张法荣辨治肾性水肿五行观

辛家东

（山东中医药大学，山东济南250014）

指导：张法荣

五行学说是中国古代唯物哲学朴素的辩证法思想，在经历5000年的中医发展史中占据着独特的地位。随着人类对疾病的不断认识，逐渐形成以肝、心、脾、肺、肾抽象而理性的概念，并以五行的生克制化原理解释疾病产生。恩师张法荣教授是山东省名中医药专家，对于肾性水肿的诊疗具有较深的造诣。笔者敬陈管见，将张师辨治肾性水肿五行观介绍如下，以供同道参考。

1 肾脏在五行学说中的地位及影响

《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”因此中医理论认为，肾脏主蛰守位的生理特性，高度概括了其藏精之功。肾精充足，化生有权，肾气健旺，推动各脏腑之气参与水液输布，代谢后的水液又经肾气的蒸化作用，分为清浊，清者上达，浊者化为尿液，下输膀胱，排出体外。因肾主司和调节水液运行，称为水脏，五行中属水。而在现代医学中，泌尿系统功能主要是肾脏功能，也间接证实了中医肾主水之性[1]。

于肾脏而言，肺金为生我者，肝木为我生者；肾水所胜者为心火，所不胜者为脾土。在五行的生克制化中维持了肾脏功能的正常协调，若肾或其他四脏出现了病变，均可相互影响，或肾病累及他脏，或他脏病变及肾[2]，甚则如《内经》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜。其不及，则己所不胜，侮而乘之；己所胜，轻而侮之。”肾脏与五脏在病因病机上相互影响，因此我们可以通过调理肾脏治疗五脏，也可以通过调理五脏来治肾脏，这是一种非常鲜明的中医治疗特色。

1.1 肾与心，系我克关系 通过五行可知，水克火。心火下降于肾使肾水不寒，肾水上济于心使心火不亢。若心阳不振，如《伤寒杂病论》中所说：“发汗后，其人脐下悸者……茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”阳虚气化失司，肾脏相乘于心，下焦水液泛滥，不循常道，攻冲上逆，方中桂枝甘草辛甘化阳，大枣甘温补益，共助茯苓入心培阳，日照当空，蒸腾水液，阴霾自散。

1.2 肾与肝，系母子关系 肝为刚脏，在五行中属于木，具有疏泄、畅达气机之功。水液正常代谢需要气机的畅达。如《读医随笔》所说：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能条畅而不病，凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿……皆肝气之不得疏畅所致也，或肝虚而力不能疏，或肝郁而力不得疏，日久遂气停血滞，水邪泛滥。”若肝失疏泄，气机不畅，日久导致气滞血瘀，仲景提出“血不利则为水”的理论，子病及母，影响肾主水之功，而《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾……”肝病日久，木旺土虚，侮其所胜，脾土稀疏，土不制水，则肾水泛滥，母病及子，水不涵木，加重木郁，水肿无限循环。

1.3 肾与肺，系子母关系 肾属水，肺属金，在水液的运行中，中医理论认为肺为水之上源，肾为水之下源，在五行中亦属母子相关。肺具有通调水道的生理功能，上可外散皮毛，下可内输膀胱，保证了水液在体内的正常代谢，《素问·水热穴论》云：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”若肾水泛滥，子病犯母，上凌于肺，其宣发肃降功能失常，使水道不通，水液不归正化，再次加重肾脏负担。因此，肺肾在五行中各安其位，可维持水液的正常输布。

1.4 肾与脾，系克我关系 脾为土脏，《洪范》云：“土爰稼穑”，可引申事物具有承载、受纳的功能，又因喜燥恶湿之性而能够吸收水液而不受水湿所困，脾为水之制，肾为水之本，土克水，五行中肾为脾之所胜。先贤张仲景在《伤寒杂病论》中有诸多体现，如：“少阴病，二三日不解……此为有水气。……其人或咳，或小便利……真武汤主之”，“肾着之病……腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”等，方中多选用附子、干姜等药物温阳化气，使水得温则行，白术、茯苓等药物健运脾气，脾旺得以水化，取生姜之功借宣发之性以使水散，实为治水名方。

五行是一个相互影响、循环无限的复杂系统，通过相生规律的“虚则补其母”“实则泻其子”的治疗原则及相克规律的抑强扶弱的治疗原则达到天人合一、稳定有序的自然状态，也相应产生诸如滋水涵木、金水相生、培土制水等对于肾性水肿的治疗方法。

2 运用五行原理治疗肾性水肿

肾性水肿是指各种原发性或继发性肾脏损害引起的水肿，多发生在眼睑、头面、四肢、胸腹甚则全身[3]，在肾脏疾病的各个阶段中皆可出现。古人早在《黄帝内经》中即有记载：“肾为胃之关，关门不利，故聚水以从其类也。”夫关门何以不利，为阴中无阳，气不得化，水不得通利，宜温肾中之元阳，化气利水，水道自通，浮肿自消，强调了肾脏在水肿病中的重要性。随着人们对疾病的不断认识，临床上也应运产生诸多治疗肾性水肿病的理论与方法，而张师发现运用五行理论体系为框架，再结合患者个人的实际情况，辨证施治，每每取得良好疗效。

2.1 五行中克之有道，制之有衡 中医理论认为肺虚宣降失司而水道不通，肾虚水不得阳化，脾虚则脾土卑监，土无堤防，以致水湿泛滥，走窜肺脾肾三经[4]。张师认为水为阴邪，阴无阳以化，若非离照当空，群阴焉得驱散，是以水病当以温阳为圭要，水得温则行，在五行中肾为水脏，因此以温补肾阳为主。临床上多选用人参10 g、炒杜仲30 g、川牛膝30 g、附子15 g、干姜18 g、黄芪30～60 g。又根据五行生克制化的关系，以健运脾气为辅，脾土夯实以制水湿，多选用药物如茯苓30 g、白术30 g、生甘草30 g、炒薏苡仁30 g、半夏30 g、陈皮30 g等，再配伍车前子、泽泻、滑石等利水渗湿药，选方真武汤进行加减。张师用药量较大，因为水为湿邪，其性黏滞，可体现在病程上的缠绵性，时消时肿，症状反反复复，药物量大效强，才能快速截断水流。同时不忘肺脏宣发肃降之性，往往少佐桂枝一味，以助通调水道之功，使水液得去，如《本经疏证》所说：“凡药须究其体用，桂枝色赤条理纵横，宛如经脉系络，色赤属心……其功之最大，施之最广。”桂枝具有温阳化气之功，可走其气引诸药直达病所，因此用量虽轻也可起相成作用。张师通过肺脾肾在五行中的特性论治，临床上常常取得不错疗效。

2.2 张氏“金水相生”法的创新应用 气以流通为贵，人体的生命活动有赖于气的推动作用，水湿泛滥会阻遏脏腑的气化作用，因此治水者必先治气[5]，正如《医经溯洄集·小便原委论》中所说：“气行则水行，气滞则水滞。”张师在临床上主张治水者，先治气，益气则水自化；治气者，亦当先行水，以水行气亦行也。其治疗思路来源于五行中的“金水相生”。张师对此传统理论进行大胆创新并形成自己的理论见解，认为肺主气属金，肾为水脏属水，气水同治即为张氏“金水相生”法，以五皮饮加减。茯苓皮、生姜皮去皮肤中停水，而陈皮理气，桑白皮泻肺，配合大腹皮下气，使气行水散，肿胀消退。腰以上肿者，邪在表也，宜开鬼门法，冀其汗出肿消，用五皮饮加麻黄、防风等以发汗解表；腰以下肿者，邪在里也，宜洁净府，冀其湿随溺去，用五皮饮加木通、泽泻、车前子等以利其水；若口不渴、苔白腻、脉沉迟，此为阴水，用五皮饮加干姜、肉桂之属，以得温水散；若面赤、口渴、脉浮数，此为阳水也，用五皮饮加黄芩、防己、滑石、车前子之类以解其热，肿胀亦消。据临床报道，邓宏韬等[6]以五皮饮为基础方治疗水肿病，有效率为78.21%，李宏[7]运用五皮饮加减治疗水肿病，有效率为96.2%，均为张氏“金水相生”法的有效性提供了佐证。

2.3 重视水火既济的平衡 《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”生命的内在枢纽为阴阳，阴为阳之内使，阳为阴之外守。阴阳互根互用，不可离散，若有一方受损，其稳定自和的状态都会受到影响。《素问·阴阳应象大论》说：“水火者，阴阳之征兆也。”张师根据五行的原理，在临床诊治中把水火具体化为肾水心火，而水肿病为水湿泛滥，其性属阴，阴盛则阳衰，在五行中心为脾之母，心阳虚衰，母病及子，导致脾土不实。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”水液运化失司、代谢失常，加重水肿的发生；心阳虚因子病及母导致肝阳虚，肝木升发之性不得畅达，肝失疏泄，气机不畅，水行不利，亦可导致水肿。张师在临床上追根求源，认为培补心阳，从而达到心火下温肾水而不寒，在治疗水肿病方面具有积极作用。如《素问·宣明论方》曰：“从脚肿，根在心”，《河间六书》曰：“其肿，有短气不得卧，为心水”等，也证明了心与水肿发生的关系极为密切。张师在临床多选用人参18 g、黄芪30 g、附子12 g、肉桂18 g等，这些药物温热入心经，对于温补心阳大有裨益，再根据患者具体情况随证遣方。

3 验案举隅

案1.李某，男，48岁。2019年2月14日初诊。

主诉：双下肢反复水肿1年。患者1年前因感冒出现双下肢水肿，仅对感冒进行对症治疗，痊愈后水肿消退，未予重视。1月前再次感冒，伴双下肢水肿，曾于当地医院就诊，用药不详，效欠佳，现为求进一步治疗来诊。刻下：双下肢明显水肿，伴眼睑轻微浮肿，体力欠佳，耳鸣，口干，无口苦，无眼干，腰部酸痛，畏寒，无咳嗽流涕，气短自汗，纳呆，眠可，情绪急躁心烦，夜尿2～3次，伴泡沫，大便2次/d，质稀，舌暗红、苔白腻，脉沉弦。尿常规：蛋白（++）。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿病。辨证属肝郁脾虚，肾虚水停。治则：温肾健脾，理气开郁。方予真武汤合痛泻要方加减。处方：

黄芪30 g，熟附子12 g，炒山药30 g，炒白术30 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻18 g，柴胡12 g，杭白芍12 g，防风9 g，桑白皮12 g，桂枝6 g，生姜6 g，甘草6 g。14剂。每日1剂，早晚饭前半小时分服。

2月28日二诊：双下肢轻微水肿，情绪改善，其余症状明显缓解，上方去熟附子、防风继服14剂。后随症加减继服1个月，并予金匮肾气丸调理善后，诸症息平。随访至今未复发。

按：《素问·上古天真论》云：“男子……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上……”患者年逾六八，肾气不足，日久气不化水，水道不通，血行不利，瘀水互结，可见双下肢及眼睑水肿；气为阳之渐，肾阳不足，腰为肾之府，故腰部酸痛[8]；水湿溢泛，在五行中相乘于火，火不暖土，且患者性情急躁，日久肝郁乘脾，脾运失司加重，可见纳呆、便稀；子病犯母，肺金不足，患者两次水肿皆因感冒诱发，张师在此基础上加入补肺气、宣肺利水之药，如炒山药、桑白皮、桂枝等；舌暗红苔白腻，脉沉弦俱为佐证。复诊时，患者症状减轻，故去大辛大热之附子，祛风散寒之防风，后予金匮肾气丸温阳利水以善后。

案2.王某，女，30岁。2019年3月6日初诊。

主诉：双下肢反复水肿2年余。患者自述2年前产后出现双下肢轻微水肿，未予重视，2周前因感冒予感冒清热颗粒（1袋，每日2次）进行治疗，感冒好转后，发现水肿明显加剧，现为求进一步治疗来诊。刻下：双下肢明显水肿，体力欠佳，腰酸，恶寒怕风，头晕耳鸣，视物模糊，口干，胸闷心悸，纳呆，失眠，情绪欠佳，月经周期规律，量少，色淡，无血块，痛经，痛势绵绵，夜尿0～1次，伴少量泡沫，大便1次/d，质偏稀，舌淡红、苔薄白，脉沉细无力。尿常规：蛋白（+）。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿病。辨证属心肾不足，脾虚湿困。治则：健脾养心，温阳利水。方予归脾汤合真武汤加减。处方：

人参18 g，黄芪45 g，白术30 g，当归24 g，茯苓30 g，酸枣仁30 g，附子12 g，芍药18 g，龙眼肉12 g，防己12 g，桂枝9 g，生姜9 g，大枣6 g，炙甘草6 g。14剂。每日1剂，早晚饭前半小时分服。

3月20日二诊：患者自觉症状明显改善，尿常规检查蛋白阴性，效不更方，继服14剂。后随症加减半月，诸症悉平，随访至今未复发。

按：患者产后耗伤大量气血，血液运行无力，日久瘀血内阻，水道不通，可见双下肢水肿，体力欠佳、腰酸怕冷为肾阳虚象，方选真武汤加减温补肾阳以利水。心主血，血液亏虚，不能上荣头面，可见头晕耳鸣、视物模糊，血不养神则失眠，心为脾之母，易伤脾气，出现纳呆便稀，母子俱虚，当养心健脾，方选归脾汤加减。且心病及母，肝血亦亏虚，可见月经量少色淡，痛势绵绵，此为血失濡养，加用芍药养血柔肝。患者易感冒，肺卫不固，张师不忘培补肺气，加大黄芪用量至45 g，联合桂枝9 g、防己12 g以补肺固表并助通调水道，使水有去路。