MSCT平扫结合多平面MPR重建技术对小儿急性阑尾炎的诊断价值

冯 海，徐 晔

（昆山市第一人民医院放射科 江苏 昆山 215300）

急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症之一，患儿多以突发腹痛来院就诊，典型的急性阑尾炎临床诊断包括右下腹疼痛或转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛阳性、实验室检查白细胞或中性粒细胞计数增高，即可确诊[1]。然而仍有1/3的患儿症状不典型[2]，对于不具有典型临床表现者，临床早期诊断尤为重要，CT检查可以达到明确的诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院2012年3月—2017年6月间临床怀疑急性阑尾炎且临床资料完整并经手术病理证实的66例小儿患者的影像资料，临床主要表现为腹痛、脐周痛，同时伴发热、恶心、呕吐，其中白细胞计数不同程度升高（55/66），中性粒细胞升高(55/66)。其中男性46例，女性20例，年龄2～15岁，平均8.35岁。

1.2 设备与方法

采用美国GE公司Lightspeed VCT型64排螺旋CT机，66例患者均行普通平扫，均未口服任何阳性或阴性造影剂。扫描参数：120kV、60～100mA（或自动mA）、层厚层距3.75-5mm，螺旋扫描，螺距1.375：1。患儿在平静呼吸或熟睡状态下扫描中下腹部及盆腔部位，范围自肝下缘至耻骨联合水平。将原始数据采用0.625mm层厚，0.625mm间隔后处理重建，传至独立工作站（版本ADW4.4），进行MPR后处理重建，获得矢状面、冠状面、任意角度斜面MPR阑尾图像，可以多方位、多角度直观的显示阑尾全长及其周围结构。

2 结果

本组病例中急性单纯性阑尾炎1例，表现阑尾呈均匀性增粗，直径15mm，少量渗出。CT平扫轴位提示可疑阑尾炎，结合MPR考虑单纯性阑尾炎。急性化脓性阑尾炎54例，其中34例阑尾呈不均匀性增粗，直径约9～25mm，19例周围腹膜渗出及淋巴结反应性增大，MSCT结合MPR诊断急性化脓性阑尾炎，阑尾炎诊断准确率100%，其中20例CT初步诊断为急性单纯性阑尾炎，术后病理诊断急性化脓性阑尾炎。化脓性阑尾炎诊断符合率63%(34/54)。本组病例中CT检查未发现一例阑尾穿孔，其中19例术后观察切除阑尾发现头端有针尖样穿孔。阑尾增粗与粪石的关系，有粪石嵌顿者，头端增粗明显；无粪石嵌顿者，以根部增粗为主。本组54例化脓性阑尾炎中27例出现阑尾粪石，急性蜂窝织性阑尾炎中11例中7例伴有粪石，粪石的出现不一定会引起炎症，一旦梗阻，引起阑尾腔压力增高，易诱发炎症。其中22例伴少量盆腔积液。急性蜂窝织性阑尾炎11例，尾部明显肿胀、增粗，7例伴有粪石，7例伴右侧结肠旁沟及盆腔少量积液。阑尾位置与阑尾炎症无明显相关关系，但对于小儿外科医生而言，术前能确定位置，有助于手术路径的选择。因盲肠的位置变异及活动度大小不一，阑尾位置变化较大，肠末端后内侧占多数，本组49例术中有手术记录阑尾位置者，其中阑尾位于回肠前位13例，回肠后位1例，盲肠前位9例，盲肠后位23例；盲肠外位3例，高位阑尾1例。笔者认为横断位平扫结合MPR能够较好的发现并确定不同位置的阑尾，盆位阑尾虽然难找，但是结合盆腔右侧积液及肠系膜改变亦能帮助发现阑尾。本组66例病例共发现36例回盲部周围淋巴结反应性增生，(占54.55%)，本组各型发生率蜂窝织性阑尾炎最高（10/11），其次急性化脓性阑尾炎（26/54），在急性单纯性阑尾炎发生率最低（0/1）。采用MSCT结合MPR后处理重建方式，诊断准确性100%。

3 讨论

3.1 运用多排螺旋CT（MSCT）对阑尾炎的确诊上有重要意义

MSCT的出现给阑尾炎治疗带来了革命性的变化，特别是随着MSCT的广泛应用于临床，MSCT快速不间断容积扫描，X线辐射低、后处理软件功能强大而得到临床广泛应用，图像具有各向同性的分辨率的特点，进行多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)、曲面重建(CPR)等多种二维及三维后处理重建方式。可获得任意平面的阑尾重组图像，立体显示阑尾与周围解剖结构的关系。临床医生对于怀疑急性阑尾炎而症状不典型的小儿更趋向于选择MSCT，作为儿童急腹症必要的影像学检查手段之一。对早期小儿急性阑尾炎就能得到快速、准确的诊断，不仅为小儿外科手术提供更加可靠、客观有力的依据，使部分可能漏诊的病例得到及时救治。

3.2 MSCT对急性阑尾炎术前分型的意义

阑尾管壁的增厚程度、阑尾周围回盲部腹膜、肠系膜的变化、周围淋巴结反应性增生、回盲部结肠沟积液是区分急性单纯性、化脓性、蜂织性阑尾炎的重要征象。结合横断位扫描图像的基础上，通过MPR重建技术，先确定阑尾根部所在，再从不同角度全方位观察阑尾整体及其周围毗邻的情况。做到观察的的连续性以及完整性，有助于阑尾炎的诊断[3]，其图像所示的阑尾走行、位置、粗细长短以及周围渗出与粘连情况较接近于手术术中所见，这对外科医生制定手术方案、手术入路、术中寻找阑尾及处理等提供了可靠的依据。

3.3 阑尾炎主要征象

（1）阑尾增粗肿胀：通常把阑尾外径＞6mm，作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一，单纯性阑尾炎，一般增粗比较均匀；化脓性阑尾炎增粗不均匀。（2）阑尾周围腹膜改变：阑尾周围脂肪间隙出现索条及条纹征，表现为阑尾周围脂肪内点片状及条纹状密度增高影，边界模糊；周围腹膜改变可以作为诊断阑尾炎一个重要间接征象，但对诊断急性阑尾炎特异性不高，此征象在回盲部炎症、回盲部憩室炎、盆腔炎时亦可出现。（3）阑尾腔内粪石：阑尾腔内见类圆形及条状高密度影，单一粪石临床意义不大，因为在正常情况下或无临床症状时阑尾腔内也可发现阑尾结石现象[4]。儿童阑尾管腔相对较小，粪石进入阑尾管腔，容易堵塞，引发粪石嵌顿、梗阻，而诱发急性阑尾炎的发生[5]。当阑尾结石出现嵌顿，并且合并阑尾周围炎性改变时，即使CT未见到阑尾明显增粗改变，也能提示或考虑单纯性阑尾炎早期改变。阑尾腔内钙化或结石可单发或多发，直径大小约3～14mm，多位于根部。较大、多发、位于阑尾根部的粪石对急性化脓性阑尾炎有着重要参考价值，很多粪石梗阻造成的阑尾末端扩张，以致发炎甚至穿孔，并累及盲肠末端局部肠壁水肿、增厚及粘连，其中在急性化脓性阑尾炎并发回盲部肠壁水肿、增厚粘连最多。（4）邻近肠管反射性淤张或水肿，回肠部肠管积液积气，部分阑尾可见多发小气一液平，在穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿病例中发生率较高。（5）回盲部周围淋巴结的显示：表现为回盲部肠系膜上多发软组织结节影，大小约3～10mm，（6）阑尾周围腹腔游离积气：表现阑尾周围小颗粒状圆形气泡影，或脓肿中出现小气液平面（7）盆腔游离积液，表现为盆腔膀胱周围少许液性低密度影。

综上，急性阑尾炎仍然是小儿外科非外伤性急腹症中的常见病。MSCT扫描检查结合多平面MPR重建技术诊断小儿阑尾炎，具有辐射剂量较平扫+增强明显减少、检查速度快，术前诊断准确率高。对于突发急性腹痛就诊的儿童患者，临床症状和体征常不典型，易穿孔，易合并弥漫性腹膜炎，甚至产生严重的并发症。因此临床常规进行采用低剂量非增强MSCT检查结合多平面MPR重建技术，能起到较高效率的筛查作用，已成为不可取代的检查手段[6]。对儿童急性阑尾炎及其并发症的诊断方面意义重大，MPR不仅可以直观立体显示阑尾的位置、形态，还可以显示阑尾系膜、回盲部周围肠系膜内的多种合并症，还对患者病情程度的评估、预防并发症有着重要的参考价值和临床手术具有较高的指导意义。