膀胱巢状变异型尿路上皮癌1例

黄宇，刘靖宇，王海峰，丁明霞，王剑松

患者，男，66岁，因发现无痛性肉眼血尿半月余入院。半月前无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，呈鲜红色，尿中含有少量血凝块，无排尿费力及排尿踌躇，无尿频尿急及腰骶部疼痛，既往高血压病史10余年，服用药物血压控制在124/80 mmHg左右，否认心脏病、糖尿病史，吸烟史30余年，偶尔饮酒。3年前因“前列腺增生”行“前列腺钬激光剜除术”。查体：T 36.2℃，P 78次/min，R 21次/min，BP 108/78 mmHg。耻骨上膀胱区无膨隆，无压痛，未触及明显包块。入院后尿常规示：白细胞(++)，红细胞(++++)；凝血功能无明显异常；腹部泌尿系超声示：膀胱右侧壁有一个约1.0 cm突起，不随体位改变移动。盆腔MR示：膀胱下后壁及下前壁局部稍增厚，弥散未见受限。根据患者术前情况，行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术中可见膀胱右侧壁占位，大小约1.2 cm×1.0 cm。术后病理示：镜下组织排列不规则、聚集上皮样小巢结构，巢大小不一，细胞体积较小、胞质丰富、嗜酸性，细胞核较小，染色浅、核仁不明显，核分裂相较少；免疫组化：CK7(+)，CK20(-)，P63(-)，P53(灶弱+)，Ki67(3%)，GATA3(-)，Urop-Ⅲ(灶+)。诊断为巢状变异型尿路上皮癌。术后患者行卡介苗膀胱灌注化疗，随访1年余，未见明显异常。

讨 论膀胱癌最常见的病理类型是尿路上皮癌(urothelial carcinoma,UC),而巢状变异型尿路上皮癌(nested variant urothelial carcinoma ,NVUC)是UC的一种较少见变异型，被单独列为浸润性尿路上皮癌的一个特殊亚型，目前文献报道仅百余例[1]。NVUC具有假良性的组织形态学外观和侵袭性生物学行为，早期极容易被误诊为良性病变导致病情延误进展，确诊时多数病理分期较晚，预后较差[2]。NVUC主要好发于老年男性，平均年龄多在66岁左右，临床最常见症状主要为无痛性肉眼血尿，少部分患者伴有膀胱刺激征、腰部不适等。有研究进行统计，肿瘤好发于膀胱后壁、侧壁，其次是输尿管开口处、膀胱顶壁及前壁，侵袭性较强[3];NVUC大部分出现于膀胱中，但输尿管及肾盂也可存在[4]。目前NVUC的诊断需结合患者病史、膀胱影像学、膀胱镜检及活组织病检综合考虑，但明确诊断还需依赖于病理镜下观察到不规则小巢状排列的尿路上皮细胞浸润膀胱固有层或肌层[5]，但多数早期发现的NVUC在取材及病理特点等因素影响下很难观察到病灶深部典型的异型性细胞及肌层浸润表现，这在一定程度上增加了NVUC的误诊。NVUC组织学具有欺骗性，需要与多种膀胱良性病变鉴别，如von Brunn巢、腺性膀胱炎、副神经节瘤、内翻性乳头状瘤、肾源性腺瘤等[6]，以上病变较少浸润膀胱肌层，组织学排列更规则，免疫组化对区分组织特异性有一定帮助。目前NVUC的治疗方案缺乏共识，主要通过手术治疗，方式有根治性膀胱切除术(radical cystectomy,RC)、经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)等，术前多参数膀胱磁共振检查对判断膀胱是否肌层及周围浸润有关键作用，可指导手术方案选择；有学者指出，新辅助化疗或辅助化疗可能提高患者生存时间，但这还需要更多病例报道及随机对照研究。总之，早发现、早诊断是治疗NVUC的关键，术前详细评估、选择合理手术方案以及术后密切随访能改善患者预后效果。