论阳虚气滞是甲状腺功能减退症郁证的基本病机

黄昕彤，杨化冰，曾明星，邹小娟

（湖北中医药大学，武汉 430061）

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由甲状腺激素合成、分泌不足或生物效应低下引起的全身低代谢综合征，临床表现为神疲乏力、形寒肢冷、神情淡漠、情绪低落、嗜睡、月经紊乱、性欲减退、体质量增加、黏液性水肿等，其中郁证表现十分明显[1]，因此积极治疗郁证对恢复甲状腺功能减退症有积极作用。我国甲状腺功能减退症患病率约为1%，且以女性居多，任何年龄段皆可发病[2]。目前，西医治疗甲状腺功能减退症主要以甲状腺激素替代治疗为主，需终身服药，且存在不良反应。中医可在整体调节、辨证论治的原则下进行防治，同时标本兼顾，体现出中医治疗本病全面性、多靶点、疗效持续、副作用少的优势。笔者研究发现，甲状腺功能减退症之郁证不仅有肝气郁结表现，还有肾阳虚症状[3-7]，故在临床治疗甲状腺功能减退症时不仅要疏肝解郁，还要从温阳治郁或护阳解郁治法进行思考。本文将从阳虚气滞论治甲状腺功能减退症郁证，为临床治疗甲状腺功能减退症郁证提供更多的思路和方法。

1 素体阳虚是甲状腺功能减退症郁证的内在致病因素

中医认为肾阳为一身之阳气，主导全身阳气的运行，肾阳足则全身之阳皆旺，因此又称肾阳为“元阳”“真阳”，肾阳虚则兴奋、温煦、推动作用减弱，出现机体产热不足，代谢低下，精神不振，情绪低落，心境障碍等“不动”表现[8]。甲状腺为人体最大的内分泌器官，具有分泌激素、主生长发育、调控情志、贮藏碘、运化精微物质等作用[9]。现代研究表明：甲状腺功能减退症与肾阳虚有密切关系[10]，肾阳充足则甲状腺的生长发育及生理功能正常。临床上甲状腺功能减退症多表现为胎儿发育不良，智力低下[11]，妇女月经紊乱，体温下降，畏寒怕冷，感觉迟钝、思维迟缓，寡言少语等症状[12]。其中，生长发育不良，智力低下，妇女月经紊乱等症状乃肾精不足，不能主人体生长发育生殖；体温下降，畏寒怕冷，感觉迟钝、思维迟缓等虚寒之象乃肾阳亏虚，人体形神失去温煦。此外，甲状腺功能减退症患者的临床表现普遍还有神情淡漠、情绪低落等郁证症状。肾阳虚衰可通过影响全身机能导致郁证：肾阳虚衰，可致心阳不足，出现精神涣散、思维迟缓、情绪低落等症状；也可致脾阳不升，运化失司，出现纳差、体质量增加、疲乏嗜睡等症；还可使肝阳升发无力，出现抑郁、叹息、神情淡漠等症状[13]。并且，肾阳亏虚时，五脏之阳及机体素质皆弱，当受到同等强度的情志刺激时，肾阳虚者更容易受到情志不遂的影响，阳虚气弱则运行、推动无力，导致气机紊乱，肝郁气滞，进一步加重甲状腺功能减退症郁证。可见肾阳亏虚是甲状腺功能减退症郁证病机的根本。

2 情志不遂是甲状腺功能减退症郁证的外在致病因素

甲状腺功能减退症的病因有先天之因与后天之因，先天之因包括先天禀赋不足，后天之因包括情志失调、饮食不节，失治误治、手术及药物治疗等[14-15]。情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝气郁结，肝郁乘脾，脾失健运而致各种疾病。历代医家认为肝气郁结在甲状腺功能减退症郁证中占据重要作用，而肝气郁结的主要表现之一为情志不遂，因此情志不遂是甲状腺功能减退症郁证发生、发展的外在诱因。由于生活工作压力的增大，长期忿郁恼怒或忧思郁虑，可致肝郁气滞，气血逆乱，津液输布失调，水聚成痰，痰凝气滞结于颈部发为瘿病。正如《诸病源候论·瘿侯》云：“瘿者，由忧恚气结所生，动气增患”，《重订严氏济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。《圣济总录》将瘿病分为石瘿、气瘿、忧瘿、劳瘿、泥瘿5 类，指出气、忧、劳本于七情。《凡溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”《张氏医通》云：“郁证多缘子志虑不伸，而气先受病。”由此可知，情志不遂，气机郁滞，肝失条达不仅可导致瘿病与郁证，甚至可导致病情加重。笔者认为，甲状腺功能减退症郁证始病在肝，其初期以肝郁气滞的标实为主，此时肾阳虚证候存在但并不明显；而在甲状腺功能减退症郁证中后期，因病日久，阳气渐耗，病情由实转虚，故此期以肾阳虚衰为主，情志不遂所致的肝郁气滞虽不为主要病机，但具有加重肾阳虚衰的作用，导致虚实夹杂。因此，情志不遂为甲状腺功能减退症郁证的重要外在致病因素。

3 内外合因、阳虚气滞导致甲状腺功能减退症郁证

七情失调，五志过极虽可导致气机郁滞，但能否导致甲状腺功能减退症郁证的发病，除了与情志刺激的强度与时间长短有关外，还受机体本身的内在状态的影响，而肾阳亏虚则是本病的关键内在因素，正如《医碥·卷四·杂症·太息》云：“气不盛而郁则为太息”，明确指出素体阳虚所致气机不畅可为郁证的内在因素。《杂病源流烛·诸郁源流》曰：“诸郁，脏气病也，其原本由思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”说明情志不遂为外在因素，导致发病则要兼“脏气弱”的内在因素。同时，阳虚与气滞之间相互影响、相互作用、互为因果。阳气亏虚则易形成气机郁滞，导致情志不舒。反之，机体肝气郁滞，也可影响阳气功能，气化失司，津液输布异常。甲状腺功能减退症之郁证是由肾阳亏虚导致的郁证，并且肝气郁滞也可使肾阳虚衰证候加重，阳虚与气滞可相互影响，互为因果。

4 温阳解郁法有利于甲状腺功能减退症郁证的治疗

甲状腺功能减退症之郁证临床表现为情绪低落、反应迟钝、运动缓慢、纳差等，属阴证，阳气亏虚之象[16]。近年来，越来越多中医学者重视护阳思想，从温阳治疗气机郁滞，尤以肾阳为主。临床以补肾助阳，健脾和中，化气行郁，生津复脉为治疗原则，方用肾气丸或温补肾阳方加小剂量甲状腺素钠片治疗该病有效，改善了患者甲状腺功能及神情淡漠、反应迟钝、神疲懒言、心慌胸闷、畏寒怕冷、食欲不振等“不动”的临床表现[17-18]。正所谓“益火之源，以消阴翳”。李黎等[19]在临床单纯运用清热药如栀子、郁金等药物治疗抑郁症“烦躁”效果不佳，甚至适得其反，越治越烦，而清热药与温肾助阳之药如巴戟天、肉桂等治疗此病效果较好，认为阳虚是郁证“烦躁”的重要病机，而不是简单的把“烦躁”归于阴虚或者火热。所以，以药测证得出郁证的病理关键在于阳虚致郁。李卫国等[20]运用针灸治疗抑郁症，除了选取足厥阴肝经穴位以调畅气机外，另一方面选取督脉、印堂、百会等能够振奋阳气，推动经络气血运行的穴位，突出中医扶阳抑阴法则，提高了临床治愈率。由此可见，温阳解郁法不仅可以减轻临床症状，还可以有效的改善患者甲状腺功能，提示在治疗本病时不仅要疏肝解郁，还要温阳解郁。

5 小结

甲减中郁证证候较为突出，治疗甲减之郁证有利于甲减的恢复，而此处的郁证并非只是历代医家所说的肝气郁滞，还包括甲状腺功能减退症本身的病机——肾阳虚衰。虽然以疏肝解郁作为治法有一定的疗效，但不能有效控制疾病的发生、发展，不能从根本上治疗本病。故本文立足于中医“阳主动”之理论，围绕肾阳为一身阳气之根，决定着一身阳气发挥正常的主动功能这一依据，结合临床郁证以形—神—行“不动”为主的证候特征，并分析其内外致病因素，提出甲减郁证的基本病机为阳虚气滞。这一病机除了外因情志不遂外，与内在的体质也密切相关，正如王安道《医经溯洄集·五郁论》指出：“郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘本气自病而郁者，皆郁也。”

现代中医凡是提到郁证，其治疗多从痰、瘀、血、毒等方面入手，极少认识到温阳解郁。温阳解郁法治疗甲减郁证的理论基础体现在两个方面：一方面郁证属阴证范畴，郁者可聚于某脏腑，或停滞于某经络，或流注于骨髓、血液之中，此时温阳化气，阳气升发，促进气机顺畅，使全身脏腑组织功能恢复正常；另一方面，解郁则肝气得以升发，升降出入有序，气机得调，气滞、痰浊、血瘀等可不消自灭，达到化积聚于无形。提示我们在临床治疗时，不能仅唯从肝郁论治郁证，也要从“嗜睡、情绪低落”一系列阳虚证表现论治甲状腺功能减退症郁证，以温阳解郁法为主，四诊合参，综合分析判断，充分补充机体阳气，气盛神旺，症状消除。