周惠芳辨治薄型子宫内膜不孕症经验撷粹

2020-02-14王小兰

江苏中医药 2020年5期

王小兰

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

指导：周惠芳

现代医学对于薄型子宫内膜的定义尚未明确，一般认为薄型子宫内膜（thin endometrium）是指黄体中期（相当于排卵后6～10 d左右）子宫内膜厚度＜7 mm，临床主要表现为月经周期正常，但月经量过少（＜30 mL）[1]。当子宫内膜厚度＜6 mm，低于能够获得妊娠的阈值时，妊娠的几率急剧降低[2]。子宫内膜过薄可由诸多因素引起，其中反复宫腔操作是最常见的，如人工流产手术、妇科宫腔镜手术等导致子宫内膜受损而不增厚；又或因长期口服避孕药、宫腔感染、各种压力等，致雌激素分泌不足，而导致子宫内膜生长受限。研究表明，子宫内膜过薄还可影响子宫内膜容受性，其主要因宫腔内氧分压过高，当子宫内膜过薄时，植入的受精卵会因此极靠近螺旋动脉，导致氧分压升高，不利于受精卵发育，也使自然流产风险增加[3]。近年辅助生殖技术水平不断提高，但薄型子宫内膜仍是临床胚胎移植失败以及妊娠率下降的主要原因之一，同时也是导致不孕及闭经等的重要影响因素，给患者及其家人带来极大的心理压力。对于薄型子宫内膜的治疗，现代医学一般是采用补充雌激素、扩血管以改善局部循环等，临床疗效不佳，而中医学以整体观念、辨证论治为主要理论体系，临证随症加减，对薄型子宫内膜的疗效肯定，且副作用少，具有一定的优势。

在中医古医籍中并无薄型子宫内膜这一记载，根据其临床表现，可归属“月经过少”“不孕症”“闭经”等范畴。导师周惠芳教授从事中医妇科临床、科研及教学工作已30余载，临床经验丰富，师从国医大师夏桂成教授，秉承其学术思想，在“心（脑）-肾-子宫轴”和“调周”理论指导下，将补肾调周法灵活运用于临证，对薄型子宫内膜不孕症的诊治见解独到，现将周教授诊疗本病经验总结如下。

1 病因病机特点

1.1 肾虚精亏为发病之本人之盛衰，皆源于肾，肾为先天之本、元气之根、冲任之本，肾通过经络与胞宫密切相联，影响着女性一生经带胎产乳等生理功能。《傅青主女科》中记载“经水出诸肾，肾中水足则经水多，肾中水亏则经水少”，肾藏先天之精，可见月经量的多少是肾水状况的验证，女子受此精水而滋生润泽。经亦云：“肾气充盛，女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”精血同源，肾精可化气生血，下蓄胞宫，冲脉之血旺盛，任脉之气畅通，而月经可正常按时来潮，子宫则摄精成孕。肾之精气，是促进和维持人体生殖机能、生长发育的基础物质，肾阴滋养可促进卵泡的发育，子宫内膜生长，而成熟卵泡的排出则有赖肾阳的鼓舞。因此子宫的正常生理功能由肾藏精功能所决定。

若先天禀赋不足，肾精亏虚，气血生化无源，血海未能充盈，则天癸不能如期而至；或者后天因素，反复的宫腔操作如人工流产手术、妇科宫腔镜手术、不规范服用避孕药、盆腔炎感染等，皆会耗气伤津，肾失封藏生精之功能，肾气渐虚，冲任虚耗，气血亏损，子宫内膜为有形之物，精血所化，肾虚则精血无以下达濡养胞宫，胞脉未充盈，子宫内膜过薄，临证表现为月经过少，甚至停经、闭经，内膜无以生长，土壤不肥沃，卵子难以发育成熟而顺利排出，胚胎无以着床而难受孕[4]，类似于现代医学“子宫内膜容受性”这一说法。因此，周教授在临床诊治薄型子宫内膜不孕症尤其重视肾虚精亏这一发病之本。

1.2 胞脉瘀阻为病机关键周教授临证强调“心（脑）-肾-子宫轴”之学说，认为薄型子宫内膜不孕症以肾虚精亏、胞脉瘀阻、肝失疏泄为病机，其中胞脉瘀阻为病机关键。《灵枢·五音五味》记载“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，妇女经孕产乳以血为用，气行则血行，相互为用，血脉流通，脏腑得以濡养则功能正常[5]27。若肾虚精亏，可通过多种途经而致血瘀，如：肾气亏虚，血滞成瘀；肾阴耗伤，血燥成瘀；肾阳不足，血凝成瘀。妇人经期、产后余血未净，离经之血留滞冲任、胞宫；或感染邪毒，邪气与血相搏结，瘀阻胞中；或情志所伤，气机郁结，气滞血瘀；或气虚运血无力而致瘀，或手术留瘀等，均使胞脉不畅，脉道不利，阴血未能顺利下注胞宫，子宫内膜失于濡养，氤氲之候肾气未充，则孕卵难以着床而无子也[5]28。瘀血是发病的致病因素，亦是病理产物，血液淤积不行，各脏腑组织功能未能正常进行，久则五脏六腑无以归养于肾，肾中之精无以生长，而肾虚精亏无以化生元阴元阳，无以熏蒸五脏六腑之气化，因此血瘀加剧。环环相扣，愈虚愈瘀，愈瘀愈虚[6]。

陈修园曰：“妇人之病，多起于郁，诸郁不离乎肝”，“妇人无子……皆由内七情之伤。”女子以肝为先天，肝体阴而用阳，性喜舒畅而恶抑郁，七情内伤则肝失条达，肝气郁结，疏泄失常，冲任气机不畅，则经水不调，子宫内膜无以生长，难以受孕。故本病的病机虽为肾虚精亏，胞脉瘀阻，但亦不可忽视肝的作用。

2 分期辨证论治

胞宫为奇恒之腑，人体内阴、血、精的变化能够促进子宫内膜生长及其功能的维持。在治疗薄型子宫内膜不孕症中，周教授强调补肾调周理论，即调整月经周期节律，顺应月经周期不同时期的阴阳消长转化和气血盈亏，并结合现代女性内分泌生殖特点及病机特点，以滋阴活血、补肾调周为大法。

周教授秉承国医大师夏桂成学术思想，将月经周期分为4 期论治，即行经期、经后期、经间期、经前期[7]。尤重经后期，此期阴长阳消，血海空虚，胞脉未充，冲任气血不足，属于阴长奠基阶段，相当于西医学月经周期之卵泡期，是子宫内膜显著增殖时期，当藏而不泻，消中有长，重在复阴，治以滋阴活血、益肾填精，滋阴为主，血海得充、阴精充盛、气血畅通，子宫内膜增长，方用二甲地黄汤加减，药如醋龟甲、山茱萸、熟地黄、当归、女贞子、丹皮、丹参等[8]。诸药配伍，促进卵泡发育，雌激素水平上升，子宫内膜得以增厚，研究发现桑寄生、巴戟天、续断、补骨脂等药物也可增加子宫内膜厚度，提高体内雌激素水平，增加子宫内膜容受性[9]。经间排卵期，重阴必阳，阴盛阳始动的氤氲之候，治当补肾活血促进阴阳转化，肾阳鼓动，排出精卵，促进内膜顺利转化，方选“益肾促排汤”加减。经前期阳长阴消，相当于黄体期，前期充足之阴，才能保证此期阳长至重阳，该期为孕卵着床的重要时期，重在补肾助阳维持黄体功能，治当以温肾助阳、固藏气血、固护胎元，方选助孕汤加减，药用菟丝子、淫羊藿、山茱萸、续断、鹿角片、熟地黄等。诸药合用，温补肾阳为主，增强黄体功能，维持该期子宫内膜分泌改变，利于受精卵着床，还可促进保胎作用，预防先兆流产[8]。若本周期未孕，经血按时来潮，转为行经期，重阳转阴，血室正开，当泻而不藏，由满而溢，排出经血淤浊等陈旧物质，祛瘀生新，意味着本次月经周期的结束，标志着新一月经周期的开始，如此周而复始。此期一般不单独服药。

肾虚精亏，瘀阻胞脉，可见这与现代医学中认为薄型子宫内膜患者局部血流较缓慢、血供较差相吻合[10]。中医界已基本达成共识认为肾虚是薄型子宫内膜产生的主要病因，因此当下中医总以滋阴补肾活血为治疗大法。有研究表明：补肾活血中药可降低子宫动脉血流阻力，改善子宫血流灌注量，从而使子宫内膜容受性提高[11]。刘艳红等[12]通过临床观察认为补肾活血中药联合芬吗通可以在一定程度上改善肾阴虚型薄型子宫内膜不孕症患者的子宫内膜厚度、类型、血流等，降低子宫动脉搏动指数和阻力指数，从而提高妊娠率。

3 注重心理疏导

七情内伤、饮食失宜、劳逸失度等皆会致病。人体是以五脏为中心的有机整体，故正常情志活动的产生与五脏精气充盛及气血运行的畅达密切相关。心藏神，可主宰调控心理活动，而肝主疏泄，畅达气机，在情志活动的调节、保持心情舒畅方面均发挥关键作用。故在诊治过程中周教授注重心理疏导，帮助患者消除紧张忧虑情绪，保持良好心态，以便更好地配合治疗。临床此类患者多有反复流产或者宫腔操作史，嘱其务必采取工具避孕，减少不必要的流产、宫腔操作次数。且现代人多有熬夜习惯（常零点后入睡），中医认为23点子时属肝，经云“人卧则血归于肝”，熬夜容易影响肝藏血，而肾阴精不生，内膜无以滋养，因此周教授常嘱咐患者须22∶30前入寐，保持心情舒畅，饮食清淡，适当运动，规律生活，改掉不良习惯，取得事半功倍的效果。

4 验案举隅

朱某，女，31岁，职员。2018年9月7日初诊。

主诉：月经量少4年，未避孕未孕1年余。既往史：患者2013、2014年因意外妊娠先后行2次人工流产术，月经史：既往月经规律，14岁初潮，5/28～30 d。末次人工流产术后月经量明显减少，约平素一半，色暗红，夹有少许血块，行经腰酸，偶痛经，经前无明显不适。末次月经：2018年8月29日，量色质如常。否认其他病史。2018年7月28日月经第3天查性激素：雌二醇（E2）26 ng/L，促黄体生成素（LH）5.08 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.22 mIU/mL，孕酮（P）0.57 ng/mL。初诊妇检未见异常，予阴道B超示：子宫内膜厚度4.8 mm；子宫、双侧卵巢未见异常。左侧卵巢窦卵泡数（AFC）：6～7枚；右侧卵巢AFC：7～8枚，卵泡大小10 mm×12 mm。刻下：月经周期第10天，带下量少，无阴痒异味，腰酸隐隐，怕冷，平素烦躁易怒，纳可，寐迟（零点后），多梦，二便调。舌暗红、苔薄，脉细弦。中医诊断：不孕症；西医诊断：继发性不孕。辨为肾虚精亏、气滞血瘀证。予滋阴助阳，行气化瘀中药序贯治疗。处方：

熟地黄10 g，酒当归10 g，白芍10 g，山药10 g，山萸肉10 g，菟丝子15 g，续断10 g，茯苓10 g，柴胡6 g，丹参10 g，丹皮10 g，川芎10 g，红花10 g，钩藤10 g（后下），煅龙齿20 g（先煎）。5剂，日1剂，早晚煎服。同时予戊酸雌二醇（补佳乐）1 mg口服，1次/d，促进卵泡发育、子宫内膜增长。并嘱咐患者可多食用豆制品、海参等，注意饮食作息规律，不能熬夜，加强运动。

9月12日二诊：月经周期第15天，可见少量蛋清拉丝样带下，情绪时而烦躁，夜寐较前改善，二便调。舌红、苔薄，脉细。阴道B超示：内膜厚度5.7 mm，右侧卵泡大小14 mm×16 mm，遂予补肾促排汤促进排卵，调气活血，在原方基础上加用活血通络、温阳健脾之药：路路通10 g、桂枝10 g、鸡血藤15 g、鹿角片10 g、紫石英20 g（先煎）、炒白术10 g，减熟地黄、柴胡、茯苓，白芍易赤芍，以利清热凉血、散瘀促排。5剂，日1剂，早晚煎服，嘱其继续B超监测卵泡，指导性生活。

9 月17日三诊：患者症状明显改善，夜寐安，排卵后重阴必阳，进入经前期阳长阴消，促进胚胎着床，予以补肾助孕方温补肾阳、调周助孕，在初诊方基础上加用温肾阳健脾之药：鹿角片10 g、龟甲10 g、紫石英20 g（先煎）、淫羊藿10 g、炒白术10 g、炮姜5 g，减去活血通络药：酒当归、丹参、丹皮、川芎、红花。10 剂，日1剂，早晚煎服。再配以西药地屈孕酮以增强黄体功能，月经来潮停服药物。

采用以上滋阴补肾调周的中药序贯疗法治疗3个月经周期后，患者复查E2上升显著，子宫内膜厚度、卵泡发育情况等皆有所改善。2019年1月16日来诊，月经未按期来潮，查血HCG 20 801 mIU/mL，B超示宫内早孕，可见卵黄囊，未见明显胚芽，予以益肾安胎方治疗。处方：阿胶10 g，菟丝子10 g，续断10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，苎麻根10 g，紫苏梗10 g，淮山药15 g，黄芩10 g，砂仁6 g（后下），党参15 g。随访3个月无明显不适，胎儿成形，宫内胎心搏动良好。

按：《素问·上古天真论》指出：“四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”本案患者年逾四七，精血亏虚，冲任失固，胞脉瘀阻，心（脑）-肾-子宫生殖轴功能失调。患者初诊时为经后中后期，治疗上重滋肾阴，补肾活血，方选归芍地黄汤加减，张景岳言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，故滋阴方中加入菟丝子、续断等助阳之品，为经间期重阴必阳奠定基础。经间排卵期，可见蛋清拉丝样带下，阴道B超示卵泡直径15 mm左右，治以补肾活血促排，方用补肾促排汤，加用活血通络之品；经前期补肾助孕为主，加入血肉有情之品如龟甲、鹿角等滋阴养血温阳，白芍养血柔肝，山茱萸、淫羊藿、紫石英补肾助阳，茯苓、白术、山药、炮姜温阳健脾，配伍柴胡疏肝解郁，钩藤、煅龙齿宁心安神，再加以心理疏导，改变不良生活方式，则诸症得解。如此滋阴补肾调周法序贯治疗，使精血旺盛，血海充盈，气血调和，故能有子。