河北地区新型冠状病毒肺炎验案3则

★ 孙庆臣 贾琳 田雪娇 武蕾* 郭登洲 胡云红 王光恩 高社光 陈分乔（.河北省中医药发展中心 石家庄 0500；.河北省中医院 石家庄 0500；.邢台市中医院 河北邢台 05000；.邯郸市中医院 河北 邯郸 056000）

2019年12月以来，以湖北省武汉市为中心，陆续出现了新型冠状病毒肺炎疫情，该病具有强传染性和高流行性的特点，发病范围广，随着疫情迅速蔓延，我国其他地区以及境外多个国家也相继出现本病，对所波及地区的人民健康和社会秩序带来严重影响。该病被国家卫生健康委员会纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防控制措施［1］。本病潜伏期 1～14 天，多为 3～7 天［2］。以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有肌痛、腹泻等症状，重症者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，脓毒症休克，多脏器功能衰竭等。本病属于中医学“疫”病范畴，部分中医学者将其进一步归属为“湿毒疫”范畴［3］。在本次疫情防控中，河北省结合本省地域气候特征，坚持中西医结合治疗，取得了良好疗效，现择验案3则，报道如下。

1 病案

病案1：患者邱某某，男，34岁，河北邢台人。主因发热8天于2020年1月26日来诊。患者8天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.3℃，伴四肢肌肉疼痛，干咳，腹泻，余无不适主诉，服用“阿莫西林胶囊”“布洛芬缓释胶囊”2天，肌肉酸痛缓解，仍发热，干咳，腹泻，即查胸片示：左肺小片炎症影。新型冠状病毒核酸检测2次均阳性。刻下症见：发热，体温38.3℃，干咳，纳可，大便溏泻。舌苔白厚腻，脉濡。患者久居武汉，春节前返冀，2周内有疫区及疫情接触史。中医诊断：疫病湿毒疫；西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。治法：芳香化湿、理气化浊，予霍朴夏苓汤去通草，加佩兰、石菖蒲、贯众、连翘，具体处方：藿香10g，厚朴10g，姜半夏10g，茯苓15g，苦杏仁10g，薏苡仁20g，白蔻仁6g，泽泻10g，猪苓10g，淡豆豉10g，佩兰10g，石菖蒲10g，贯众10g，连翘15g，炙甘草6g。共5剂。日1剂，水煎取汁200mL，早晚分2次服。

患者服上方2剂后体温即正常，2020年2月1日，患者大便溏泻好转，但仍偏稀，余无明显不适，舌质淡胖偏暗，边有齿痕，苔白不厚，为湿浊渐化、余毒未清、脾阳不振之象，上方去泽泻、猪苓，加山药15g、干姜6g以健脾温中，共5剂，以资巩固。

按语：本患者为新型冠状病毒肺炎（普通型），属湿毒郁肺之典型案例。根据感染新型冠状病毒后所致的临床表现认为，该病毒具有“湿毒”的特征，所致疾病为“湿毒疫”。患者久居武汉，武汉属中南之地，江湖交错，气候潮湿，易生内湿；加之疫情前武汉寒湿多雨，疫戾之气横行，内外湿毒相合，故而致病。湿邪氤氲，初犯肌表，阳气被郁，肺气不宣，故见发热、四肢肌肉酸痛、干咳；湿浊下流于肠，故见大便溏泻。舌苔白厚腻、脉濡亦为湿毒郁肺之象。杂病重脉，温病重舌。《湿热病篇》曾言：“湿邪内盛则舌白。”有研究显示［3］：此次疫病80%的舌苔呈现厚腻之象。故治以外宣、内祛湿毒邪气。藿朴夏苓汤出自清代古寿堂《医原·湿气论》，曰：“湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之……启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解。”方中藿香兼具外宣、内化湿毒之功效，厚朴、白蔻仁芳香化湿，猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁利水渗湿，杏仁、淡豆豉宣湿，姜半夏燥湿止咳，集治湿四法于一方，为治湿之良剂。在此方基础上，考虑该患者湿毒较重，亦加用佩兰、石菖蒲、贯众、连翘以清解湿毒之邪。如此2剂体温降至正常，5剂几近恢复。广州中医药大学廖世煌教授亦善以藿朴夏苓汤加减治疗湿温发热，疗效显著［4］。

病案2：患者马某某，女，18岁，河北邢台人，主因发热伴干咳、胸闷4天于2020年2月5日来诊。患者4天前无明显诱因出现发热，体温37.7℃，乏力，干咳，胸闷，流涕，自服“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊”后上述症状不见好转，即查血常规：白细胞计数5.4×109/L，淋巴细胞百分比60.2%，淋巴细胞绝对值3.27×109/L。胸部CT示：双肺炎症。新型冠状病毒核酸检测阳性。症见：发热，体温37.7℃，乏力，干咳，胸闷，恶心，大便稀。舌暗红，苔白，边有齿痕，脉濡。患者久居邢台，近期其母自武汉归来后确诊新型冠状病毒肺炎，有疫情接触史。中医诊断：疫病寒湿郁肺证；西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。西医给予抗病毒治疗，中医经清肺排毒汤加减治疗，其后患者体温渐降至正常，乏力、干咳、胸闷、恶心亦渐缓解，2月10日患者已无明显不适，但病毒核酸检测持续十余日不转阴，观其舌尖红，苔薄白，脉细，考虑为疫病之后气阴两虚所致，故给予王氏清暑益气汤加减，具体处方为：西洋参10g，石斛15g，麦冬15g，黄连3g，黄芪15g，黄精15g，佩兰10g，山药15g，炒白术10g，炒麦芽 15g，厚朴12g，竹叶10g，知母10g，甘草 6g。共5剂。日1剂，水煎取汁200mL，早晚分2次服。

患者服上方4剂后，经新型冠状病毒核酸检测2次，速转阴性，故予出院。嘱患者出院后避风寒，饮食清淡，禁食辛辣刺激之物，多食萝卜、绿豆、梨、藕以清热养阴润肺，以资巩固。

按语：该患者为新型冠状病毒肺炎（普通型），久居邢台，虽有疫情接触史，仍为河北本地病例。患者初始发病考虑到新型冠状病毒特性属于中医“湿毒”的特点，给与清肺排毒汤治疗，虽然临床症状好转，但新型冠状病毒核酸检测连续十余日不能阴转。良医治病，当天人合一，因地因人制宜。燕赵不同荆楚，冬季风干物燥，干旱少水，机体本身易从燥转化，致伤津耗气。该患者患病初始按照本疾病“湿毒”的特点，应当化湿、温肺，到疾病后期表现为气阴不足，不能托毒外出，故调整治则为益气养阴、健脾生津、兼清湿热余邪。王氏清暑益气汤出自王孟英《温热经纬》，该方药物可分为两部分，其一黄连、知母、竹叶等清解余热，其二西洋参、石斛、麦冬等顾护气津，此方甘寒濡润清凉，大有“频溉甘凉，津回气达”之意。在此基础上，加用佩兰、厚朴芳香化湿，黄芪益气扶正，黄精、山药、炒白术、炒麦芽健脾益气，如此扶正祛邪、标本兼治，用之应手取效，4剂病毒速转阴。在2003年SARS期间，杜瑞斌等［5］就曾以清暑益气汤合沙参麦冬汤加减治疗 SARS ，可显著改善便秘、发热、乏力等症状，治疗效果满意。出院后当继续发挥中医预防调护作用，嘱其慎起居、饮食调护。正如《慈济医话》记载：“预防之法，室不宜过暖，宜少食厚味，多食萝卜、绿豆、梨、藕等物。”

病案3：患者梁某某，男，49岁，河北邯郸人，主因发热伴胸闷、气短13天于2020年1月29日以确诊“新型冠状病毒肺炎”转诊入院。症见：发热，体温39℃，胸闷，气短，纳差。患者平素体健，无基础疾病。否认武汉及湖北居住及旅行史，否认疫情接触史。入院后虽经对症处理，但患者病情进展迅速，很快出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血，并继发细菌性肺炎。氧合指数＜100。血常规：白细胞计数10.81×109/L，中性粒细胞百分比96.34%，淋巴细胞百分比1.64%，中性粒细胞绝对值10.42×109/L，淋巴细胞绝对值0.17×109/L，血小板计数38×109/L。C反应蛋白154.80mg/L。纤维蛋白原：6.85g/L。1月30日紧急给予气管插管及有创机械通气，根据病原学结果先后给予阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、万古霉素、替考拉宁等抗感染，洛匹那韦/利托那韦抗病毒，丙种球蛋白、胸腺肽提高机体免疫力，给予输注血小板以及其他对症治疗，期间患者曾出现上消化道出血不能鼻饲中草药。2月7日，患者上消化道出血纠正，仍为有创机械通气状态，间断发热，黄痰，肢体瘀斑，大便色黄质稀，口唇紫绀，舌降，脉细数。考虑为湿毒逆入营血，邪伤脉络，并从热从燥转化，热壅肺胃，耗气伤阴所致，给予麻杏石甘汤、千金苇茎汤、升降散合犀角地黄汤加黄芪、生晒参、金荞麦，具体处方为：蜜麻黄9g，苦杏仁10g，生石膏30g，冬瓜子30g，芦根30g，薏苡仁30g，蝉蜕10g，僵蚕10g，姜黄10g，大黄炭9g，水牛角20g，赤芍15g，丹皮 12g，生地 15g，黄芪 30g，生晒参 15g，金荞麦30g，炙甘草6g。共5剂。日1剂，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻饲。

至2月12日，患者继续有创机械通气，发热，体温37.8℃，舌降，脉细数无力，考虑气阴进一步耗伤，邪伤脉络所致，故在上方基础上加大黄芪用量为40g，并加北沙参15g、地龙10g、当归12g、川芎8g以益气养阴通络，共6剂。日1剂，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻饲。在中西医结合治疗下，患者状态逐渐好转，热渐退，痰量减少，瘀斑消失，予逐渐降低呼吸机模式及参数，于2月18日拔除气管插管，续贯高流量吸氧，观其舌脉，舌降好转，仍少津，脉无力，予四君子汤、沙参麦冬汤合三拗汤加黄芪40g、生晒参15g、赤芍12g、当归12g、红景天12g，以益气、养阴、活血善其后。至2月20日，患者新型冠状病毒核酸检测2次均阴性。予出院。

按语：本例为危重型新型冠状病毒肺炎之典型案例。患者不慎感受湿毒之邪，以其体实阳旺，邪气从热从阳转化，耗气伤阴，逆入营血，灼伤脉络，故而出现发热，黄痰，肢体瘀斑，口唇紫绀，舌降，脉细数等症。治以清热凉血、逐瘀化痰、益气养阴。予麻杏石甘汤、千金苇茎汤、升降散合犀角地黄汤加黄芪、生晒参、金荞麦。其中麻杏石甘汤出自《伤寒论》，由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成，张仲景用其治疗肺热壅盛证，后世温病学家用以治疗温病气分证。有研究发现［6］：麻杏石甘汤可减轻炎症所致的肺微血管血浆白蛋白渗漏和肺间质水肿。千金苇茎汤出自《金匮要略》，具清热化痰排脓之功效，赵成欣等［7］以麻杏石甘汤合千金苇茎汤治疗肺炎热邪壅肺证，疗效满意。升降散为治疫之名方，始见于明代龚廷贤《万病回春·瘟疫门》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，该方用药透清，具升清降浊、透热达表之功效，在《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》［8］中被推荐治疗新型冠状病毒肺炎初期寒湿郁肺证。现代名医李士懋、蒲辅周、赵绍琴等多喜用之。现代药理学研究发现［9］，升降散可负反馈调节TLR-4/NF-κB信号通路，减轻并抑制炎症反应。犀角地黄汤由犀角（水牛角）、生地黄、赤芍、丹皮组成，叶天士《温热论》有言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。有研究证实［10-11］：犀角地黄汤可减轻败血症导致的炎症和肺损伤，提高血小板、纤维蛋白原水平，缩短血浆凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，明显改善凝血指标。

总之，以上述4方为基础，根据患者病情变化，四诊合参，灵活加用益气、养阴、通络、活血之品，共服用中药11付，在中西医结合治疗之下，患者由危重型转为普通型，顺利脱离呼吸机，病毒转阴出院。

2 体会与小结

（1）湿毒是本次新型冠状病毒肺炎的最主要致病邪气和核心病机，且贯穿于整个病程。上述三例河北地区新型冠状病毒肺炎患者既有新型冠状病毒“湿毒”的特点，又有燕赵地域气候、生活环境所致的易伤阴耗气、化火的特点。现代名医路志正指出［12］：“不独南方多湿，北方湿病亦不少”“百病皆有湿作祟”。《医原记略》亦言：“湿之为病最多，人多不觉湿来……”均指明了湿邪是致病最为广泛的邪气。说明湿邪也会存在于不同的地域，非南方独有。现代人熬夜、饮食偏嗜、缺乏锻炼致内湿渐生，加之气候异常，乖戾之气横行，内外湿毒相合，闭阻于肺，甚至横行三焦，故无论地处南北，内外湿邪相合，而发为本病。有所不同的是，随着疾病的发展过程，河北地区易出现伤阴耗气、脾肺气虚的表现。治疗方面治湿之法上，应注意结合四诊信息，确定湿邪侵犯部位，灵活运用宣湿、化湿、燥湿、利湿等治湿大法。在病机转化方面，冬春之季燕赵风干物燥，干旱少水，易致阴津耗伤，加之疾病内耗，后期多伴气津亏虚，治疗当注意顾护气津，适时加用石斛、麦冬、百合、西洋参等益气润肺之品。（2）注重顾护脾胃。《温病条辨·湿》：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多”。《临证指南医案·卷二》亦指出：“湿喜归脾者，以其同气相感故也。”均指明了湿邪易困于中焦脾胃，致脾阳不振，失于运化，出现纳差、脘痞、恶呕、泄泻等症。此外，脾胃为后天之本，中焦不振更易致湿邪内伏不化，形成恶性循环，因此，治疗过程中应重视顾护中焦，适时采取芳香醒脾和健运脾胃之法，选用藿香、佩兰、山药、黄精等化湿健脾之品。其中藿香微温味辛，外能散表邪，内能化湿浊，是宣湿、化湿之要药。《本草正义》有言：“藿香为湿困脾阳、倦怠无力、饮食不甘、舌苔浊垢者最捷之药”。现代药理发现［13］：藿香具有抗病毒作用。佩兰挥发油亦具有抗病毒、祛痰、抑菌、增强免疫力等作用［14］。山药、黄精具有促进细胞免疫和体液免疫、抗氧化、抗疲劳等作用［15-16］。笔者亦曾治疗新型冠状病毒肺炎因恶呕、不欲进食中药汤剂患者，予连苏饮开水冲泡，少量频服，3日后纳食恢复。（3）注重中西医协作，优势互补，多角度发挥中医药作用。轻型、普通型患者采取以中医为主的中西医结合治疗，在退热，缓解乏力、咳嗽、呕吐、泄泻等症状，疾病后期促进病毒转阴及缩短病程方面，优势明显［17-18］。重型、危重型患者需借助现代医学的监护技术和器官支持手段，在西医治疗的基础上四诊合参，辨证加用中草药治疗，这样在延缓或逆转疾病进展、稳定血氧饱和度、改善呼吸困难症状、提高存活率等方面，均有很好的辅助治疗作用［19］。