°向内侧穿刺进针，能清晰地在图像上观察针身位置，参照图像显示情况，调整进针的距离、方向，待针尖位于髂筋膜与髂腰肌之间，回抽无血后注入局麻药，图像上则提示神经被局麻药包裹在中间，呈现良好的扩散。彭周全等[13]报道显示，TKA术前采用1 μg/ml舒芬太尼行超声引导下行单次FNB，自控镇痛，能改善患者术后疼痛程度，具有良好的超前镇痛效应。FNB主要是通过对神经干、丛、节的周围注射局部麻醉药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，从而起到镇痛效应[14-15]。

3.2 三合一神经阻滞 三合一神经阻滞在超声下实施，一次进行FNB、闭孔神经和股外侧皮神经阻滞，操作方法类似于单次FNB。皮肤与22G 50mm长针成45°，进针方向向头部，在图像上分别找到三条神经实施阻滞，或操作FNB时，在远端进行加压处理，促进局麻药的扩散，以获得另2条神经的阻滞效果。胡光俊等[16]研究发现，股神经三合一复合坐骨神经阻滞能满足膝部手术的镇痛需要，操作时间和操作满意度较高。卢波等[17]报道指出，与传统盲探阻滞技术相比，超声引导下三合一神经阻滞在镇痛效果、平均麻醉效果、疼痛指数方面均具有优势。

3.3 持续FNB 受试者取仰卧位，患肢外展、外旋15°，与身体纵轴垂直放置超声探头于腹股沟韧带下方，探头由内向外滑动，在图像上区分辨认股动静脉、股神经，股神经声像图显示为高回声影像，位于股动脉旁类似三角形。通过平面外技术，超声探头中间放置穿刺针，与皮肤平面保持60°刺入，至临近高回声影像的股神经时，将局麻药注入，能够看到注入的药物扩散在股神经周围。再利用水分离技术，扩大股神经周围间隙，在股神经周围放置导管，留置2 cm左右，固定后接自控镇痛泵。Prado-Kittel等[18]报道显示，超声下持续FNB，应用于患有后柱和髋臼壁骨折的成年患者中，可进行长达120 h的镇痛，并能通过增加输注速度，使止痛到达股骨远端区域。Topal等[19]研究发现，超声引导下FNB，初始疼痛评分为8～10分，FNB后0.5 h，疼痛评分降低了50%，FNB后2 h，疼痛评分降低了75%，获得了满意的镇痛效果。在合并重度梗阻性肥厚型心肌病的患者中，FNB不仅具有镇痛效果，还有助于非心脏手术期间的血液动力学稳定性[20]。

3.4 单次FNB、三合一神经阻滞、持续FNB的比较 三合一神经阻滞临床应用较少，与单次FNB、持续FNB对比的研究鲜见。根据长期工作经验，三合一局部麻醉药在髂筋膜下扩散，能对闭孔神经和股外侧皮神经起到阻滞效果，但局部麻醉药量需求为30 ml左右，用量较大，且不能阻滞腘窝后侧疼痛，故临床应用受限。Ma等[21]研究显示，单次与持续FNB在TKA后不同时间点疼痛评分无显著差异，但持续FNB患者术后早期阿片类药物的需求减少。Li等[22]发现，与单次FNB相比，连续FNB在缓解静止时疼痛程度、降低总吗啡用量方面具有优势。单次FNB持续时间取决于所用的局部麻醉药物的用量及作用时间，一般在TKA中采用长效局麻药，能持续镇痛8～24 h，仍不能充分满足患者术后镇痛需求，所以持续FNB具有更重要的价值[23]。与单次FNB相比，持续FNB置入导管，持续性地输注局麻药，能达到术中、术后长久的镇痛需求，不仅有单次FNB更加准确、良好的镇痛，还兼有持续硬膜外镇痛的长时间镇痛效应，能使TKA患者早日下床活动进行功能锻炼，有利于患者康复[24]。

3.5 持续FNB与坐骨神经阻滞的联合 尽管应用持续FNB，TKA术后镇痛管理不足在临床工作中仍是较常见的现象，原因在于，股神经主要支配股四头肌、缝匠肌、耻骨肌与膝关节、小腿、足背内侧的皮肤，故单纯实施FNB的患者在康复锻炼时，可因闭孔、坐骨神经阻滞不全，存在不同程度的腘窝后侧疼痛[25]。Gupta等[26]报道显示，超声引导下持续FNB能为患者提供足够的镇痛，但镇痛时间较短。嵇湘林等[27]、李勇等[28]报道，坐骨神经复合FNB用于TKA患者，镇痛效果满意，且术后对运动神经阻滞影响较小。但Abdallah等[29]回顾性报道质疑FNB与坐骨神经联合的优势，所以额外行坐骨神经阻滞应充分考虑不足和优势。Chen等[30]发现1.5%利多卡因的最小有效体积与坐骨神经横截面积之间存在显著相关性，完全坐骨神经阻滞应用1.5%利多卡因的最小有效体积范围为7～15 ml，可为临床应用1.5%利多卡因实施坐骨神经阻滞提供一定的参考。

3.6 安全性评估 由于股神经是运动和感觉的混合神经，FNB在阻滞皮支的同时也阻滞了肌支，可造成股四头肌乏力，影响膝关节的活动和行走[31]。因此FNB也有降低股四头肌肌力、增加行走锻炼时跌倒的风险。Lützner等[32]认为，PNB可长时间缓解疼痛，但会削弱肌肉功能，应加以平衡。金伟[33]的报道发现，实施FNB时，能通过调整局部麻醉药物罗哌卡因的浓度，提供更好、更舒适的镇痛效果，并减小对术后早期功能康复锻炼时肌力的影响。嵇湘林[34]的研究发现了相似的结论，故在TKA术后应用FNB镇痛，具有较好的有效性和安全性。

4 小 结

TKA术后镇痛治疗的主要目标是减少阿片类药物的需求，减轻术后疼痛以及与阿片类药物摄入有关的不良事件。FNB能实现以上目标，可作为TKA术后镇痛的首选方法之一，在提高患者镇痛满意度、加快功能恢复等方面呈现出显著的应用价值，若镇痛不足，可追加坐骨神经阻滞，但常规应用坐骨神经阻滞的优势仍需更多报道的论证。与单次FNB相比，置管持续FNB临床应用优势明显，针对肌力降低，可通过调整局部麻醉药物浓度和输注速率进行平衡与预防，以减少跌倒风险。