符为民辨治痿证临证撷菁

赵 帅 关仁杰 王永生 陈炯华

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028）

痿证亦称“萎躄”，痿是指痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意[1]。相当于现代医学重症肌无力、脊髓病变、进行性肌营养不良等以肢体无力或软弱失用为主要临床症状的神经系统疾病。痿证的病因与发病机制复杂，病情重者尚可引起呼吸、吞咽困难，甚至导致死亡。《内经》特设“痿论”一篇，提出“五脏使人痿”及“治痿独取阳明”，奠定了痿证诊治的理论基础。隋唐时期鲜有发展，直至金元时期，对于痿证的病机有着更详实的论述，强调辨证论治。明清时期，形成了完整的痿证辨证论治体系。

符为民教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名老中医，从事中医临床工作60年，在中医脑病、中医急症及疑难杂病研究领域学术造诣颇深。笔者有幸跟师符老门诊侍诊，受益匪浅。现将符老辨治痿证临证经验介绍如下，以飨同道。

1 分证论机

1.1 湿热浸淫，经络不通 符老常言，痿证以虚、热为主，热者，亦多从虚热论治，然而因实之湿热，亦可常见之，《素问·生气通天论》便有云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”符老认为，湿热是痿证发病的始动因素，湿邪困阻经络，经脉不利，热伤阴液，津血亏耗，经脉失养，故四肢痿弱无力失用。“湿热相合，阳气日以虚”[2]，阳气亏虚，水谷之气不足，发为脾胃亏虚、中气下陷之证。

1.2 脾胃亏虚，中气下陷 “五痿皆因肺热生，阳明无病不能成”[3]，“阳明者，胃脉也”[4]。符老认为，胃主受纳腐熟，脾主运化水谷，阳明胃经和太阴脾经相表里，脾胃为气血生化之源。“肉痿者，得之湿地也”[5]，湿邪久留，或素食肥甘厚腻之品，或久病胃气渐衰，以致脾胃亏虚，“脾主身之肌肉”，脾胃损伤，化源不足，气血亏虚，筋脉、肌肉失于濡养，以致肢体痿软无力；“偏枯痿废诸症，责之胸中大气”[6]，脾气主升，升具有托举、上升之意。脾胃之水谷之气，上输心肺而为胸中大气，脾胃损伤，脾气无以升清、托举，中气下陷，以致出现睑废、舌肌瘫痪等临床表现。故符老认为痿证虽始于上焦肺热，但是其发病的关键在于脾胃亏虚，中气下陷。

1.3 下气不足，肝肾亏损 《灵枢·口问》云：“下气不足，则乃为痿厥。”符老认为“下气”即下焦之气，下焦者，肝肾也。先天禀赋不足，或湿、热之邪留滞，乘袭肝肾，精血亏耗，以致下气不足，肝肾亏虚，筋骨失养，终而成痿。肝为罢极之本，即肝为耐受疲劳的根本；肾者“作强之官，伎巧出焉”，即肾主骨生髓之意。故临床上痿证多有四肢萎软无力，晨轻暮重，不耐疲劳特点。符老认为脾为后天之本，肾为先天之本，肝肾乙癸同源，故中焦亏损，气血生化乏源，往往累及下焦肝肾亏损，反之，肝肾亏损，亦会影响脾气的运化功能。

2 辨治特色

2.1 清热化湿，舒筋和络 湿性趋下，故湿热浸淫，趋于下焦、下肢。湿热浸渍，阻滞经络，当以清下焦湿热，舒筋和络为主。符老沿用朱丹溪创制之二妙丸。湿热浸渍，经络不通，临床表现为肢体困重，软弱无力，下肢为甚，周身或有灼热感，或有下肢微肿，小便涩痛，舌质红、苔黄腻，脉濡数或滑数。治疗当清热化湿，舒筋和络。符老选用四妙丸加减。具体药物为黄柏、苍术、生薏苡仁、川牛膝、木瓜、桂枝、赤白芍、陈皮、甘草。符老言“苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热”，黄柏擅清下焦湿热，苍术健脾助运以除生湿之本，芳化苦燥以除湿之标。薏苡仁健脾化湿，川牛膝补肝肾、强筋骨，木瓜舒筋和络、和胃化湿，桂枝通经和络，赤白芍养血和血，以防诸药过于辛燥。全方共奏清热化湿，舒筋和络之效。除此之外，符老善于加用虫类药物，如全蝎、僵蚕、地龙等，以通经和络。

2.2 健脾益胃，补中益气 《素问·痿论》云“阳明虚则宗筋纵，带脉不引”，故“治痿独取阳明”。符老认为，“独取”非“仅取”之意，当解为“重视”[7]，阳明经为多气多血之经，故当“重视”之；“阳明”，脾胃也，非独“补益脾胃”，亦有“清胃火，除湿热”之解。治疗上当辨证治之。符老言，脾胃亏虚，中气下陷，临床上主症为肢体软弱无力，甚者行走困难、眼睑下垂，兼症有神倦乏力，肌肉萎缩，少气懒言，饮食欠佳，大便或溏，面色萎黄等脾胃亏虚之症，舌脉为舌淡苔薄，脉细弱。治疗当健脾益胃，补中益气。方选补中益气汤加减。具体方药为炙黄芪、炒白术、党参或太子参、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、桔梗、当归。符老言“黄芪补表气，人参补里气，炙甘草补中气”[8]，方中重用黄芪为君，常用量在30～50 g，补益中气，升阳举陷，臣以党参或太子参，补益元气，炙甘草健脾和中。三药合用，君臣相配，补益一身之气。佐白术补气健脾，助脾运化；当归养血和血，“血为气宅”，使所补之气有所依；陈皮理气和胃，使补而不滞。升麻、柴胡合黄芪，升举阳气，以提下陷之中气。《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也。”桔梗为舟楫之药，载药上行，合升麻、柴胡为引经药，共为佐使药。全方健脾益胃，补中益气，以资气血生化之源。

2.3 补益肝肾，强筋壮骨 朱丹溪认为痿证病机之一为肝肾阴虚有热，故提出“泻南方，补北方”的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不实”，依法创制了虎潜丸和大补阴丸。符老认为，此类患者大多病程较长，肝肾亏虚，临床症见肢体软弱无力、下肢为甚，难以久立久行，甚至难以行走，兼有腰膝酸软无力、大肉渐脱、遗精遗尿、妇女月经不调等肝肾亏虚之候。偏于虚热者，舌咽干燥，舌红少苔，脉弦数；偏于阴阳两虚者，舌淡苔薄，脉沉细无力。治疗上补益肝肾，益精填髓，强筋壮骨。符老治疗根据阴阳偏虚，辨证治之。偏于阴虚者，当兼以清热，方选大补阴丸合虎潜丸加减。具体方药：川牛膝、生熟地黄、龟甲、黄柏、知母、枸杞、山萸肉、山药、陈皮。方中熟地黄、川牛膝为君药，熟地黄益精填髓，怀牛膝补肝肾、强筋骨；山萸肉补肝肾，山药脾肾双补，合熟地黄“三阴并补”；黄柏、知母滋阴清热，黄柏虽然无滋阴之效，但属“坚阴”之品；龟甲滋阴培本；生地黄滋阴养血；陈皮健脾和胃，使补而不滞，以防滋腻太过。偏于阴阳两虚者，当兼以温补肾阳，方选鹿角胶丸。具体方药：鹿角霜、熟地黄、川牛膝、白茯苓、菟丝子、党参、当归、白术、杜仲、龟甲。鹿角霜、杜仲、菟丝子温补肾阳，熟地黄、龟甲滋阴补肾、阴阳双补，川牛膝补肝肾、强筋骨，党参、当归补益气血，白术、茯苓健脾和胃，使补而不滞。符老认为气血亏虚是肝肾亏虚证的重要环节，故在两法之中均重视气血，有补后天以养先天之意。诸药合用共奏补益肝肾，强筋壮骨之效。

3 病案举隅

董某，女，45岁。2017年10月25日初诊。

主诉：眼睑上抬困难2年。患者2年前诊断为重症肌无力、胸腺瘤，遂行胸腺瘤手术。2年来眼睑上抬困难仍呈进行性加重，长期服用甲泼尼龙。刻下：神倦乏力，眼睑上抬困难，晨轻暮重，吞咽困难，语言乏力，双下肢无力，行走后加重，休息后缓解，纳谷如常，日行2～3次，舌苔薄白、质淡红、边有齿痕、舌脉瘀紫，脉细弦。中医诊断：痿证（脾胃亏虚，中气下陷）。西医诊断：重症肌无力；胸腺瘤术后。治法：健脾益胃，补中益气。方选补中益气汤加减。处方：

党参30 g，炙黄芪50 g，炒白术12 g，山药30 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗15 g，丹参30 g，炒僵蚕10 g，全蝎10 g，石菖蒲12 g，陈皮5 g，甘草5 g，焦楂曲（各）30 g。14剂，水煎服，每日1剂。

11月8日二诊：药后患者精神转佳，眼睑上抬困难较前稍有改善，纳谷转佳，言语无力，吞咽困难，行走乏力，大便溏薄，舌苔薄白、质淡红、边有齿痕、舌脉瘀紫，脉细弦。原方加枸杞15 g、黄精30 g。14剂，水煎服，每日1剂。

11月22日三诊：精神转佳，面色红润，眼睑上抬较前好转，仍有晨轻暮重，吞咽较前明显改善，自觉下肢力量较前改善，舌苔薄白、质淡红、边有齿痕、舌脉暗，脉细弦。原方去僵蚕、全蝎，加当归10 g、赤白芍（各）10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

患者之后继续服用中药，每1～3个月左右至门诊随诊，现精神尚佳，眼睑能够上抬，四肢乏力改善，尚能耐受疲劳，能够缓慢吞咽。

按： 患者病程长，脾胃素虚，加上手术史、长期口服激素，元气亏虚，脾胃损伤益重。中气下陷，升举无力，故眼睑上抬、吞咽困难；脾胃亏虚，气血不足，四肢乏力，大便溏薄，神倦乏力，舌有齿痕，脉细。辨证为脾胃亏虚，中气下陷。治疗上予以健脾益胃，补中益气。方选补中益气汤加减。“久病入络”，患者病程两年有余，病程较长，结合患者舌脉瘀紫，兼瘀阻脉络，治疗当兼顾活血化瘀、通经活络，符老善“以虫蚁疏通”，原方加丹参活血化瘀，僵蚕、全蝎通经活络，亦使所化生气血能达四肢百骸而濡养。二诊时，患者精神状态较前好转，耐受疲劳较前延长，故治疗有效，守原法，在原方基础上加黄精、枸杞，补益肝肾，以补先天之法补益后天，以助脾胃化生气血。三诊时，患者诸症较前明显改善，根据舌脉，瘀血阻络症状改善，减少活血通络之品，加当归、赤白芍养血活血。