非酒精性脂肪性肝病从肾论治刍议

★ 黄进（广西医科大学附属武鸣医院中医科 南宁 530199）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化［1］，最后导致肝细胞癌［2-4］。NAFLD 已成为世界最常见的肝脏疾病，发病率高达30%，超过了病毒性肝炎和酒精性肝病，代表着持续的肝损害［5-7］。NAFLD已被世界卫生组织认定为全球性的世界公共卫生问题［8］。因此，对NAFLD的有效防治刻不容缓，且意义重大［9］。

中医学中尚无NAFLD的病名，根据其临床表现，大致归类为“肝癖”“痞满”“胁痛”“积证”等范畴。中医古籍对此记载颇多，如《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛”；《难经·五十五难》：“积者，五藏所生，聚者，六腑所成也。”NAFLD病人的临床表现多无直觉症状，部分病人可能会出现不同程度的乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。

目前，西医西药对NAFLD的治疗主要是通过减轻脂质过氧化、改善胰岛素抵抗、降脂护肝等方式，尚无特效的治疗药物和方法［1］，且服药的时间、用药的安全性及停药的反应暂不明确。中医药对NAFLD的防治有良好的疗效和独特的优势，且无明显不良反应，有广阔的应用前景［10-11］。NAFLD病因病机多为气滞、痰浊、血瘀壅滞，肝络失养。古今医家多从肝脾论治，而忽略对肾的调治。肝肾二脏五行相生，精血同源，经络相传，相互协调，互相影响，若能审证求因，从肾论治NAFLD，当收效良益。

1 肝肾生理相关

1.1 肝肾五行相生肾属水，肝属木，肾为肝之母脏，肾水滋生肝木。正如《素问·五行大论》所提出的：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”；《石室秘录》一文中也指出：“肝为木脏，木生于水”。因此，肾肝两脏母子相生，肾水能涵养肝木，母实则子壮。肝性条达，主疏泄，恶抑郁，为刚脏，易亢动，在肾水的滋养下，方能保持正常的功能状态发挥其疏泄、藏血等生理功能。

1.2 肝肾两脏同源“肝肾同源”理论首先源于《素问·阴阳应象大论》“肾生骨，髓生肝”，而后明代医学家李中梓根据自己的临床经验，再结合《内经》医学理论和《易经》哲学思想，在其《医宗必读》一书中总结出著名的“乙癸同源，肾肝同治”的理论观点，沿用至今。肝藏血，肾藏精。肝血的化生，有赖于身中精气；肾中精气的充盛，亦有赖于肝血的滋养，两脏精血同源，故曰肝肾同源。肝肾两脏虽结构和功能不同，但其起源相同，生理病理密切相关，且肝肾两脏阴阳互相制约，协调平衡，因此临床上可采用“肝肾同治” 的治疗法则。

1.3 肝肾经络相传张介宾在《类经·藏象类》提出“肝肾为子母，其气相通也”，就是指肝肾两脏经络相传，通过经气灌注而相通。正如《灵枢·经脉》中所记载的，足厥阴肝经与足少阴肾经皆起于足，循行于身体内侧，通过肝、膈、肺、肾等脏器而直接联系，且同交会于足太阴脾经的三阴交和任脉的关元、中极穴而间接联系。同时，肝肾同隶奇经，奇经八脉又加强了肝肾两经的关系，冲任督三脉同起源于胞宫，胞中为肝肾所主；带脉始于足厥阴肝经，通过足少阴肾经经别与肾经及肾脏相联；阴维脉、阴跷脉皆起于足少阴肾经，分别于咽膈、目系、阴部等处与肝经交会。因此，肝肾两脏同居三焦，经脉相通，生理相连，病理相关。

2 肝肾病理相连

2.1 先天不足，水不涵木明·张介宾在《质疑录》中提出，“肝血不足，则为筋挛，为角弓，为抽搐，为目眩，为头痛，为胁肋痛，为小腹痛， 为疝痛诸症。凡皆肝血不荣也，而可以不补乎？然补肝血又莫如滋肾水，水者，木之母也。母旺则子强，是以当滋化源”。因此，若先天不足，肾水无以涵木；肾精亏损，无以滋精养血，致肝阴不足，肝血亏虚，无以养肝，也可引起肾精亏损，互相影响。肝络失养，肝疏泄功能失调，聚生痰浊，瘀血阻滞，痰瘀互结，而导致NAFLD的发生。

2.2 阴阳失调，互相影响肾为先天之本，肾阳总统全身之阳，肾阴总筹全身之阴。肾阴肾阳平衡，则全身阴阳平衡，若肾阴肾阳发生偏盛偏衰，会致各脏腑阴阳失调而引起疾病，如影响肝之阴阳平衡，对肝脏的功能产生消极的影响，影响肝脏的正常生理代谢。从而使肝脏易受湿热疫毒之邪侵袭，滋生如NAFLD等肝病，邪毒羁留不去，久病及肾，阴阳失调，气血失和，加重肝病；或湿热邪毒郁久化火， 灼伤肝阴，久则子病及母，肾精亏虚，加重肝病。故肝肾两脏互相影响，病情缠绵难愈。

2.3 肾精不足，因虚致瘀清·张璐在《张氏医通·诸血门》中提出“精不泄，归精于肝而化为清血”。说明肾中精气充足，则气血生化有源，肾精所化生的元气对肝脏的功能有推动和激发的作用，肾精化生的清血才使肝脏得以藏血。肾藏精， 精血互化，若肾精不足，则血化乏源， 血虚致瘀；肾气虚，元气化生不足，制约脏腑的生理功能活动，又致气血运行不畅壅滞成瘀，正如清代医学家王清任在《医林改错》中所提出“元气既虚，必不能达于血管，血管元气必停留而瘀”。另外，血液对人体的儒养和滋润，亦有赖于肾阳的温煦推动及肾脏的蒸腾气化。肾阳虚衰，则无以温煦推动，血行迟滞而成瘀，肾阳不足，痰浊内生，痰瘀互结于肝，则导致NAFLD等肝病的发生。

3 审证求因，从肾论治

肝病从肾论治，目的是使肝血充足，肝络充养，肝的藏血和疏泄功能发挥其正常作用，气血运行舒畅，痰浊得清，瘀血得化。同时，历代医家也指出NAFLD从肾论治，正本清源，滋水涵木，有利于NAFLD的诊治。如李中梓的 《医宗必读》 中所述“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。血不足者濡之，水之属也。壮水之源，木赖以荣”。《景岳全书》指出：“肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚”。

马菁蔓等学者指出对于NAFLD的治疗，应以补肾充元气为主，辅以疏肝健脾条畅三焦［12］。朱小区等学者主张采用温脾升阳法治疗NAFLD，临床研究将70例NAFLD患者随机分成治疗组和对照组，结果证实采用自拟的温脾升阳汤治疗的治疗组患者，临床有效率明显优于脂必妥治疗的对照组患者［13］。王雁翔等学者主张以补肾益脾来治疗NAFLD，临床将80例NAFLD患者随机分成2组，治疗组予以补肾方，对照组予以多烯磷脂酰胆碱胶囊口服，治疗组效果明显优于对照组，且证实补肾方不仅可使ALT复常，而且还可明显提高高密度脂蛋白水平和降低总胆固醇水平的作用［14］。王高强等学者的动物实验研究也证实了肾气丸对二甲基亚硝胺所致的肝纤维化又较好的疗效，为肝病从肾论治提供了实验依据［15］。现笔者将NAFLD从肾论治的临床经验治法简述如下：

3.1 温肾助阳，化痰祛瘀法症见腹胀，并有畏寒肢冷、面色晦暗、腰酸乏力、便溏尿频、性欲下降等肾阳虚表现。临床实验室检查见甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基转移酶等指数升高，肝胆脾胰彩超提示中重度脂肪肝等。肾为先天之本，肾阳不足，则后天之本脾阳不振，精微不运，气滞痰浊血瘀内生，阻遏气机，气血不生，肾阳衰微更甚。临床上予以右归丸加减配合仙灵脾、肉苁蓉、仙茅、续断、丹参、山楂等药物温肾助阳、活血祛瘀，使肾阳得温，痰瘀得化，肝主疏泄，气血得以化生。

3.2 滋阴补肾，养血柔肝症见腹胀腰酸，烦热，咽干口燥，舌红降少苔、脉弦细等肝肾阴虚表现。临床实验室检查见甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基转移酶等指数升高，肝胆脾胰彩超提示中重度脂肪肝等。为肾精不足，肾阴亏虚，肝血亏耗，肝阴不足，肝气不疏，邪毒壅滞，又暗耗阴血，致肝肾阴虚，痰瘀互结更甚。临床上予以一贯煎加减，养血柔肝，条达肝气，滋水涵木，使行气不伤阴，滋阴不滞气，痰瘀得化，气血得行。

4 病案举隅

刘某某，男，51岁，因腹胀伴乏力半年余，至消化内科就诊，查空腹血糖7.9mmol/L，甘油三酯2.72mmol/L，总胆固醇5.89mmol/L，高密度脂蛋白1.7mmol/L， 低密度脂蛋白3.72 mmol/L，血清丙氨酸转氨酶318U/L，谷氨酸转氨酶148U/L，肝胆脾胰彩超示中度脂肪肝，胃镜检查示：慢性浅表性胃炎；查血常规、尿常规、肝炎全套均未见异常。患者无烟酒嗜好，予以辛伐他汀、水飞蓟宾口服治疗3月余，患者乏力无明显改善，腹胀较前进行性加重，伴腰酸、疲乏、畏寒、肢冷不适。实验室检查结果较前改善不明显，遂于2018年2月1日至我科寻求中医治疗。症见患者面色晦暗，胃纳可，大便平，小便频，舌淡苔白腻，脉沉细。中医辨证肾阳不运，痰浊内生。治疗以温肾助阳，化痰降浊法。予以右归丸加减。处方：菟丝子15g，枸杞子15g，肉桂5g，仙灵脾15g，熟地黄10g，山药30g，山茱萸 15g，丹参 15g，山楂 15g，当归 15g，黄芪 15g，甘草5g，每日1剂，水煎服，并嘱患者少食油腻。患者1周后复诊，诉腹胀，乏力、畏寒、尿频减轻，仍有腰酸不适，守原方治疗，同年3月12日复查，患者诉无腹胀、乏力、畏寒、尿频等不适，腰酸明显减轻，检查结果示：空腹血糖6.2mmol/L，甘油三酯1.94mmol/L，总胆固醇5.14mmol/L，高密度脂蛋白1.81mmol/L， 低密度脂蛋白3.02mmol/L，血清丙氨酸转氨酶48U/L，谷氨酸转氨酶35U/L，肝胆脾胰彩超示轻度脂肪肝。

5 结语

肾为先天之本，主藏精，主纳气，主一身之阴阳；肝喜条达，主藏血，主疏泄。肝肾二脏，母子相生，经络相通，乙癸同源，生理相关，病理相联。临床证明，NAFLD病变多涉及肝脾肾三脏［16］，虚则以肾为本，肾虚对NAFLD的发生发展起着很关键的作用。在NAFLD发展的不同阶段，气滞、血瘀、痰浊等病理因素相继出现，但最终均可导致肾虚，而肾虚又会引起上述病理因素加重，互相影响，病情加重，缠绵难愈，故NAFLD从肾论治疗颇有意义，不可忽视。但NAFLD的病因多种，治法多样，从肾论治仅是其中之一。证之临床，仍应详察病情，辨证论治，不可以偏概全。