陈永灿辨治痞满验案4则

徐欣欣 史 莹 马凤岐

（1.东阳市中医院，浙江东阳322100；2.浙江省立同德医院，浙江杭州310007）

指导：陈永灿

痞满一病按高等中医药院校教材《中医内科学》的定义，“是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞闷胀满不舒为主症的病证”[1]。本病多见于西医的上腹饱胀综合征、胃食管反流病、食管炎、慢性非萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃下垂、胃肠肿瘤、消化道肿瘤术后等，以及部分肝胆胰腺疾病。

陈永灿主任中医师（以下简称陈师）是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国优秀中医临床人才、浙江省名中医，长期从事脾胃病的临床诊治研究。他认为本病的部位应围绕一个“脘”字，以胃脘部（即中脘，亦称心下）为中心，上连胸（胸骨后），下及腹（脐上），旁波胁（肋），后应背（背脊肩胛）的周边范围。陈师认为痞满之病情缠绵，病机演变复杂，远非中焦气机不畅一端。临证治疗多从虚实辨治，诚如明代医家张景岳[2]所言“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也……实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可”。然对于一些难治性患者，仍需仔细分析，精心立法，灵活遣方用药。现将陈师辨治痞满验案4则介绍如下。

1 痰热致痞，理三焦，调升降

张某某，男，16岁。2016年5月12日初诊。

反复胃脘部痞闷不适2月余，有时胀及胸骨后。平素学业紧张，夜寐较迟，时有嗳气、泛酸、口干，晨起恶心，咽喉痰滞，纳可，大便偏干、两日一行，舌胖大嫩红、苔薄白腻，脉弦滑。西医诊断：消化不良。中医诊断：痞满（痰热互结，三焦不利）。治拟清化痰热，疏理三焦。方以温胆汤、左金丸加减。处方：

姜竹茹10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炒枳实10 g，砂仁5 g（后下），苏梗10 g，杏仁10 g，炒黄连6 g，吴茱萸2 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，炒麦冬15 g，生甘草10 g，大枣30 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

二诊（5月19日）：药后脘闷、嗳气有所减轻，口干消失，大便转畅、日行1次，偶有恶心、泛酸。上方去杏仁、白花蛇舌草、麦冬，加旋覆花10 g（包）、赭石15 g（先煎）、海螵蛸30 g。7剂。煎服法同前。

三诊（5月26日）：脘闷等诸症已消失，再进7剂善后。

按：本案患者正读中学，忙于学业，精神紧张，起居失时，以致消化不良。陈师辨为三焦湿浊留滞，气机升降失常，痰热内扰胸脘，而致痞满诸症，治当理三焦，调升降，清化痰热为主。处方以温胆汤、左金丸为主加减。方中姜半夏降逆和胃、燥湿化痰，姜竹茹清热化痰，茯苓健脾渗湿，陈皮、炒枳实、砂仁行气化湿，苏梗理气宽胸，炒黄连、吴茱萸清肝泻火、降逆止呕，蒲公英、白花蛇舌草清热利湿，杏仁润肠通便，炒麦冬益胃除烦，生甘草、大枣益脾和胃。二诊时见热象减轻，大便通畅，仍有恶心泛酸，故去杏仁、白花蛇舌草、麦冬，加旋覆花、赭石、海螵蛸降逆制酸。三诊效不更方，守方续服，巩固疗效。

清代医家罗美认为应对温胆汤证“首当清热及解利三焦”，他在其著《古今名医方论》[3]评温胆汤时说：“方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正；佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅；以茯苓平渗，致中焦之清气。且以驱邪，且以养正。”陈师对此深有同感。至于左金丸亦为陈师所习用，尝谓“左金丸中的黄连和吴茱萸，二药之性，一温一寒，完全相反，吴茱萸起反佐之用；一苦降一辛开，共同疏理肝胃气机，降泄肝胃逆气，有相反相成之妙”[4]，治疗痰热致痞，除降逆制酸外，尚有散痞消胀之效。

2 胆郁成胀，和少阳，疏气血

陈某某，女，49岁。2016年11月23日初诊。

反复胃脘胀满不适6月余，原有慢性胃炎、乳腺增生症、甲状腺结节病史，脘胀连及两侧胁肋，平素情绪急躁易怒，时有全身莫名不适，腰背酸痛，近半年来月经周期不准，经前乳房胀痛，嗳气频作，纳食欠香，咽干燥，口微苦，目涩糊，舌嫩红边暗滞、苔薄净，脉弦。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痞满（少阳郁滞，气血不畅）。治拟和解少阳，疏理气血。方以小柴胡汤合芍药甘草汤加减。处方：

柴胡10 g，炒黄芩10 g，太子参30 g，姜半夏10 g，炒白芍30 g，生甘草10 g，厚朴花10 g，玫瑰花5 g，梅花5 g，代代花5 g，白扁豆花10 g，鸡血藤30 g，路路通15 g，生姜5 g，大枣30 g。7剂。每日1剂，水煎至300 mL，分2次服。

二诊（11月30日）：药后胃脘胀满及胁基本缓解，情绪转安，月经来潮，经前乳痛未作，腰酸好转，时有嗳气，口干。上方去白扁豆花、厚朴花，加陈皮10 g、砂仁5 g（后下）、炒麦冬15 g。7剂。煎服法同前。

三诊（12月7日）：胃脘已觉舒适，心绪大好，诸症几失。患者要求再服原方2周以巩固。

按：本案患者年届更年，情绪时有波动，反复脘胁胀满，曾叠进中西药物，收效不显。陈师从全身性和局部性临床表现看，认为辨证当从情志入手，症状出现部位多分布在胆经循行区域，病机要点是少阳枢机不利，肝胆气机郁滞，气血流通不畅。处方以小柴胡汤合芍药甘草汤为主，加上花类中药，旨在和解少阳枢机，疏和肝胆气机，活血通络。方中柴胡辛平轻清，善解胆郁；黄芩防气郁化火，可清热郁；半夏、生姜辛散疏通，助柴胡以解郁；太子参、生甘草、大枣甘调护胃，扶正散郁；炒白芍、生甘草调和肝脾，缓急止痛；厚朴花、玫瑰花、梅花、代代花、白扁豆花芳化轻宣；鸡血藤、路路通活血通络；生姜温胃和中。二诊胃脘胀满好转，情绪转安，症见嗳气口干，去白扁豆花、厚朴花，加陈皮、砂仁、炒麦冬行气益胃。三诊时诸症悉除，予续服原方巩固疗效，并嘱饮食生活调护，以防复发。

近代名医何廉臣指出，对于难治性脘痞，治疗大法“总宜疏导郁滞，升降互用，合成疏通，使胸膈日宽一日，谷气日增一日”[5]。少阳为枢，枢纽最忌郁结。今少阳胆经郁滞，疏通解郁是要务。胆郁舒展，则全盘皆活，痞满自松。陈师认为，此类痞满仅仅理气不够，尚需调血，当气血同调。《神农本草经》提到柴胡“入血分以推陈出新”，陈师认为小柴胡汤与芍药甘草汤还有疏和气血的功效。陈师临床善用花类中药，如玫瑰花、代代花、梅花、白扁豆花、厚朴花等，芳化轻宣，疏和清润，灵动气血，加鸡血藤、路路通活血通络，合之可畅通血脉。看似轻描淡写之笔，实有力透纸背之功。

3 阴亏而闷，养阴液，理气机

郭某，女，67岁。2015年8月4日初诊。

反复胃脘部胀闷不适5年余，2年前因胃癌行手术切除治疗。2015年6月22日胃镜检查：胃食管吻合术后，吻合口炎；病理检查：（胃窦）黏膜慢性炎症伴灶性肠化生。长期间断性服用西药，仍然脘闷。刻诊：胃脘胀闷，时有隐痛，肩背作胀不适，饥而不欲食，偶有泛酸，口干而苦，大便偏干，排便欠畅，形体偏瘦，面色萎黄，神疲力乏，目糊，心烦，夜寐欠安，舌偏红、苔薄净中剥，脉弦细。西医诊断：胃癌术后、吻合口炎。中医诊断：痞满（胃阴亏虚，气机郁滞）。治拟滋阴润燥，理气消痞。方以百合汤合一贯煎加味。处方：

百合30 g，乌药10 g，生地30 g，北沙参15 g，炒当归15 g，炒麦冬15 g，枸杞子30 g，川楝子6 g，杭菊花10 g，炒黄连6 g，吴茱萸2 g，炒山药30 g，五味子6 g，合欢皮15 g，三叶青10 g，炒鸡内金15 g。7剂。每日1剂，水煎至300 mL，分2次服。

二诊（8月11日）：药后脘闷觉松，口苦已失，夜寐尚安。上方去黄连、吴茱萸、五味子、合欢皮，加浙贝母10 g、海螵蛸30 g、太子参30 g、白毛藤30 g。14剂。煎服法同前。

三诊（8月25日）：诸症好转，上方去浙贝母、海螵蛸、三叶青、山药、鸡内金，加红景天15 g、制玉竹15 g、制黄精15 g、炒蜂房5 g。14剂。煎服法同前。

按：本案患者胃癌术后，脘闷及背，形瘦口干，心烦寐差，舌红苔剥，一派肝胃阴亏之象。阴液不足，易生内热，热郁气滞，影响脾胃运化，脾运失健，又加重气机阻滞，经络失于濡养，亦易络脉拙急，以致胃脘胀闷不适。陈师认为治疗阴亏痞满，在滋养阴液的同时，不能忽视气机的疏利，做到滋中有疏，寓通于补，如此既能消痞又能养阴，是标本兼治之举。处方以百合汤合一贯煎加味。方中百合养阴润燥，乌药行气止痛；生地、北沙参、炒当归、炒麦冬、枸杞子滋阴养血柔肝；川楝子疏肝理气；杭菊花平肝清热；炒黄连、吴茱萸取左金丸之意，清肝泻火、降逆止呕；炒山药补脾养阴，五味子生津增液，合欢皮平肝开郁，三叶青清热解毒，炒鸡内金运脾消食。二诊痞满得消，肝火得清，气机转畅，故去黄连、吴茱萸、五味子、合欢皮，加浙贝母、海螵蛸取乌贝散之意，制酸止痛；太子参益气生津；白毛藤清热解毒，联合三叶青抗肿瘤，预防胃癌复发。三诊诸症好转，内热消退，去浙贝母、海螵蛸、三叶青、山药、鸡内金；加红景天、炒蜂房益气解毒化瘀，制玉竹、制黄精滋阴补脾，以固其本。

百合汤出自清代陈修园的《时方歌括》，药用百合和乌药，陈师体会“百合甘润微寒，具有养阴润燥功效。乌药辛温香窜，上行肺胃，下达肝肾，能散滞气，宣畅气机。两药配合，养阴益胃，理气止痛，堪称妙用”[6]652。一贯煎药用生地、麦冬、当归、沙参、川楝子，以滋养肝胃阴血之品为主。特别指出的是一味川楝子，有疏肝行气之效，可预防性调顺肝气之横逆，使滋养阴液而不阻碍气机，疏肝理气而不耗伤阴液，不可或缺。

4 虚寒生满，建中气，散寒湿

朱某某，男，51岁。2017年11月14日初诊。

反复胃脘胀满不适2年余。2017年10月26日胃镜检查：慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂，胃黄色瘤；病理检查：（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。刻诊：脘腹胀满，时有隐痛，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，纳食较少，大便偏溏，日行五六次，舌淡胖大、苔薄腻，脉偏弱。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。中医诊断：痞满（寒湿凝滞，气机不利）。治拟温中散寒，理脾祛湿。方以黄芪建中汤、人参汤合痛泻要方加减。处方：

炙黄芪30 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，炮姜6 g，茯苓15 g，炒党参30 g，炒白术30 g，炒防风10 g，陈皮10 g，炒白扁豆30 g，炒薏苡仁30 g，炒木香10 g，补骨脂15 g，肉豆蔻5 g，炙甘草6 g，大枣30 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

二诊（11月21日）：药后脘腹胀痛明显缓解，大便转实，日行二三次，夜尿2次，仍感脘腹怕冷。上方去肉豆蔻、炒白扁豆、炒防风、炒薏苡仁，加炒山药30 g、煨益智仁15 g、羌活10 g、小茴香5 g。14剂。煎服法同前。

三诊（12月5日）：感觉身体较前暖和许多，精神转振，纳食增加，脘腹已无不适，大便日行一二次。原方续进14剂，以巩固疗效。

按：《素问·异法方宜论》谓“脏寒生满病”。李东垣《兰室秘藏》[7]中云：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满。”本案患者脘腹胀满，形寒肢冷，大便溏软，舌胖脉弱，脾胃虚寒无疑，尚有寒湿留滞，以致运化失序，清浊不分，气机不畅。陈师认为治疗本病，应先建立中焦阳气，散寒湿，降浊气，畅气机，则痞满可除。处方以黄芪建中汤、人参汤合痛泻要方为主加减。方中桂枝温阳气，炒白芍益阴血；炙黄芪、炒党参、炙甘草、大枣补气健脾；炮姜温中止泻；茯苓、陈皮、炒白术、炒白扁豆、炒薏苡仁健脾祛湿；炒防风散肝舒脾，炒木香行气调中；补骨脂、肉豆蔻温脾止泻。二诊时脘腹胀痛明显好转，但夜尿多、脘腹仍觉怕冷，见气机得畅，水寒渐散，故去肉豆蔻、炒白扁豆、炒防风、炒薏苡仁；加炒山药、煨益智仁健脾温肾，羌活、小茴香散寒祛湿。三诊诸症悉平，原方续服以巩固疗效。

陈师钻研仲景学说有年，认为“建中”者，主建中焦阳气，如何“建中”，黄芪建中汤加人参汤最为对口。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》提到治疗“胸痹，心中痞”时，“人参汤亦主之”。由此可见，中焦阳气振奋，脾胃运化有序，清者升，浊者降，阴寒遁去，湿浊自散。痛泻要方药用白术、白芍、陈皮、防风，专注补脾理肠，祛湿止泻。人参汤中干姜改为炮姜，也取温中止泻之意。

5 结语

纵观陈师治疗痞满的处方，笔者作粗浅分析，觉得有以下三个特点：

一是善用仲景经方。陈师认为张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》是中医临床的经典，其经方是众方之祖。治疗痞满先从经方入手，除前案提到的小柴胡汤、黄芪建中汤外，尚喜用旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、大柴胡汤、乌梅丸、桂枝茯苓丸、当归芍药散、橘皮竹茹汤等。尤其是仲景泻心汤类方，更为陈师青睐，凡遇慢性萎缩性胃炎以“心下痞”为主诉者，若辨证属寒热错杂于中，必用半夏泻心汤，许多患者服药数剂即见效果，为此陈师常发出“仲师不欺我也”的感叹！

二是活用简易名方。陈师把4味及4味以下中药组成的方剂称作“简易名方”，也即俗称的小方，认为这些方剂“药物组成精简，临床应用广泛，疗效久经考验”[6]3。陈师借用“船小好调头”的民谚，用该类方治疗痞满时，灵活组合各方，并随证加减变化，如经方中的芍药甘草汤、人参汤、栀子豉汤、小陷胸汤、大承气汤、厚朴三物汤、小半夏汤、四逆散、瓜蒌薤白白酒汤、橘枳姜汤、大黄甘草汤等，时方中的左金丸、百合汤、二陈汤、四磨汤、枳术丸、痛泻要方、升降散、清震汤、金铃子散、良附丸、乌贝散等，根据病情需要，或为主攻，或为配角，方证相符，取效良好。

三是择用经验药对。陈师治疗痞满，经常选用一些药对，这是其经过长期实践摸索形成的经验用药，确有临床疗效。如陈皮配砂仁，梳理气机，芳香化湿，消胀效好，用量为陈皮6～12 g、砂仁3～6 g；鸡血藤配路路通，活血通络，行滞宽中，用量为鸡血藤15～30 g、路路通9～15 g；红景天配露蜂房，针对慢性胃炎伴癌前病理改变者，益气解毒，健运化瘀，除痞见功，用量为红景天9～18 g、露蜂房3～9 g；羌活配小茴香，散寒除满，祛湿止痛，用量为羌活6～12 g、小茴香3～6 g。