慢性胃炎中医辨治思路

张诗宇 王垂杰 路小龙

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032）

慢性胃炎在临床上可见胃脘部疼痛、胀满不舒、嘈杂不适、嗳气、反酸、烧心、口干口苦、呕吐胃内容物、呃逆、大便稀溏或秘结不通等症状。病机多为气机宣降不顺，脾胃升降失司[1]。近年来，我们临床诊治慢性胃炎重视辨症识证，治法独特，获得较好的疗效，兹将辨治思路介绍如下。

1 辨症识证

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》），辨证是治疗的前提。慢性胃炎的辨证可分别从辨疼痛、辨痞满、辨饮食、辨口味、辨大便、辨情志等六个方面进行。

1.1 辨疼痛 临床上很多患者以胃脘部疼痛为首要症状来消化科就诊，其中以胀痛、灼痛、隐痛、刺痛最为常见，辨胃痛首辨虚实寒热。胃脘部胀痛，痛及两侧胸胁，时作时止，痛无定处，常因情绪刺激而发作，嗳气、矢气后有所缓解，多为肝胃不和、脾虚气滞所致；胃脘部呈烧灼样疼痛，痛势急迫，喜饮冷而厌热，多为肝胃郁热所致；胃痛反复，隐隐作痛，缠绵不休，痛处喜按，多为虚证，脾胃气（阳）虚、胃阴不足所致；胃脘部疼痛固定，痛如针刺，按之加剧，多为瘀血阻滞所致[2]。

1.2 辨痞满 《景岳全书》云：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”《丹溪心法》将痞与满作出了区分，云：“胀满内胀而有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”[3]痞主虚证，以胃脘部痞塞不开为主，多脾虚、阳虚；满多为实证，以胃脘部胀闷不行、饮食难下为主，见于气滞、食积、痰湿、血瘀等。

1.3 辨饮食 胃处中焦，主受纳和腐熟水谷，饮食习惯也与慢性胃炎息息相关。不欲进食，食之无味，没有饥饿感和进食需求，称为食少纳呆，多见于脾胃气虚和湿邪困脾证。其中久病伴神疲倦怠，便溏，面色萎黄，舌淡脉虚者，多为脾胃气虚；头身困重，舌苔厚腻脉滑者，多为湿邪困脾；有饥饿感，但不想进食或进食量少，称饥不欲食，多为胃阴不足，虚火内扰所致[4]；消谷善饥，饮食量多却常伴随着饥饿感，多为胃中有实火，消化水谷过于频繁所致；进食则感疼痛，不食则安，多由脾胃虚寒，难以腐熟水谷所致。

1.4 辨口味 脾胃开窍于口，口中味觉或感觉异常，多是脾胃功能失常的外在表现。自觉口苦，晨起或午后加重，多肝胃郁热、胆腑热盛；口中黏腻不爽，不欲进食，常伴舌苔厚腻，多脾湿中阻；口中带有甜味，平素喜食甜食，多脾气虚弱；口干多为热象之征，可有虚热和实热之分，根据舌象可资鉴别，其中虚热多胃阴不足，实热多胃热壅盛。

1.5 辨大便 在问诊时常询问患者的大便情况，中焦脾土失运，当降不降，易出现大便异常，包括稀溏、黏滞和便秘。大便次数增多，粪质稀薄，甚至如水样，为稀溏，多见于脾气虚、脾阳虚和肝脾不和证；大便黏稠，泻下黄糜，肛门周围有灼热感，为黏滞，多见于脾湿中阻和脾胃湿热证；大便秘结不通，排出艰难，大便次数减少，为便秘，多见于阴虚肠燥、肠胃郁热、脾气虚、脾阳虚。

1.6 辨情志 中焦脾胃为气机升降枢纽，情志失调，脾胃首当其冲，恰如《脾胃论》云“皆由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行”。自觉胸中烦热，躁闹不安，甚至坐卧不宁，心烦，多见于热证，实热为心火亢盛，虚热阴虚火旺；急躁易怒，多肝火亢盛；情绪低落，沉默寡言，善悲易哭，意志消沉，多肝气郁滞、心脾两虚；经常紧张害怕，提心吊胆，伴心悸气促、惊怯，多心胆气虚。

2 治疗思路

2.1 调畅气机 “升降出入，无器不有”（《素问》），慢性胃炎的病因多以气机郁滞、胃失和降为基础，气机不畅既可由气、湿、热等有形实邪所致，也可由中气虚弱、中焦虚寒等气机推动无力所致。治疗上结合患者的辨证分型，实者可采用疏肝行气解郁、清热散结、化湿和中等方法以调畅气机升降，虚者可用补益中焦、温中祛寒等法补气解郁。

当肝气升发太过，易横逆犯胃，克伤脾土，出现情志不舒，两胁肋胀痛，嗳气，平素善太息，苔薄白，脉弦，选用柴胡疏肝散加减，肝体阴而用阳，在使用诸多理气类药物时，可添加柔肝敛肝之白芍、乌梅、牡蛎，酸甘化阴以滋养肝体；当痰凝气滞，痰气互结，出现咽部如有异物，吞咽不适，胸膈满闷不舒，苔滑，脉弦滑时，用半夏厚朴汤加减，还可再加少许行气化痰之药；当胃虚痰阻气逆，出现呃逆频作、嗳气不爽、恶心，用旋覆代赭汤，并根据寒热辨证配合橘皮竹茹汤或丁香柿蒂散加减。

怒气伤肝，郁而化火，出现胁肋胀满，胃脘灼痛，舌红苔黄，脉弦数，常用化肝煎加减。伴口中干苦者，可配合苦寒之黄连、黄芩、蒲公英；伴反酸烧心者，加入乌贝散、煅瓦楞子等；伴胸中烦热者，加栀子豉汤加减。当湿热蕴结中焦，清浊相干，出现湿热霍乱，上吐下泻，胸脘痞闷，烦躁不安，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数时，用连朴饮来清热化湿、理气宽中、除烦止呕。

湿阻中焦出现脘腹胀满，不欲饮食，口淡乏味，恶心呕吐，肢体沉重，倦怠乏卧，舌苔白腻，脉滑时，用平胃散，作为治疗湿滞脾胃基础方。当湿邪壅盛，蕴积周身，出现浮肿、泄泻、呕吐、黄疸、小便不利等症状时，还可加入五苓散利水渗湿、温化阳气。两方合用，共奏祛湿之功。出现乏力、短气、神疲、面白、纳少便溏、舌淡白脉弱时，用四君子汤加黄芪，为补益中焦脾胃之气的基础方；当脾气虚弱，气机升降失常，清阳下陷，出现少气懒言、肢软乏力、食少便溏、久泻久痢、崩漏、脉虚无力时，可用补中益气汤、参苓白术散加减，并补气中加入少量行气药物，使诸药补而不滞、动静结合。

当脾胃虚寒，出现腹痛缠绵喜温喜按，呕吐清水，便质稀溏，畏寒肢冷，口淡不渴，脉沉无力，用理中丸加减；当中焦虚寒、肝脾失调、阴阳不和，出现里急腹痛，喜温喜按，气短自汗时，用黄芪建中汤加减以温中补虚、和里缓急，腹痛甚者可加乌药、小茴香以温中止痛。

2.2 动静相宜 由于慢性胃炎病程较长，久病成虚，患者常处于一种虚实夹杂的复杂情况，单纯补益，恐湿、热、毒等邪气留于体内不能完全祛除，积滞更重，进而气机升降受阻，脾气不升，胃气不降，肝气不舒，导致正气更虚。攻伐太过，邪气虽祛，而脾胃之气伤，气机升降无力，体虚加重，使胃疾难愈。因此临床治疗慢性胃炎时应该动静相宜，以补配消，以塞配通。根据不同证型，用行气、清热、燥湿、活血类药物行散走窜，用补气健脾之类药物补养助益，临床上常根据正虚邪实的情况来选择消补药物。枳实消痞丸以四君子汤加枳实、厚朴、黄连、干姜、麦芽，动静相宜、消补兼施、寒热共投、相互制约、相互为用、一散一补，为治疗脾虚气滞、寒热互结之常用方。

2.3 寒热同调 脾为阴土，喜燥恶湿，易为寒湿所困；胃为阳土，喜湿恶燥，易为阳热所伤。脾胃同病时易出现上热下寒之证，当出现胃脘部嘈杂不适，口干口苦，反酸烧心，怕冷，腹胀，便溏，纳差，舌红苔黄，脉弦，常用半夏泻心汤加减平调寒热、散结除痞。若患者热象偏重可加寒凉之栀子、知母、黄柏，寒象偏重可加温热之制附子、肉桂、桂枝。其中温燥、寒凉之类药物应中病即止，不宜久用。使用温燥药物时应少佐甘润之品防伤阴，使用寒凉药物适当佐辛温之品防止碍胃。

2.4 酸甘化阴 胃为阳腑，易化燥伤阴，故在治疗上常配伍酸甘之药来滋肝阴、胃阴及肠道之津液不足。当表现为上焦津亏，出现口干舌燥、烦渴思饮、舌红少苔、脉细数时，可用益胃汤加减配合香橼、天花粉生津益胃止渴。当病症趋于下焦，出现大便干、便秘时，可用增液汤加减，方中玄、地、冬量大，可以用至30 g，以达增水行舟之效。

2.5 通络化瘀 病程日久，易入络成瘀，在治疗上常配伍一些活血行气祛瘀止痛类药物。现代医学研究表明延胡索粉有镇痛作用，其效价为阿片的1/10，作用持续2 h，为止痛要药[5]，在治疗此类胃痛患者时常加入延胡索20 g以活血行气止痛；郁金清湿热、活血行气、解郁止痛；当归活血止痛、养血疏肝；白及与三七收敛止血、护膜生肌，为治疗胃黏膜糜烂、出血、溃疡的常用药对；桃仁活血祛瘀、润肠通便；莪术破血行气消积。在疾病日久，出现胃脘部刺痛，拒按，舌暗红有瘀斑，多为血瘀，可配伍以上药物来治疗。

2.6 化郁安神 现有资料表明，慢性胃炎患者中，近1/3与心理因素密切相关，“精神不进，志易不治，故病不可愈”（《素问·汤液醪醴论》）。情志抑郁者，用丹栀逍遥丸加减以调畅情志、疏肝理脾养血，此类病证女性患者居多，伴随月经不调；思虑太过、心脾气血虚弱时，用归脾汤补益心脾、益气养血，此类患者多心思细腻、反复思虑耗伤心血；胆小害怕、心神不宁者，用安神定志丸以养心安神，失眠者，可加生龙骨、煅牡蛎；阴虚肝郁、情志不畅时，采用滋水清肝饮加减以滋肾养肝、调畅情志，此类患者多为疾病日久，耗伤肝肾阴血，在治疗上多予滋阴。

3 验案举隅

刘某，男，61岁，退休教师。2020年4月16日初诊。

患者胃胀反复发作4年余，刻下：胃胀，嗳气，胃脘灼热感，口干，饮食可，夜寐尚可，大便略干，情绪紧张。舌体胖舌暗红、苔白腻，脉弦细。胃镜：糜烂性胃炎。中医诊断：胃痞，辨属肝胃不和、郁而化热。治法疏肝泄热、行气散结。处方：

柴胡10 g，香附15 g，栀子10 g，枳壳15 g，陈皮15 g，厚朴10 g，炒苍术15 g，黄连10 g，吴茱萸3 g，浙贝母15 g，乌贼骨30 g（后下），白芍20 g，生龙骨30 g（后下），柏子仁15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎，日2次温服。

嘱患者放松心情，规律三餐时间、清淡饮食，禁食生冷硬辣，饭后不宜立刻卧位、不宜弯腰活动。

4月23日复诊：患者诸症明显减轻，大便仍略干，予前方加生白术30 g、炒莱菔子15 g，14剂，日2次。共服21剂，患者症状全部消失。

按语：该患者曾是一名高中数学教师，工作压力大，长期紧张情绪，饮食不规律。根据患者的症状、舌脉，是典型的肝气犯胃、木旺克伤脾土的肝胃不和证，肝郁日久兼杂内热而至胃脘灼热，故口干、便干，予柴胡疏肝散加左金丸、乌贝散加减，其中柴胡、香附、枳壳、陈皮理气和胃，栀子清热，厚朴、苍术健脾祛湿，左金丸泻肝火，乌贝散制酸止痛，白芍养肝阴，生龙骨安神助眠，柏子仁通便，患者服7剂后症状明显减轻，仅剩便干，复诊予前方加生白术、莱菔子以消食通便，患者服14剂后，疾病乃愈。

4 体会

4.1 重在疏肝，调和脾胃 情志所伤，肝气犯胃，是临床常见的发病模式，调理情志也是至关重要，在治疗此类精神紧张压力大的患者，常运用柴胡类方加疏肝类、安神类药物，并多次反复劝导，在用药同时给予患者信心，正所谓精神内守，病安从来。注重饮食调控，临床上常嘱咐患者首先节制饮食，少食生冷、辛辣、油腻及难以消化之类食物，宜少食多餐，不宜过饱，“饮食自倍，肠胃乃伤”，宜偏软食，少食豆制品、高淀粉类产气多的食物。反酸、烧心者，忌服浓茶、咖啡、豆浆、牛奶等延缓胃肠道排空类食物，餐后不要立即采取卧位，餐后1～2个小时后可适当运动，避免用力、弯腰等增加腹压类动作。

4.2 辨证施治，三因制宜 我们主张一人一方，不可拘泥于一种方药，应因时制宜、因地制宜、因人制宜，其中儿童身体娇嫩，药味宜轻，药量宜少。在治疗此病时，应牢牢掌握辨疼痛、辨痞满、辨口味、辨饮食、辨大便、辨情志的思路，通过望闻问切、四诊合参，收集有效的临床症状，辨证论治，再采取合适的行气、活血、滋阴、补阳、安神类药物配伍，病证结合，才能取得满意的临床疗效。