从伏邪论治过敏性紫癜性肾炎*

★ 叶小青 周娇俐 黄勇 王茂泓***（.江西中医药大学 南昌 330004 .江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

过敏性紫癜性肾炎（HSPNA）是因过敏性紫癜累及肾小球毛细血管和肾间质血管而导致肾脏受损的疾病，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿或肾功能异常等症状［1］。现代医学多采用激素或免疫抑制剂等药物治疗，副作用大，且疗效不佳。中医认为，过敏性紫癜性肾炎属于“血尿”“肾风”“水肿”等范畴［2］。一般认为，其主要病机为本虚标实，湿热内蕴、瘀毒伤络，“湿热”“瘀血”为病理因素，常采用清热利湿、凉血化瘀、利水消肿等方法，疗效亦不尽人意。王茂泓主任从六经辨证入手，认为紫癜性肾炎多为少阳与少阴合病，病机关键为伏邪内陷少阳、少阴，并从“伏邪”论治，不使用激索及免疫抑制剂等西药，屡奏效验，现介绍如下。

1 对伏邪的认识

伏邪，又称伏气，《中医大词典》谓：“伏邪是指藏伏于体内而不立即发病的病邪”。伏邪理论最早来源于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温”，意即冬季感受寒邪，未即时发病，至春季则易发生温病；“冬不藏精，春必病温”，是指冬季若肾精外泄，肾气空虚，至春季也易发生温病，此两句被众多医家认为是伏邪学说的理论基础。

宋代韩祗和提出了“伏阳致温”的观点，认为“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发而怫结，故伤寒反为热病也”；张景岳提出“邪伏营卫之间”的观点。王茂泓主任综合以上论述，结合多年临床，认为过敏性紫癜性肾炎的发病与伏邪有密切的关系。

2 对过敏性紫癜性肾炎病因病机的认识

一般认为，过敏性紫癜在病初多有外感，故其病因多与风、湿、热、毒邪有关。发展至紫癜性肾炎，其病机多为风热相搏或热毒炽盛，或湿毒化热，迫血妄行所致。但其进展的机理为何？又为何过敏性紫癜只有部分患者出现紫癜性肾炎？目前研究尚未深入。

《伤寒论·辨脉法》首次指出了伏邪出于咽的症状，认为：“师曰：伏气之病，以意候之……假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛，似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。”此指通过脉象及时气来综合辨别是否伏气发病，春季脉微弱，伏邪必发，然其脉微弱又不离少阴。据此认识，结合临床实际，王茂泓认为紫癜性肾炎的主要病因为外感风、寒，或湿浊、热毒，其中以风为主因；基本病机为伏邪结于少阳，或郁于营分，或内陷少阴。郁于营分则发紫癜；内陷少阴则发肾炎。

紫癜性肾炎患者在发病前常有上呼吸道感染或者皮肤感染病史，上呼吸道感染后表现为咽喉红肿、咽痒、咽痛、或鼻塞流涕等症状，皮肤感染后表现为皮肤红肿、糜烂等症状。而无论是上呼吸道感染还是皮肤感染均属于外来邪气，或风、或寒、或湿浊、或热毒，其中以风为主因。邪气或从口鼻、或从皮毛而入，病变部位初起在表，属于太阳病。当人体正气不足时，邪气入里，或传至咽喉、或传至焦膜、腠理，则发为少阳病。若邪气结聚于咽喉，而咽喉在经脉上与肾相连，正如《灵枢·经脉》所云：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。当“冬伤于寒”或者“冬不藏精”而致少阴肾虚之时，邪气结聚咽喉日久，则循足少阴肾经下行，侵入肾脏，形成伏邪，内陷少阴，故少阴肾虚之人易进展为紫癜性肾炎。如《诸病源候论·血病诸候》所说“风邪入于少阴则尿血”，邪入于肾，损伤肾络，热伤血络，或肾气亏虚，摄血失司，血溢于脉外而形成尿血；肾主藏精，肾失封藏，精微外泄，精脂下流，则见蛋白尿；肾主水，司气化功能损伤，三焦水道决渎失职，膀胱气化不利，水液停滞，壅塞水道，泛溢肌肤，发为水肿［3］。

3 从伏邪论治过敏性紫癜性肾炎

正气是伏邪从少阳转入少阴的关键，也是伏邪从少阴转出少阳的关键。临床发现，约有三分之一以上的紫癜性肾炎会出现咽喉的不适或红肿，易于从此处转入少阴。故亦需注意咽部的治疗。《灵枢·忧恚无言》云：“咽喉者，水谷之道路也；喉咙者，气之所以上下者也。”咽喉既是呼吸出入鼻肺通道的枢纽，也是水谷由口入胃的窍道。《素问·阴阳别论》进一步提出“一阴一阳结，谓之喉痹”，一阴指的是少阴，一阳指的是少阳。咽喉隶属六经之少阴、少阳，故紫癜性肾炎首先应考虑从少阳、少阴论治。

此外，因紫癜性肾炎基本病机为伏邪结于少阳，内陷少阴。而伏邪形成的原因为正气不足。“邪之所凑，其气必虚”，反之亦如此，因“冬伤于寒”之阳虚，“冬不藏精”之精虚，外邪入里，成为伏邪。伏邪结聚可成痰湿、热郁、血瘀、毒聚，而伏风贯穿始终。正因为伏邪的特点为正虚邪伏，故紫癜性肾炎病情复杂，“冬伤于寒”可表现虚寒症状，“春必病温”则表现温热症状，故其病情虚实夹杂、寒热错杂、表里同病，其治疗原则也需扶正祛邪，温清并用，托邪达表，如喻嘉言在《医门法律·痢疾门》所言：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。由表入里之邪，仍当使邪返回由表而去。”

依此治则，王茂泓在临床治疗紫癜性肾炎伏邪结于少阳、内陷少阴者，多以小柴胡汤合麻黄附子细辛汤为基本方。小柴胡汤出自《伤寒论》，为治少阳病之主方，少阳乃开阖枢的枢机。方中柴胡透达少阳之邪，黄芩泄少阳之热，二药配伍以疏转少阳之伏邪，半夏去痰，人参、生姜、大枣、甘草扶正托邪，小柴胡汤可以兼顾表里、寒热、虚实，全方和解少阳，遏制郁火与痰湿生成，从本源上解决咽喉伏邪及不适的问题。其中以人参温补元气尤为重要，《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，外邪之所以会引动体内伏邪发病，其本因乃正气不足。少阳病的本质是正气已显不足，故予以人参以补虚托邪，徐灵胎在《伤寒论类方》中提出：“小柴胡汤之妙在人参。”故予以小柴胡汤将伏结于咽喉的邪气转出太阳，从表而解。现代药理研究亦表明，柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性，其作用趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应［4］。

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，是扶正、达表、透邪等治法的综合运用。方中麻黄透邪发表；因邪气内陷于里，用细辛引麻黄入于少阴，以引出陷里之邪；附片温少阴，内固少阴之肾阳，则津液内守，而不至于亡阳，并助麻黄以透邪出表［3］。正由里达表，从阴出阳之剂也。故对于正气内虚、风寒湿等邪气深伏少阴之紫癜性肾炎患者，麻黄附子细辛汤温肾助阳，透少阴之伏邪，从少阴出太阳而解，正为合拍。

4 验案举隅

患者魏某某，男，26 岁。2018 年6 月19 日初诊。主诉：反复腰部酸痛伴咽痒2 年。 患者缘于2年前因感冒半月不愈，后出现双下肢皮肤紫斑并轻度浮肿，就诊于当地医院查尿常规示：尿蛋白3+，隐血2+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，予以强的松2 月，现双下肢紫癜已消，但尿常规检查仍为：尿蛋白3+ ，隐血2+，求进一步诊治，故来我科门诊就诊。刻下症见：双侧眼睑轻度水肿，双下肢无水肿，无皮疹，腰部酸痛，咽痒咽干，时咳嗽，痰薄白，大便偏稀，每天2～3 次，小便平，寐可，舌淡暗红，苔薄黄，脉细弦滑，寸浮，右尺略沉。诊断：西医：过敏性紫癜性肾炎；中医：石水病（邪伏少阳，内陷少阴）。 治予和解少阳，扶正透邪；方选小柴胡汤合麻黄附子细辛汤化裁：柴胡24 g、黄芩9 g、法半夏15 g、党参15 g、炙甘草 6 g、麻黄6 g、制附片15 g先煎、细辛6 g、芡实30 g、紫金牛30 g、紫草12 g、蝉蜕4 g、僵蚕9 g，10 剂，水煎服，日一剂。

二诊2018 年6 月28 日：药后咽痒咳嗽减，大便稍结干，腰酸疼减，食纳可，夜寐安，舌淡暗红，苔薄黄，脉弦滑而浊，尺散，右寸浮，尿常规：隐血2+，蛋白2+。守方加补骨脂25 g，14 剂。

三诊2018 年7 月12 日：咳嗽除，腰疼解，偶喷嚏，咽痒，口干，今早咽痛，食纳可，大便日2 次，偏稀，小便平，舌质淡红苔薄白，脉细弦滑，寸浮。尿常规：隐血1+，蛋白1+。守方紫草改15 g，14 剂。

四诊2018 年7 月26 日：药后咽痒口干除，纳可，二便平，夜寐安，舌质偏暗，苔薄黄，脉细弦滑，寸浮，尺略散，守方紫金牛改野葡萄藤30 g、玉米须30 g，14 剂。

五诊2018 年8 月9 日：药后无明显不适，纳可，二便平，舌质暗红，苔薄白，脉细弦滑，寸浮，尺略散。尿常规：蛋白阴性、隐血弱阳性。守方14 剂以巩固疗效。

按语：本例患者因外感引动伏邪，并常因外感而加重病情，使尿蛋白及隐血增加，邪伏少阴，发于少阳，邪伏于少阴，因诱因而发作，出现腰酸痛，尿蛋白及隐血。予以麻黄附子细辛汤使少阴伏邪由里达表，由阴出阳，邪发于少阳，出现咽喉疼痛，咳嗽，予以小柴胡汤，和解少阳，将体内伏邪转出太阳，从表而解，加紫金牛止咳化痰，蝉蜕即可利咽喉，又可托邪外出，有以皮达皮之效，紫草凉血透疹，既可清血分之热毒，透疹又可托邪外出；僵蚕祛风解痉，化痰散结。《本草图经》谓其：“治中风，急喉痹，捣筛细末，生姜自然汁调灌之”。蝉蜕与僵蚕配伍，可以用于肾炎合并有急慢性咽炎和扁桃体炎患者，具有降尿蛋白功效［6］。野葡萄藤清热凉血，利尿除湿，玉米须可以利尿消肿。共凑和解少阳，扶正透邪之功，故疗效甚捷。