曹颖甫运用大承气汤治验分析

关忠影 王 军

（长春中医药大学，吉林长春130117）

曹颖甫（1868—1937），名家达，字颖甫，又字尹孚，号鹏南，江苏江阴人。《经方实验录》为曹颖甫先生临床应用及其门人姜佐景数十年总结之大成，共有医案100则。曹颖甫先生治学严谨，一生以研究仲景学说为己任，并注重临床实践，临证宗仲景方。先生以经方为经，实验为纬，理论为纲[1]2。大承气汤出自《伤寒论》，由大黄（川军）、芒硝、厚朴、枳实四味药组成，此方荡邪气，护正气。曹颖甫先生善用大承气汤，辨证准确，紧抓病机及独特症状，处方严格，在祛除邪气的同时注意顾护正气，常在危急时刻挽救患者生命，有“曹一帖”之尊称，复有“曹承气”之雅号。本文通过对《经方实验录》中4则大承气汤医案的分析，归纳总结曹颖甫先生运用大承气汤的独到经验。

1 积滞下利

1.1 病案摘要 陈某，男，16岁，家庭贫困，因饮食失常，外加风寒及饥餐冷饭，导致腹痛拒按，常自下利，色黑，身不热，口渴，脉象滑大，十余日未治。诊断为积滞下利，用大承气汤。大黄四钱、枳实四钱、芒硝二钱。因家贫未加厚朴。服用该方一剂，大下三次黑粪，利止而愈，不须再诊。[1]58

1.2 病案解析 此病案见下利色黑。《伤寒论》[2]云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”“自利清水”指泄泻为纯水，无有形之大便[3]，后世称为热结旁流。此病人因肠腑气机受阻郁而化热，大便内结，热邪内结肠腑糟粕，大肠失其传导之职而见下利；糟粕实邪停留肠腑则见腹痛拒按；热邪内结肠腑则见脉象滑大伴口渴；热邪结于内则见身外无热。曹颖甫根据脉证诊断为肠中邪热积滞下利，非虚性下利，里有糟粕内结，后导致下利黑水。若平常医生定会见利止利，若下利太久恐耗伤人体正气。曹颖甫先生见病知源，治病求本，故用大承气汤去积滞。恐其母担忧，遂告知，服此方暴下比前更甚，才可治愈。方中大黄主肠间结热[4]284；芒硝气薄但味厚，其性质沉而降，属阴，可去实热[5]172；枳实消满理气。

此病案治法为通因通用之法，即用通利性药物治疗具有通泄症状的疾病，属于中医反治法。曹颖甫先生治病紧抓病机，抛开疾病名称，在临床中不拘泥于病名的殊异而诊治，遵仲景先师“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的深刻教诲。

2 阳明证头痛

2.1 病案摘要 若华，女，头痛伴干呕，服用吴茱萸汤后头痛加剧，休息减轻，咳嗽引腹部疼痛，按之腹部疼痛加剧，身无热，口中干燥，怕见火光，脉象微弱。诊断为阳明证头痛，用大承气汤。生川军三钱、芒硝三钱、枳实四钱、厚朴一钱。服用该方约三小时后下利浊水，病乃愈，不须再诊。[1]55

2.2 病案解析 此病案为张隐庵所谓的“阳明悍热之气上循入脑之证”[1]55。湿热之气蕴结肠中，易犯于脑，蒸腾于上则见头痛；浊气犯胃则见干呕；湿热之邪犯肺则见咳嗽；咳嗽牵引腹部震动则见腹痛；湿热之邪耗伤人体津液，则怕见火光，口中干燥；湿热之邪蕴结于里则身外无热；湿邪阻滞气机，气血运行缓慢则见脉微弱。医生用吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕，误以为阳虚之证，但此病人为湿热之邪上犯，以热药可助湿热，犹如火上浇油，故见头痛剧烈。方中大黄生用，气锐先行主肠间结热[4]284；芒硝气薄但味厚，其性质沉而降，属阴，可去实热[5]172；枳实理气散热邪；厚朴四时不凋，得于纯阴[4]221，故能调阳明头痛。

此案患者身无热，脉微弱，虽未见阳明腑实证，不是大承气汤指征，但病位在头，病源在阳明，胃通于脑，脑神经受邪热熏蒸发为疼痛，所谓上病取下，故采取釜底抽薪之法，以除阳明悍热之气，头痛等症状才可治愈。曹颖甫先生面对疾病主抓病机，拯救危急，临床用药有胆有识，治疗疾病当机立断，如果等疾病症俱，再论治则晚矣。

3 阳明阙上痛

3.1 病案摘要 方左，阙上痛，口渴，大便八日不行，脉象实，诊断为阳明阙上痛，用大承气汤。生川军四钱（后入）、小枳实四钱、中川朴一钱、芒硝二钱（后下）、全瓜蒌五钱。服用该方下后胸膈顿宽。[1]54

3.2 病案解析 此病案阙上痛，《灵枢·五色》[6]有“明堂者鼻也，阙者眉间也，庭者颜也，蕃者颊侧也，蔽者耳门也”的记载。《经方实验录》医案中所述“阙上”亦即眉间之上的前额部[7]，且阳明胃经循行在面部，阳明腑浊之气上冲及脑，则见阙上痛；内有阳明热邪则见口渴，数日不大便；数日未便则见腹胀拒按、脉实等症状。方中生大黄荡涤肠胃，主肠间结热；枳实消满理气；芒硝泻热；厚朴行气消积导滞；全瓜蒌助大黄通下清热。

曹颖甫先生在临床实践中对大承气汤证的独特症状进行研究和总结，除明确阙上痛病机外，他还在临床中亲自验证右髀有筋牵掣、右膝外旁痛。因足阳明胃经过右髀和右膝盖旁，在经脉循行的地方就会反映其所对应脏腑的相关情况，使得大承气汤在临床使用时有了新的判断方法，从而丰富大承气汤使用指征，有利于疾病诊断和治疗。曹颖甫先生既继承仲景学说，又在临床中发挥独特的辨证思路，虽然崇尚仲景，但又以实践为标准，师古而不泥古。

4 太阳中风

4.1 病案摘要 姚左，发热，汗出，头痛，恶风，脉象浮缓，诊断为太阳中风，用桂枝汤加浮萍。川桂枝三钱、生白芍三钱、生甘草钱半、浮萍三钱、生姜三片、大枣三枚。服药后啜热粥一碗以汗出。若热邪不退，后服用大承气汤方。生川军三钱、枳实三钱、厚朴钱半、芒硝二钱（冲）、生甘草钱半。服用桂枝汤后汗出病愈，半日许复热，服用大承气汤便解，三日如常人。[1]173

4.2 病案解析 此病案中，风为阳邪，性开泄，由汗孔进入而伤于肌肉，则腠理关闭；风邪伤于卫阳，卫阳与外邪抗争，则见脉浮缓、发热；肌表受邪，正气不得向外抗争，则见头痛；风性开泄，汗出伤营阴则见汗出；汗出后腠理疏松，则恶风。方中桂枝以解肌；当外邪侵袭肌表，正气外出抗邪，里气亏虚，则用生姜、大枣等助脾阳，脾阳得复则阴阳自调；《神农本草经》云：浮萍，其性轻浮，入肺经，达皮肤，所以能发扬邪汗[5]246，所以此处用浮萍发汗以祛邪。

此病案为一诊开两方，初诊时见患者舌苔色黄且厚，若服用桂枝汤药后病邪未解可传入阳明，用大承气是也。即先解表，后攻里，为正治也。曹颖甫先生详察病机，细看病人舌苔情况，以推测疾病转归，并详细交代患者用药后可能出现的症状，可见先生对病机变化有着先见之明，及时掌握疾病的发展方向，为防止邪入阳明提前做准备。

综上所述，曹颖甫先生虽崇尚仲景，但师古而不泥古，既有继承又有创新。通过几则病案可知曹颖甫先生对大承气汤的应用具有独到的经验，面对疾病认真辨证，审证求因，知常达变，做到灵活应用仲景方，灵活掌握仲景法，对临床应用大承气汤提供了新思路。