基于“脾主身之肌肉”理论探讨横纹肌溶解症的诊治

2020-02-15张荣东刘利华

江苏中医药 2020年6期

张荣东林莺刘利华

（1.福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德352100；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

横纹肌溶解症是一种急性、具有潜在致命性的临床综合征，主要病变部位在横纹肌组织，在病因学上通常分为物理性因素及非物理性因素[1]。物理性因素包括挤压、运动、创伤、高热等，非物理性因素包括感染、药物、毒物等。近年来，由于人们饮食及运动方式的改变，由饮食及运动因素所致的横纹肌溶解症在临床上的比例逐渐增多，如进食小龙虾、长跑、骑动感单车等，但是所有病因所导致的横纹肌溶解症均有着共同的发病机制，就是病因所致肌细胞上Na+-K+-ATP酶泵及Ca2+-ATP酶泵的功能受损，细胞转运机制崩溃导致细胞内Ca2+、Na+浓度升高，以及带来的钙依赖性蛋白酶和磷脂酶活性的增强，从而导致肌原纤维、细胞骨架及膜蛋白的破坏，由破坏所产生的细胞代谢产物、细胞内蛋白质、肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等释放入血，从而引起一系列临床症状[2-3]。典型的横纹肌溶解症三联征表现为肌痛、肌无力、酱油色尿或浓茶色尿，严重者可并发急性肾功能衰竭、电解质紊乱、弥漫性血管内凝血（DIC）甚则休克。治疗上现代医学主要以水化、碱化尿液及对症支持治疗为主，肾功能不全严重者必要时行血液净化治疗[4]。现有文献对中医药治疗横纹肌溶解症的报道甚少，我们以中医“脾主身之肌肉”理论为指导并结合临床，对横纹肌溶解症的中医诊治试做探讨如下。

1 对“脾主身之肌肉”之理解

“脾主身之肌肉”理论最早源于《黄帝内经》，是中医学五脏所主的重要内容之一。《素问·痿论》曰：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”由此可见，脾与肌肉在某种程度上有密切的联系。这里所讲的“脾”应包括脾、胃、胰、肝、小肠在内的整个消化系统以及与能量代谢转化、水液代谢有关的一切器官、系统的综合的功能单位。“身”是指整个躯体的肌肉组织及维系各个组织部分的系膜、膏脂、宗筋之属，使之构成一个有机整体。清代唐容川[5]指出：“肉是人身之阴质，脾为太阴，主化水谷以生肌肉。肌是肥肉，肉是瘦肉，肥肉是气所生，瘦肉是血所生。……脾气足则油多而肥，膜上之油即脾之物也，在内为膏油，在外为肥肉，非两物也。油膜中有赤脉，属脾血分，脾之血足，则此赤脉由内达外则生赤肉。盖土为天地之肉，脾亦应之而生肌肉。”由此可见，脾主身之肌肉应包括人体平滑肌、骨骼肌、心肌、网膜等所有肉质组织器官。

既然脾与肌肉相关，因此在生理及病理上必然有着密切的联系。清代著名医家张志聪在注解《素问·五脏生成》中言：“脾主运化水谷之精，以养肌肉，故主肉。”汉代李东垣在《脾胃论》中云：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦……”这都说明肌肉的长养与脾的功能密切相关，脾之气血盈亏关乎躯体肌肉之盛衰，脾通过运化功能可将化生之精气布散全身肌肉发挥濡养作用，以维持人体肌肉的正常功能。另外《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·痹论》云：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾……”这都说明脾与肌肉在病理上相互影响，脾病可以及肉，肉病可以及脾。综上所述，“脾主身之肌肉”这一概念应包含其在解剖学、生理学及病理学方面的内容。

现代医学研究也充分证明脾与肌肉密切相关，我们知道线粒体是骨骼肌细胞有氧氧化的主要场所，骨骼肌的功能活动与线粒体的关系密切。刘友章等[6]通过电镜发现痿证患者骨骼肌细胞里的线粒体数量减少、肿胀、嵴断裂，而通过中药益气健脾治疗后得到改善，说明脾主肌肉是通过脾主运化功能实现的。肌酸磷酸激酶（CPK）的双向调节作用是肌肉能量代谢中一个重要环节。郑永峰等[7-8]对运用大黄泻下所致脾气虚模型小鼠进行研究，发现脾气虚组小鼠的血清及骨骼肌内CPK酶活性显著低于正常对照组。继而对47例辨为脾气虚证的胃病患者行血清CPK及同工酶测定，发现脾气虚证组治疗前CPK及肌型肌酸磷酸激酶（CPK-MM）活性低于对照的肝胃不和组和脾胃湿热组，经健脾益气治疗后，治疗组的CPK及CPK-MM的活性明显升高，认为CPK-MM在一定程度上反映人体脾气的盛衰。三磷酸腺苷（ATP）是骨骼肌运动的直接能量来源，其浓度的高低可反映骨骼肌细胞能量代谢的功能，脂肪和肌糖原是肌肉组织的能量储存形式，反映机体能量的利用情况。李乐红等[9]研究发现脾气虚大鼠体内ATP含量、能荷值、肌糖原以及脂肪的含量均明显减少，在运用健脾益气类中药后含量明显升高，说明脾气虚大鼠骨骼肌能量产生及能源物质存在不足。

2 从“脾主身之肌肉”辨治横纹肌溶解症

中医古籍中无“横纹肌溶解症”一说，依据临床症状可归属“痹病”“尿血”“癃闭”“关格”“痿证”等范畴。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中首提“三因学说”，认为疾病的发生有外因、内因及不内外因：外因主要为六淫、瘟疫、时气之邪，内因主要指七情，不内外因则包括饮食劳逸、跌仆金刃、虫兽所伤等。那么，在病因学上我们认为横纹肌溶解症有内因、外因，也有不内外因的作用，六淫之湿邪最易伤脾，七情伤脾，饮食所伤、劳倦失度均可损伤脾胃，导致脾胃虚损、运化失常。一方面脾胃受损，水谷失于运化，气血化生不足，肌肉失于濡养，肢体肌肉功能失职，可见患者肢体倦怠、乏力、肌肉痿弱不用；肌肉失于荣养，不荣则痛，见肢体疼痛，这一过程主要与现代医学所证实的脾虚所致肌肉有氧代谢供能系统、磷酸原供能系统、糖酵解供能系统、能源物质的改变相关。另一方面，脾之运化水湿、升清降浊功能失常，水液失于布散，聚于体内，久则脾病及肾，影响肾之开阖，临床可见电解质紊乱、少尿，甚至急性肾功能衰竭，这一过程相当于肌红蛋白释放入血，经过肾脏的滤过，肌红蛋白堵塞肾小管引起急性肾损伤；脾气虚衰，血液失于统摄、溢于脉外，见浓茶色或酱油色尿，这一过程相当于肌红蛋白释放入血，经过肾脏的滤过，使血、尿肌红蛋白浓度升高；“血为气之母，气为血之帅”，气虚则推动血液运行无力，气虚血瘀，不通则痛，可见肌肉疼痛，严重则见DIC的发生，这一过程相当于肌体内肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等物质蓄积导致的肌痛等；更多侧重于“湿浊”“瘀血”等病理产物的堆积。综上所述，横纹肌溶解典型三联征之肌痛、肌无力、酱油色尿或浓茶色尿，及急性肾功能衰竭、电解质紊乱、DIC等严重并发症的病理机制与脾之运化、脾主升、脾主统血的功能密切相关，其中脾气亏虚为根本，病理因素为湿浊、瘀血，因此脾虚湿瘀为其基本病机。治疗上当以益气健脾为主，佐以利湿祛浊、和络止痛。

3 病案举隅

陶某，男，50岁，南京人。2019年7月2日初诊。

患者因长跑后出现四肢疼痛、乏力伴酱油色尿3周来诊。症见：四肢酸楚，疼痛，体倦乏力，尿如酱油色，食少，夜寐尚可，大便日行1次，舌淡红、苔薄黄微腻，脉弦细。查心肌酶谱：肌酸激酶11 978 U/L，CK同工酶354 U/L；血肌红蛋白7 786 ng/mL；肾功能：肌酐32.2 μmmol/L，尿素5.6 mmol/L；肝功能：谷草转氨酶1 413 U/L，谷丙转氨酶659 U/L；尿常规：尿蛋白（+++），红细胞计数19.9/μL。中医诊断：痿证（脾虚湿瘀证）；西医诊断：横纹肌溶解症。西医治以积极水化、抗氧化治疗。中医治以益气健脾，通络利湿；方用补中益气汤、黄芪桂枝五物汤及四妙散加减。处方：

生黄芪30 g，淮山药15 g，云茯苓15 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，酒当归12 g，北柴胡6 g，赤白芍（各）15 g，川桂枝6 g，怀牛膝15 g，粉葛根20 g，薏苡仁15 g，制苍术6 g，川黄柏10 g。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次服。

7月10日二诊：尿色转清，四肢酸楚疼痛较前改善，体倦乏力同前，食少，夜寐尚可，大便日行1次，舌淡红、苔薄黄微腻，脉弦细。查心肌酶谱：肌酸激酶6 483 U/L，CK同工酶263 U/L；血肌红蛋白4 673 ng/mL；肝功能：谷草转氨酶657 U/L，谷丙转氨酶324 U/L；尿常规：尿蛋白（++），红细胞计数19.9/μL。效不更方，守前方继服7剂，服法同前。

7月18日三诊：尿色清，四肢酸楚疼痛不显，体倦乏力好转，纳食转佳，夜寐尚可，大便日行1次，舌淡红、苔薄白，脉弦细。复查心肌酶谱：肌酸激酶457 U/L，CK同工酶67 U/L；血肌红蛋白586 ng/mL；肝功能：谷草转氨酶66 U/L，谷丙转氨酶48 U/L；尿常规：尿蛋白阴性，红细胞计数8.7/μL。后嘱坚持口服参苓白术丸1月余。

按语：方中重用生黄芪，合淮山药、云茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，少佐柴胡、粉葛根奏升阳益气之功；川黄柏、薏苡仁、制苍术清热利湿；酒当归、赤白芍养血和血；川桂枝、怀牛膝通经和络；芍药与甘草合用疏经和络止痛。全方共奏益气健脾、利湿祛浊、通络止痛之功，因药证合拍，故收良效。