腹腔镜下非萎缩性肾实质切开取石术治疗鹿角形肾结石的临床效果

何 颖 乔 亮 向 俊 刘湘鄂 林 晨 罗 颖

湖北省荆州市第三人民医院 1 泌尿外科 2 内分泌科 434000

鹿角形肾结石即铸形结石，属泌尿科常见疾病之一。该病具有结石形态复杂、取石难度高的显著特征，是泌尿科临床科研的难点与重点[1]。鹿角形肾结治疗主要考虑以下几方面：(1)去结石；(2)减少结石复发；(3)防止尿路感染；(4)最大化保护肾脏功能[2]。该病治疗方案主要为经皮肾镜取石手术。但采取经皮肾镜取石手术治疗鹿角形肾结石，出血与尿源性脓毒血症等并发症发生率高，对患者身心健康和生命安全带来严重威胁。近年来，腹腔镜下非萎缩性肾实质切开取石术逐渐被应用到鹿角形肾结石病治疗中且取得良好治疗效果，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月期间我院收治的60例鹿角形肾结石患者临床资料，予以回顾性分析。其中，男35例，女25例，年龄16～74岁，平均年龄(45.0±4.5)岁，体重30～80kg，平均体重(55.0±5.5)kg。左肾鹿角形肾结石与右肾鹿角形肾结石患者分别为31例、29例。入院原因：患侧上腹部、腰部出现疼痛或者体检显示有结石。手术前，60例患者均采用CT或者KUB检查腹部，掌握结石位置、体积、肾积水情况和肾皮质厚度，同时，采用肾动态显像技术检查患肾脏功能与GFR。中度以及轻度积水共40例、无积水20例。肾实质厚度：12～27mm。36例肾脏功能不全患者SCr：135～260μmol/L，其余24例患者SCr: 56～260μmol/L，GFR平均水平为(43.2±7.9)ml/min。术前，参照尿液分析与培养结果，所有患者给予抗生素(静脉注射)。

1.2 方法 所有患者均给予全身麻醉，保持健侧卧位，将腰部抬高；通过后腹膜腔进入，采取气囊扩张法与“四孔”法将套管正确放置。气腹压力：13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。沿着腰大肌纵向将肾周筋膜予以切开，于肾周脂肪囊下方游离肾脏，在弓状韧带下部边缘(近肾门)处解剖游离肾脏动脉，通过动脉血管钳将肾动脉予以阻断，同时详细记录阻断所用时间。以术前CT或者KUB结果为依据，选择肾实质切口。通常情况下，选择患者患肾纵轴中后区。若肾皮质较薄，则需要沿着Brodel线，通过电凝钩将肾实质慢速切开。根据情况，选择是否将鹿角形肾结石所处盏颈切开，并通过吸引器密切配合，从而将结石暴露出来。正常情况下，需要将肾上、肾中、肾下盏切开，如果为完全性鹿角形肾结石，则需要将切面肾盏全部切开，避免造成肾盏颈撕裂。首先，将鹿角形肾结石的一小角取出，然后慢慢转动，将结石全部取出并放进标本袋。采用生理盐水与吸痰器进行各肾盏的冲洗，最大化地将残留小结石吸出。切缘血管止血选用双极电凝，并通过“免打结法”缝合将肾实质和肾集合系统进行关闭。必要的时候，肾实质切口缝合可以采用2-0薇乔线“8”字加固。所有患者都没有置双J管。将动脉血管钳打开，恢复肾脏正常供血，减少气腹压力，仔细观察并确认肾创面未出现活动性出血之后，将标本袋取出。然后，留置引流管(1根)于后腹膜腔。最后，将切口关闭；术后7d，将尿管拔出。连续使用引流24h且未出现明显液体外流，则予以拔出。

1.3 观察指标 (1)观察并详细记录手术时长、手术中热缺血持续时间以及出血量、手术并发症情况等；(2)术后6个月进行随访，复查患者SCr、检测患者患肾GFR。

2 结果

2.1 患者结石有效清除率 60例患者术后3d给予CT或者KUB复查，结石6清除率(Ⅰ期)为90.00%。6例残留结石，手术之后3个月给予ESWL治疗。结果显示，4例完全排出体外，2例大部分排出体外。

2.2 患者并发症发生率 60例患者中，5例发生并发症，并发症发生率为8.33%，其中漏尿、菌血症患者分别为3例、2例。除此之外，未见无尿源性脓毒血症、死亡以及延迟性出血等严重并发症。

2.3 患者肾脏功能改善情况 手术6个月之后，患肾GFR、SCr分别为：(29．9±6．8)ml/min、(72．5±22．3)μmol/L显著低于术前水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

鹿角形肾结石成分大多是六水磷酸镁铵与磷酸钙，属于目前临床处理难度系数较高的结石类型[3]。PCNL是目前临床治疗鹿角形肾结石的主流手段，具有恢复速度快、清除率高以及疼痛少的显著特征。但其采用多通道进行，极易引发气胸、肾实质与周围气管损伤、大出血、尿源性脓毒血症以及死亡等严重并发症。其中尿源性脓毒与大出血是引发围手术期患者死亡最为主要的原因之一[4]。

当前，腹腔镜下非萎缩性肾实质切开取石术逐渐应用于鹿角形肾结石治疗中，该手术方案具有以下优势：(1)结石一旦取出，细菌将很难在泌尿系统滋生与繁殖。(2)同时，梗阻解除之后，可保持尿液通畅。即使出现继发性感染早期迹象，也可参照尿培养结果，给予相对应的敏感抗生素治疗。(3)可将结石一次取出，操作所需时间短且残留结石少，有效降低了碎石过程中内毒素、细菌被吸收的风险。(4)无冲洗、灌注流程，既避免了肾盂内高压的发生，又降低尿路黏膜吸收细菌后，逆行至循环系统而引起的感染或脓毒血症发生的可能性。与此同时，一层缝合技术有效避免了延迟性出血的发生[5]。本文结果表明：术后3d进行复查，结石有效清除率(I期)为90.00%，且并发症发生率为8.33%。术后6个月检测患侧肾脏GFR、SCr明显低于术前，差异具统计学意义(P<0.05)。

综上所述，腹腔镜下非萎缩性肾实质切开取石术治疗鹿角形肾结石具有结石清除率高、术后并发症率低以及肾脏功能改善良好等显著优势，可提升鹿角形肾结石整体治疗水平，减少鹿角形肾结石患者痛苦，值得予以学习。