《医宗金鉴·妇科心法要诀》崩漏病论治探析

徐洪敏 张建伟

（1.山东中医药大学，山东济南250011；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

吴谦（1689—1748），清代宫廷御医，字六吉，安徽歙县人。其作为总修官主编的《医宗金鉴》，是清代具有代表性的中医学统编教材，书中汇集前人理论精华，分科论治，简明实用，易于理解，对后世临床辨证用药产生了重要影响。

崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，该病易缠绵反复，影响妇女生活质量及身心健康。《医宗金鉴·妇科心法要诀》（以下简称《要诀》）为该书之妇产科专篇，书中单列崩漏一门，治方15首，其辨证用药对临床颇有指导意义。现将《要诀》对崩漏病的论治探析如下。

1 缓则治本，澄源止血

《要诀》认为崩漏病因繁多，病机复杂，虚实夹杂，涉及多脏，但其发生与虚、热、瘀相关，病理机制以脾肾亏虚为本，瘀热为标，临证需详审病因病机，然后采取相应的治法。

1.1 养阴清热，止血调经 血热崩漏分虚实两类，实者为阳胜血热，虚者为阴虚血热。吴氏认为血热崩漏实以阴虚为本，多与肝、肾二脏有关。女子以肝为先天，肝属木，主藏血，易升易动；肾为先天之本，为水火之脏，主封藏，若肾阴亏损，水不涵木，致肝火偏亢，热伤冲任，可成崩漏之疾。《要诀》中用荆芩四物汤和知柏四物汤治疗虚热型崩漏，以达到养阴清热、止血调经的目的。上述两方，既有共性，也有区别。共性是两方均以四物汤为原方进行加味，《要诀》言“妇人血病主四物，归芎白芍熟地黄”，清·柯琴曰：“当归甘温和血，川芎辛温活血，芍药酸寒敛血，地黄甘平补血”，四药相伍，补中有行，补调结合，使补血不滞血，行血不伤血。从药物分析上来看，两方又有区别。荆芩四物汤在四物汤基础上加荆芥穗、黄芩，荆芥穗为荆芥之花穗，炒用可升发血中之郁热；黄芩泻实火，可治崩中下血。诸药配伍，补精血，清血热，经水故自调。知柏四物汤是在四物汤基础上加知母、黄柏，与荆芩四物汤功效相似，均可养血清热，但其滋阴养血功效更胜一筹。古书言知母佐黄柏，有金水相生之义，非为降火，实能助水，去热而阴不伤。知母滋阴润燥，滋水化源，黄柏泻热除蒸，制命门虚火，二药相伍，补肾水清火热，去火可保阴。这也提示后世学者，虽两方都可治疗虚热型崩漏，但在细节上亦有区别，临证需仔细斟酌。

1.2 活血化瘀，止血调经 唐容川在《血证论》中指出：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”无论是气滞致瘀、因虚致瘀、亦或是血寒血热致瘀，均可阻滞气机，影响血脉运行，使血溢脉外，血不循常道，引起崩漏。但崩漏日久，不可单用补益气血之剂，以犯“虚虚实实”之戒，更易使血瘀更甚，所以要紧抓致病之根本，遵循“治病求本”的原则，达到“澄源”的目的。《要诀》中用琥珀散来治疗血瘀作痛之崩漏。方中三棱入血分，莪术入气分，二药相伍，气血兼治，活血化瘀、行气止痛、化积消块力彰；当归、芍药、刘寄奴、丹皮养血、活血、清血，使血行畅而不留瘀，血热清而不妄行；前人谓延胡索“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛”；肉桂、熟地大补肝肾，温经止痛。方中养血药少，行气活血药多，意在去瘀生新，遂大益于妇人也。

1.3 健脾益气，补肾生精 虚者而致崩漏主要为脾肾亏虚。脾肾功能失职与因虚致崩密切相关。“经水出诸肾”，月经的产生以肾为先导，女子肾气足，天癸充盈，冲任二脉通盛，月事以时下。若肾气不足，精血匮乏，冲任不充，可能会导致崩漏之疾，故常采用补肾调经之法。“地势坤，君子以厚德载物”（《周易》），脾主运化，主统血，为后天水谷精微生化之源，受盛化物，脾功能正常，胞宫方可满盈，经血按时而下，故常采用健脾益气生血法，正如《景岳全书·妇人规》所言“调经之要，贵在补脾胃以资气血之源，养肾气以安血之室”。临证可根据患者的出血倾向、贫血程度以及伴随症状，治疗时分别选用八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤调补气血。若崩漏日久，易致气血两亏，可在调补气血的基础上加以升提中气之药味组成方剂，使阳生阴长，如补中益气汤，一则补气健脾，使后天生化有源；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使溢外之血止。另外，补益之品常滋腻碍胃，久可化为郁热，可在补益剂基础上兼些许清热、开胃之品以疏导，如益胃升阳汤中用黄芩、神曲，使补中兼清，补而不腻。

2 急则治标，塞流止血

崩漏属于急症，出血量多势急时，首先止血治其标，塞流以防厥脱，《要诀》言“崩血不已防滑脱，地榆苦酒煎止崩”，《本草纲目》也指出地榆醋煎服具有止崩之效。地榆，味苦性寒，收涩止血，专治下焦血症，李时珍在《本草纲目》中将地榆视为“明月宝珠”，现代相关研究表明[1]，其根茎中含有大量的鞣质等化学成分，对更年期功能性子宫出血有明显的止血作用；地榆加苦酒（醋）煎服，取其酸涩之性，直入厥阴经，散邪敛正，发挥止血“塞流”之功，药简力专。葛氏等[2]用本方治疗更年期功血125例，治愈113例，疗效显著可见。故在临床上治疗崩漏急症，可先服用本方以塞流止血，而后澄源求于本。

3 活用四物，喜姜枣醋

3.1 四物为主，灵活加减 《要诀》引用治疗崩漏病处方共计15首，其中以四物汤为基础的加减方剂共计7首，包括胶艾四物汤、知柏四物汤、荆芩四物汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤，占46.67%。吴氏临证时注意结合患者的具体证候以变换方中药味：如血热者，熟地改生地，以增强清热凉血之功；血瘀者，改白芍为赤芍，以增强活血化瘀之力，或是合用其他方药以适应更多的兼证。如崩漏艰涩难行者，加桃仁、红花成桃红四物汤以破血行气；崩漏日久，气血亏虚者，可四物汤合四君子成八珍汤以补气养血；崩漏出血量多者，加阿胶、艾叶成胶艾四物汤以养血止血。

3.2 煎服有法，顾护脾胃 《要诀》引用治疗崩漏病处方共计15首，其中方后注明加姜枣同煎的方剂有5首，注明加生姜煎服的有1首。《本草纲目》言：“枣为脾之果，脾病宜食之……为脾经血分药也”，可补脾胃，益气血；生姜则可降逆止呕。二药同用，大枣可缓和生姜辛散之性，生姜可防止大枣补气过壅之弊，诚如《医方捷径》言“生姜，味辛……佐大枣有厚肠益”。如治疗崩漏日久血虚较甚者，方用八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤，一则因崩漏日久伤及脾胃，加姜、枣同煎以顾护脾胃，使之气血生化有源，缩短疾病向愈时间；二则上述三方为大补之剂，煎服加用姜、枣可防滋腻之品碍于脾胃，使补而不滞。同时《要诀》在崩漏病的服用方法上以“食前服”多见，一则空腹服药，有利于药力直达下焦；二则空腹时脾胃未纳水谷、运精微，此时服药可减轻脾胃负担。[3]

3.3 巧用苦酒，增强药效 苦酒，俗称醋，酸苦性温，有散瘀止血、解毒杀虫的功效，如《本草纲目》中所言“醋治诸疮肿积块，心腹疼痛……取其酸收之意，而又有散瘀、解毒之功”。《要诀》言“杀血心痛失笑散”“地榆苦酒煎止崩”。失笑散为蒲黄和五灵脂两味药物组成，以醋调制后煎，食前热服，治疗血崩心腹疼痛剧烈。此处用醋调制，意义有三：一则取其散瘀止痛之功效，二则助诸药力，三则五灵脂为鼠类的干燥粪便，气味腥臭，味苦，醋可矫味矫臭。地榆用苦酒煎制，露一宿，次早温服，立止，不但引药入肝经，且能增强地榆收涩止血之效。

4 结语

综观《妇科心法要诀》全篇，吴氏治疗崩漏时遵循急则治其标、缓则治其本的治疗大法，根据导致崩漏的不同病因，分别采用养阴清热、活血化瘀、健脾补肾具体治则；且临证时注意结合患者的具体证候以变换方中药味；并注重煎服方法，顾护脾胃；同时巧用苦酒煎药，分别增强了失笑散和地榆苦酒煎止痛、止血的疗效。当代医家在临床工作中可潜心体会，灵活运用。