奥氮平致横纹肌溶解1例

钱佳瑜，严佳栋

(江苏省张家港市第一人民医院药学部，张家港 215600)

1 病例介绍

患者，男，52岁。因“突发神志不清5 h”，于2019年1月17日入院。5 h前患者无诱因突感剧烈头痛，随即神志不清，伴频繁呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物。入院时神志浅昏迷，烦躁不安，血压190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率90次·min-1，体温36.6 ℃，呼吸20次·min-1，查体不合作，颈抵抗。口、耳、鼻无溢血，无肌萎缩，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力不高，膝反射存在，右侧巴彬氏征阳性。辅助检查：肌酸激酶(CK)287 U·L-1、肌酐(CR)64 μmol·L-1、尿红细胞计数(RBC)95.7个·μL-1。头颅CT示左丘脑出血破入脑室，脑室扩大。考虑为高血压脑出血，梗阻性脑积水，手术指征明确。当日于全身麻醉下行右侧脑室钻颅引流，术中放出脑脊液约20 mL，术后予卡络磺钠80 mg静脉滴注，每天2次止血(术后第2天停药)；苯磺酸氨氯地平10 mg鼻饲，每天1次，替米沙坦80 mg鼻饲，每天1次降血压治疗。监测生命体征、颅内压及引流情况。术后第1天患者神志模糊，烦躁不安，予奥氮平片(江苏豪森药业股份有限公司，商品名：欧兰宁，规格：5 mg×14片，批号：181001)5 mg鼻饲，12 h 1次。第2天患者体温升至38.6 ℃，烦躁症状有好转，复查头颅CT示颅内出血未增多，脑室扩大较前好转，胸部CT示双肺感染。考虑发热为肺部感染所致，予哌拉西林钠/他唑巴坦钠2.5 g静脉滴注，每天2次。第3天患者烦躁明显好转，体温36.6 ℃，调整用药方案为奥氮平5 mg鼻饲，每晚1次。当日夜间患者尿液呈深红茶色。

急查CK 2 535 U·L-1、尿铬(Cr)73 μmol·L-1；尿液分析：RBC 4916.0个·μL-1；诊断：横纹肌溶解。结合用药史，考虑奥氮平所致的可能性大，停用该药，余降血压和抗感染治疗方案不变。同时加大补液量，并予5%碳酸氢钠注射液250 mL静脉滴注，每天1次。第4天患者体温38.4 ℃，尿色较前一天变淡，继续碱化尿液及补液，复查肾功能及尿常规：Cr 74 μmol·L-1、RBC 5476.0个·μL-1。第6天患者体温及尿色恢复正常，RBC 718.0个·μL-1。第9天CK 217 U·L-1、Cr108 μmol·L-1。第13天CK 79 U·L-1、Cr 77 μmol·L-1，其他指标均恢复正常。

2 讨论

实验室检查是诊断横纹肌溶解的重要依据，其中血清CK是反映肌细胞损伤最敏感的指标[1]，当血清CK>1000 U·L-1可考虑为横纹肌溶解[2]。CK水平升高常发生于肌肉损伤开始的2～12 h，于3～5 d达到高峰，在之后的6～10 d开始下降[3]。本例患者于术后第2天停用卡络磺钠，第3天夜间出现深色尿，除停用奥氮平外其余药物正常使用，经查阅文献也未见其他相关药物致横纹肌溶解的报道，故可排除此次不良反应的发生与其他药物有关。患者的CK和RBC水平上升趋势与奥氮平的服用时间相吻合，而且停用该药后CK和RBC逐步趋于正常，整个过程中CR水平未有较大波动，可排除肾衰竭导致的尿液颜色变化，考虑为横纹肌溶解。结合病史及用药情况，可确定横纹肌溶解与服用奥氮平存在因果关系。

横纹肌溶解是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)漏出，多伴有急性肾衰竭、电解质紊乱、心律失常等，常见临床表现有肌肉疼痛、无力、水肿以及茶色尿[4]。横纹肌溶解的致病因素包括过量运动、肌肉挤压伤、代谢紊乱、药物毒物、极端体温、自身免疫、感染等，而药物和毒物是临床引起横纹肌溶解的主要原因[5]。有研究报道引起横纹肌溶解的药物主要有降脂药、酒精、成瘾药、镇静催眠药等[6]。

奥氮平临床主要用于治疗精神分裂症及躁狂发作，是精神科常用药物，说明书中常见的不良反应有头晕嗜睡、静坐不能、直立性低血压、口干和便秘等。目前奥氮平致横纹肌溶解的机制暂不明确，近年国内外均有患者服用奥氮平2～10年后出现迟发性横纹肌溶解的报道[7-9]。国内有报道1例患者单次服用400 mg后出现横纹肌溶解[10]，国外有报道1例精神分裂症患者服用奥氮平(每天10 mg，口服)2 d后出现横纹肌溶解，怀疑与奥氮平引起的肌肉损伤有关[11]。本例患者服用奥氮平仅3 d，且服用剂量未超过推荐起始剂量(每天10 mg)，故不存在长期或超量服用的诱因。奥氮平与五羟色胺受体、多巴胺受体、M胆碱受体等多种受体有较强亲和性[7]，对肌细胞离子转运产生影响，导致高热、肌强直、横纹肌溶解等症状。临床医师在用药过程中需尽早识别和发现此类不良反应，早期及时干预，尽量使用最低有效量或换用不良反应小的药物，关注血常规及肾功能，一旦诊断明确，应停用药物，同时予以对症支持治疗，如补液、纠正水电解质紊乱、降温、预防感染等措施[12]，减轻药物对患者的损伤。