流气化湿法治疗湿秘

徐 艺 钱 洲 王 锦

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

便秘是临床常见之症，表现为排便次数减少，或大便干结难解，或质虽不坚而排便不畅。便秘的西医治疗主要以通便药对症处理为主，虽一时有效，但长期使用效果会逐渐降低，且停药后容易复发。《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[1]将便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘，临床辨治多从虚实寒热分而辨之，取得一定效果。随着时代变化，时人多外感湿邪、肥甘填脘、久坐少动、劳倦失常，笔者体会到如今便秘者大便并非坚硬难解，而是黏滞不爽，排便不畅，便后有不尽感，多因湿邪阻滞，属“湿秘”范畴，单以通下之法或以虚实寒热辨之效果不显。《素问·至真要大论》“太阴司天，湿淫所胜……大便难”，提出便秘可因湿邪阻滞，气机不畅而致[2]，《重订严氏济生方·大便门·秘结论治》中更是明确提出“湿秘”之名[3]。所谓流气化湿，即是运用轻宣之品，流畅三焦气机，进而化解湿邪，清净三焦。笔者临证时对于湿秘患者常采用流气化湿之法治之，颇有成效。兹就运用流气化湿法治疗湿秘之体会与同道分享。

1 湿犯三焦，滞而为秘

肥甘厚味，酒食填脘，湿邪内生，壅滞肠道，大肠传导失司，功能失常，而致湿秘。湿邪可由外感，或自内而生，内外合邪，弥漫三焦。在上则迷蒙肺脏，宣降失司；在中则阻滞脾胃，升降失常；在下则困遏肾脏，温化无权。

1.1 湿犯于上，肺失宣降 肺居上焦，主气司呼吸，其与大肠相表里，有宣发肃降之功用。一方面，肺主宣发，布散津液，濡润诸脏，使肠腑得以濡润；另一方面，肺主肃降，大肠传导之性依托于肺脏肃降之功。肺主一身之气，宣发肃降可调节气机运行。六腑以通为用，六腑通降以气机顺畅为要。若湿邪上犯肺脏，势必影响其宣发肃降之功效。宣发无力，津液失其布散，脏腑无以濡养；肃降失司，糟粕之物无以下传，发为秘结。

1.2 湿阻在中，脾失运化 脾胃居中焦，脾主运化，胃主受纳，脾气主升，胃气主降。一方面脾胃运化饮食水谷，精华之物布散为用，糟粕之物方能下传至肠腑；另一方面脾胃位居中焦，上承心肺，下接肝肾，为气机升降运行之枢纽。湿邪困阻中焦，脾胃功能失常，饮食水谷无所化，大肠无糟粕以变化出焉；湿邪易阻滞气机，气之升降无序，影响肠腑通降之机，大便遂结。

1.3 湿注于下，肾失温化 肾主二便，大肠传导糟粕依赖于肾脏的气化与温煦功能。肾气充沛，气化有常，大肠传导有力；肾阳充足，肠腑得以温煦，无寒凝之弊。湿邪下注，侵损肾气，肾脏气化失司，大肠传导无力；湿邪困遏阳气，肾脏温化无权，湿与糟粕合而为滞，阻于肠腑，大便滞而不爽。

2 流气化湿，药用轻灵

流气化湿，也称宣气化湿，叶天士最善用之，其言“如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳”[4]。流气化湿即运用轻清流动、性味平淡之品，宣通三焦气滞，分消三焦湿热，以治疗湿热或湿温之法。吴鞠通《温病条辨》制定了本法代表方三仁汤[5]。杏仁宣发肺气，蔻仁调畅中焦，薏苡仁疏导下焦，半夏、厚朴苦辛温化，滑石、白通草、竹叶淡渗利湿。本方集宣上、畅中、渗下诸法，调畅气机，使湿邪从三焦分消。

笔者认为，流气化湿法虽是前贤用以治疗湿热或湿温之法，但本法以去除湿邪为主，故亦为治疗湿邪之大法。临床可运用流气化湿之法，取三仁汤分消湿邪、药用灵动的理念，古方新用，即药用轻清流动、微苦微辛之品，在健脾的基础上，宣上焦肺气，调中焦升降，疏下焦之滞，调理三焦气机以化湿邪。在湿秘治疗中诚如王孟英[6]所言：“人身之气贵流行，百病皆由愆滞，设如此义，则平易之药，清淡之方，每可以愈重证。”

3 流气除湿秘，不拘一法

湿邪致秘，因人素体阴阳偏胜之差异，可表现为实证之候，或为寒湿之秘，或为湿热之秘，亦可表现为虚实夹杂，多为阳虚夹寒湿，或阴虚夹湿热之证，临证当分而治之。

3.1 流气化湿，佐以温通（主治寒湿秘） 寒湿便秘，湿与寒合邪，湿性黏滞易阻滞气机，寒性收引拘急，临床表现为大便黏滞不爽，即大便质地不硬，却异常难解，伴腹胀、腹痛、得温则舒、舌苔白腻或厚腻。临证遇此，笔者常用三仁汤合平胃散之意，药用杏、蔻、薏三仁，宣上、畅中、渗下；用厚朴苦温之性，一则苦可燥湿，二则温可散寒，以消腹胀痞满之苦；用橘皮以流通气机，气行则湿化；用苍术辛香健脾以和脾胃，增除湿之功；用茯苓甘淡利湿，健脾则湿无以化。寻病探源，此证患者平素多喜食生冷瓜果，或久居水边，阳气被遏致寒湿内生。笔者多嘱患者节饮食、慎起居、忌贪凉，可配合针灸，针刺大肠背俞穴、募穴及下合穴为主，灸神阙、关元，得效较佳。

3.2 流气化湿，助以清利（主治湿热秘） 湿热便秘，湿郁化热，湿热交织，腑气不降，肠道运化失司，临床表现为大便质黏臭秽或欲便不出，肛门灼热感。此证患者除便秘外还会具有相对典型的湿热体质表现，如湿热中阻而烧心反酸，热灼津伤而口干口苦，分泌旺盛，眼眵偏多，汗质黏且易沾染衣物，舌红苔黄腻。笔者常遣三仁汤原方，遵“六腑以通为用”之旨，分解湿热，使清阳得生，浊阴得降，湿去热孤则易消解，湿热去则大便出焉。临证根据患者主要伴随症状以作增损，如口中异味较重者加藿香、佩兰以芳香化湿；湿热阻遏胸中气机而胸中闷窒者常加栀子、豆豉，用其微苦微辛清利湿热，以通气机。

3.3 流化寒湿，温振阳气（主治阳虚夹寒湿秘） 阳虚兼夹寒湿的便秘患者相比寒湿便秘的患者更为多见。一方面，阳气主温煦、气化，阳气虚则阴气盛，寒湿内生；另一方面，寒湿之邪皆为阴邪，最易损伤阳气，故寒湿日久多兼阳虚。临床表现为便意频频，排出困难，伴腹中冷痛、面色㿠白、腰膝酸冷等全身表现。此类便秘患者若只用流气化湿、通阳散寒之法，效果常常不尽人意，因一味流气化湿，常会使虚衰的阳气更受摧残，辛散固可散寒湿，亦可伤阳气，故阳虚夹寒湿致秘常使用流气化湿之法参合温阳之药。临证遇此，笔者常用三仁汤合厚朴温中汤化裁。用干姜以温振中焦阳气，用厚朴下气除胀，用橘皮以行气燥湿，用蔻仁以畅中化湿，参入杏仁宣肺、枇杷叶肃肺以调上焦气机，治法重在流通上中二焦，下病取上。

3.4 流化湿热，少佐滋润（主治阴虚夹湿热秘） 阴虚兼夹湿热之证为湿秘中最难治者，清化湿热则伤阴液，滋阴又易生湿。临床表现为久无便意，黏滞不爽，伴口干饮水不多、午后低热、食少乏力、舌质干红、脉浮细数。此类便秘患者最当权衡用药，当以流气化湿参少许滋阴之品，笔者以三仁汤合增液汤加减。首先，祛湿不可过燥，如厚朴、苍术之品不可用，当用性味平和之品，如薏苡仁、茯苓、白扁豆除湿而不燥；其次，流气之品不可过辛过温，陈皮、木香不可用之，当选杏仁、枇杷叶轻清流动之品；最后，养阴不可滋腻，熟地之类断不可用，芦根、天花粉、生地黄可稍选用之。

4 病案举隅

张某，女，36岁。2018年7月10日初诊。

主诉：大便难解2月余。患者2月来大便难解，日行1～2次，每次需半小时以上方可排出，大便黏软，味臭，解后仍有不尽之感，伴有腹胀，排便后缓解，平素喜食肥甘甜腻。观患者中等偏胖体型，面色黄，油光浮现，闻其口中异味颇重，舌红苔黄腻，脉偏滑。中医诊断为湿秘（大肠湿热证），治当流气化湿，助以清利，方用三仁汤加减。处方：

太子参10 g，茯苓12 g，生白术10 g，炒枳实10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁5 g，薏苡仁30 g，厚朴10 g，陈皮6 g，紫菀10 g，炙甘草4 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

7月24日复诊：诉服药后大便已较之前易解，续服7剂以固疗效。

按：本案患者平素喜食肥甘甜腻，内生湿邪，弥漫三焦，阻碍气机，湿邪日久，与热搏结，蕴结肠道，肠腑通降失司，故见大便难解，质黏软，味臭，又有面露油光、口有异味等湿热证候表现，结合舌红苔黄腻，脉偏滑，属湿秘中的湿热便秘。治以三仁汤加减健脾助运，流气化湿。方中太子参、茯苓健脾助运，生白术、炒枳实合“枳术丸”之意消积治痞，苦杏仁、紫菀宣发肺气，白蔻仁、陈皮调畅中焦，薏苡仁疏导下焦，厚朴下气燥湿，炙甘草调和诸药。全方共奏调畅三焦气机，湿热分消之功。

5 结语

湿秘一病临床越来越多见，多因脾胃失健，湿邪弥漫，气机升降失常所致，若仅以通下之法治之易耗伤正气，变生他证。笔者认为流气化湿一法，词精意妙，取三仁汤之组方理念，振脾胃阳气以运药力，以轻清流动之药，透达表分，通导里浊，变静为动，宣上、畅中、渗下，重视气机变化，临床治疗湿秘效如桴鼓，依据寒湿、湿热等兼夹证候的不同随证加减，多能病随药减，柳暗花明。笔者认为流气化湿法虽为治疗湿热、湿温常用之法，除治疗湿秘之外，亦可拓展为治疗湿邪为病之大法。故临证辨治之时，切忌故步自封、墨守成规，应顺应疾病谱变化，结合经典，古方新用，开拓创新。