中医治疗早发性卵巢功能不全研究现状

★ 宋佳玲 王轶蓉（1.辽宁中医大学 沈阳 110167；2.辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常 （闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH＞25IU/L）、雌激素水平波动性下降的一种疾病［1]，临床上多伴有潮热、盗汗、阴道干涩、性交低下、乏力等雌激素缺乏的症状［2]。近年来POI的发病率越来越高，且有年轻化的趋势［3]。目前，西医治疗POI以激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）为主，但应用HRT有诸多禁忌，且其潜在的风险和不良反应使患者产生诸多顾虑，临床上中医药治疗方法多样且疗效显著，但采用何种中医治疗方案并未达成共识，现将近年来中医药治疗本病的研究进展综述如下。

1 病因病机

中医本无本病的病名，在《素问·阴阳应象大论》中：“帝曰：‘调此二者奈何？’歧伯曰：‘能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十而阴气自半也，起居衰矣。’”其中首次提出了“早衰”一词，其年龄的界定为“四十”，可将其归于“闭经”“血枯”“经水早断”“不孕”等范畴。

本病的主要病机是肾虚，与肝郁、脾虚相关。肾精是天癸的物质基础，任脉通，冲脉盛，月事时以下，标志着卵巢功能的成熟。一旦肾虚，则肾阴阳失调，会出现肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能减退或功能紊乱，最终导致月水无血可下。肾为肝之母，肾精匮乏，肝失疏泻，情志不畅，气机郁滞，郁久致瘀，气结血滞，冲任受阻，胞脉失于濡养，导致经水渐断，正如《万氏女科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”脾胃后天之本，气血生化之源，《兰室秘藏》指出：“妇人脾久虚，或形赢气血俱衰而致经水断绝不行。”气血生化乏源，气虚不能鼓动血液运行，脉道滞涩，冲任不畅，新血无以化生则月水不来。脾运化失常可致痰饮内生，阻碍气机，血行不畅，致胞宫生理功能失常。情志因素也是诱发本病的重要致病因素［4]，《素问·评热病论》亦云：“心气不得下通，胞脉闭也，月不来。”情志不畅导致气血失和，脏腑机能受损，最终导致月经不调、不孕等症。

2 中医内治法

2.1 辨证治疗POI病因涉及肾、肝、脾诸脏，不同医家对证治分型虽各有见解，但以肾虚为主，兼脾虚、肝郁、湿热、脉络瘀滞已逐渐形成共识，治疗上补肾滋阴、温阳助肾、益气健脾、疏肝活血、祛湿化浊、活血化瘀法施治。

王吉菊等［5]选取106名POI患者，根据王小云教授临床用药进行关联分析得出6型，脾肾阳虚型应温肾暖脾，用药多用肉苁蓉、杜仲、续断、炮姜、肉桂等；肝肾阴虚型多用熟地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、知母、黄柏等滋补肝肾；肾虚肝郁型以柴胡、郁金、香附疏肝行气，注重肝木与肺金的乘侮关系以保持机体气机平衡；肾虚血瘀型则用刘寄奴、赤芍、五灵脂、蒲黄、牛膝、鸡血藤等补肾活血；心肾不交型以熟地黄、酸枣仁、龙眼肉、珍珠母、远志震惊凝神，交通心肾；气血不足型多用黄芪、白术、党参、当归等健脾益气养血。

王小云［6]教授从五脏辨证，结合“五脏配五行”理论，因五行的生克乘侮是中医基本理论的基础，若其中一脏过胜过衰，其余四脏皆不能免之。水不涵木者当滋肾养肝、养血通经，常用自拟养阴舒肝方；水火失济者，当用熟地、墨旱莲、女贞子、淫羊藿、紫河车等滋肾水制亢火；对于脾肾不足者，当以归脾汤合二仙汤健脾补肾，养血调经；肺肾两虚者，用六味地黄丸益肾保金，滋养肾阴；对于心火旺而伤脾者，应用四物汤类补血，配朱砂、莲子、茯神等宁心安神；遇肺脾不足者，应健脾益胃使气血化源充足，佐桔梗、玄参之类以利肺气；对于肝木可土者，常用柴胡疏肝散抑木扶土；心肝火旺者，当调达肝气，安神宁心，常用首乌藤、合欢皮、远志、郁金等；火逆克金主张降肺气通心气，多用桔梗、桑白皮、党参、栀子等；金木相制，此为肺气亢进使肝气不得疏泻，用沙参、桑白皮、麦冬、夏枯草等宣肺以解郁。

滕秀香［7]教授基于国医大师柴嵩岩创建的“柴嵩岩月经生理理论［8]”，指出月经产生的基本条件是冲脉充盛，若冲脉空虚不得五脏六腑气血的补充，则血海不冲，继发闭经。以两种证型为主，肝肾阴虚证常用北沙参、石斛、熟地黄、何首乌、枸杞子、女贞子、墨旱莲、桑椹、山茱萸等以滋补肝肾，脾肾阳虚证多用菟丝子、杜仲、续断、太子参、炒白术、益智仁、女贞子、川芎、桃仁、月季花等健脾补肾，养血填冲，若兼见肝郁加合欢皮、柴胡、香附、郁金、夏枯草等以疏肝气，解郁结；若兼湿浊，用常用茯苓、荷叶、白术、冬瓜皮、车前子、泽泻、猪苓、茵陈、（川）贝母、桑白皮等健脾清热利湿，补肺气散湿浊；见血热证则依据虚实加黄柏、地骨皮、知母、瓜蒌、白头翁等清热泻火；脉络瘀阻是POI的持续状态，可佐丹参、桃仁、泽兰、红花、茜草、苏木等以活血通络。

2.2 中医周期序贯疗法中医周期序贯疗法依据肾-天癸-冲任-胞宫系统，月经来潮伴有机体气血阴阳的变化，月经周期的各个阶段阴阳消长变化，治疗上应注意“阴中求阳，阳中求阴”，以达到阴平阳秘，恢复自主行经。

陈林兴［9]认为本病应重视肝脾肾的平衡，补肾健脾，疏肝活血为主，兼益气补血、调理冲任，遵循“经后血空虚宜补， 经前血海蓄积宜泻”的原则，经前期、行经期以活血为要，药多选用当归、川芎、白芍、丹参、枳壳、桃仁、红花、赤芍、牛膝等以顺应经血下行的生理特点；经后期、经间期坚持补肾之则，兼以健脾疏肝，治疗当以补肾方加减以补肾养血，多选用熟地、党参、女贞子、枸杞子、菟丝子、当归、丹参等促进卵泡生长。

李敬等［10]将80例POI患者随机分成2组，实验组予补肾序贯疗法，先服补肾序贯Ⅰ号方（药物组成：人参10g，当归20g，熟地黄20g，白术15g，茯苓15g，白芍10g，炙甘草5g，川芎5g，鹿角胶10g，黄连3g，肉桂3g），当基础体温上升3～5d后改服Ⅱ号方（药物组成：桃仁10g，红花5g，山药20g，三棱15g，莪术15g，柴胡10g，墨旱莲20g，女贞子20g，山茱萸15g，熟地黄20g，当归20g，白芍10g）至月经来潮；月经第5d服Ⅰ号方，当基础体温上升后改服Ⅱ号方至月经来潮， 如此序贯用药3个月。对照组予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，前14d予白色片（含雌二醇1mg）1片口服，后14 d予灰色片（含雌二醇1mg和地屈孕酮10mg）1片口服，连续服药3个月。研究表明2组FSH、FSH/LH均较本组治疗前下降（P＜0.05）；停药4周后，治疗组FSH、FSH/LH仍较治疗前下降（P＜0.05），且实验组低于对照组（P＜0.05）。补肾序贯Ⅰ号方意在补肾填精，益气养血，血海渐满，待冲任气血充盛，肾气充盛后再服Ⅱ号方滋补肾水，活血通经，疏通冲任，开血海，泻胞宫，从而使气血阴阳动态平衡以调整月经周期。其中Ⅰ号方含四物汤有提高E2水平，降低FSH、LH水平，延缓衰老［11]，Ⅱ号方中的女贞子、墨旱莲能提高机体卵巢颗粒细胞的分泌功能［12]，莪术、三棱可升高大鼠卵巢中雌激素受体［13]，说明补肾序贯疗法能有效改善POI患者的卵巢功能。

2.3 中西医联合治疗徐道芬等［14]对64例肾阴虚型POI患者按随机数字表法分为对照组和实验组，对照组予单纯性激素序贯疗法，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，前14d予白色片（含雌二醇1 mg）1片口服，后14d予灰色片（含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg）1片口服，连续服药3个月。实验组联合镇肝熄风汤（药物组成：怀牛膝15g，生白芍10g，龙骨15g，牡蛎15g，煅赭石20g，玄参12g，川楝子10g，天冬10g，生麦芽10g，茵陈10g，龟甲胶10g，甘草5g，淮小麦30g，白微10g），水煎服，日2次口服，每疗程10d，间隔5d进入下一个疗程，共6个疗程。结果显示对照组和实验组的总有效率分别为93.75%和75.00%，实验组明显高于对照组（P＜0.05）。

许晓璐［15]对114例肾虚肝郁血瘀型POI随机分为3组，A组为益肾养卵汤+人工周期组；B组为益肾养卵汤组；C组为单纯人工周期组，益肾养卵汤（药物组成：熟地10g、山药20g、山茱萸10g、茯苓20g、陈皮12g、柴胡10g、赤芍10g、当归10g、桂枝10g、白芍10g、枸杞子10g、菟丝子20g）免煎颗粒水冲服，每日1剂；人工周期予补佳乐（戊酸雌二醇片）1mg，月经周期第5天每日晚饭后口服1片，以上疗程均为3个月经周期，观察结果显示，A组总有效率88.6%，B组总有效率88.9%，C组总有效率56，6%。

巫钰艳等［16]选取门诊POI患者共计150例，对照组采用HRT治疗，观察组在HRT基础上再使用坤泰胶囊。治疗后观察组治疗有效率为90.67%，对照组治疗有效率为70.67%，观察组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 中医外治法

3.1 针灸治疗针灸直接作用于局部，通过改善局部血供及神经调节，促进卵巢功能；针刺还能激活脑内多巴胺系统，改善激素内环境［17]，有效调节丘脑-垂体-性腺轴的功能。针灸治疗POI有效而且安全［18]，有研究显示针灸对POI早期干预能有效提高患者妊娠率［19]。

卓缘园等［20]采用“房式调经促孕针法”治疗早发性卵巢功能不全患者60例，取穴：穴组1：百会、神庭、本神、大赫、天枢、中脘、关元、子宫、足三里、三阴交、太冲；穴组2：百会、肾俞、太溪、次髎，两穴组交替使用，以穴组1作为起始治疗，每周治疗3次，共治疗3个周期。治疗后总有效率达86.7%。“调经促孕针”是房鬃恭教授针对POI病因（肾精亏虚、冲任失调、情志不畅）总结，选三阴交是足三阴经的交会穴以补三经气血，太冲、太溪分别为肝、肾经的原穴，可疏肝理气，补肾填精，配合肾俞，四穴可起到补益精活血之效，关元、大赫位于冲任二经以调理冲任，水道属足阳明胃经，可通调水道，有调经种子之功，足三里、天枢能健脾益气，百会、神庭可提正气，以上腧穴配合应用可以有效的刺激下丘脑—卵巢，改善卵巢功能。

张金文等［21]将肾虚型POI患者50例随机分为2组，观察组采用“调任通督针刺法”（百会、中脘、气海、关元、中极、腰阳关、命门等穴），隔日1次，1个月为一疗程；对照组口服芬吗通治疗，每次1片，每日1次，1个月为一疗程。结果显示观察组在停经复发率、临床症状评分改善方面优于对照组（P＜0.05）；观察组较对照组血清FSH、LH水平均显著降低（P＜0.01），而血清E2水平均显著升高（P＜0.01）。

3.2 埋线治疗褚志燕［22]将60例确诊为POI的患者分为A组中药+埋线组，中药（药物组成：女贞子10g、菟丝子10g、山茱萸10g、淫羊藿10g、制龟板10g、熟地10g、赤芍10g、白芍10g、当归10g、丹皮10g、柴胡9g、郁金9g、炒白术10g），每日1剂口服，穴位埋线（肾俞（双）、卵巢穴（双）、子宫穴（双）、足三里（双）、三阴交（双）、中极、关元）15天1次，3个月为一个疗程；B组单纯中药组；C组埋线组，结果显示，A组治疗后总有效率为80%。

3.3 中药保留灌肠王艳萍等［23]随机将70例卵巢早衰患者分为治疗组、对照组，治疗组于月经干净后3d采用二仙汤加减 （仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、黄柏等） 中药保留灌肠。对照组月经干净后3d采用二仙汤加减中药汤剂口服，以上3个月为一个疗程。治疗组总有效率为85.71%，对照组为80.0%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。中药保留灌肠，药物直接作用于大肠，肺与大肠相表里，肺为华盖，通过肺的宣发肃降，可以将药物送达各个脏腑。从解剖角度，直肠与子宫相邻，局部的药物浓度高，可以使药物在盆腔中充分发挥作用。

4 心理治疗与日常调护

POI患者常因月经早闭、更年期症状或不孕病，心理压力过大，情志焦虑烦躁，中医强调人是一个有机的整体，治病先治人，疏导其不良情绪是首要治法，给予积极鼓励。有研究显示POI患者并非一定不育，5%～10%可自发妊娠［24]，对于有生育要求的患者，建议辅助生殖技术［25]配合中医药以助孕。

柴嵩岩［26]教授认为，POI患者的日常调护尤其重要，生活中应多食水果蔬菜及豆制品，少吃腌制食品，有研究表明，豆制品富含的大豆异黄酮和水果蔬菜所含的木质素，可保护卵巢，防治卵巢功能低下。

5 结语

综上所述， 中医治疗POI以整体观念为主，通过辨证论治，采用中药、中成药、针灸、埋线等方法，丰富其治疗方法的多样性，改善了卵巢功能，取得了一定的疗效。但在临床治疗方面仍有辨证分型缺乏统一标准，远期的随访不足等问题。相信在现代医学和实验研究的不断深入，可以形成更加规范的辨证施治，并可从其发病机理配合中药的药理作用，充分发挥中医药治疗POI的优势和特色，拓展诊疗思路，期待更好的指导临床。