神经肌肉电刺激疗法在脑卒中康复治疗中的应用综述

曹 蕊，马 彬，张立宁，丁 宇

解放军总医院第六医学中心 康复医学科，北京 100048

脑卒中又名脑中风或脑血管意外，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。脑卒中在全世界范围内具有患病率高、致死率高、致残率高、复发率高以及经济消耗高的特点，且近年来呈现年轻化趋势，给家庭和国家带来沉重的经济负担[2]。如何快速高效地攻克脑卒中患者的功能障碍，预防并发症、提高日常生活能力(activities of daily living，ADL)，从而尽早的回归家庭、回归社会，是康复领域的重点和难点。神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electrical stimulation，NMES)是应用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩，以达到恢复功能的方法[3]。其具备治疗方便、易操作、无创等优点。近年来神经肌肉电刺激疗法广泛应用于国内外脑卒中患者不同时期、不同功能障碍康复治疗过程中，并取得了良好的效果。本研究就神经肌肉电刺激疗法在脑卒中康复治疗中的应用进行综述，为康复治疗领域工作者提供参考依据。

1 对脑卒中后肩痛和肩关节半脱位的疗效

肩痛和肩关节半脱位是常见的脑卒中并发症，其中软组织引起的肩痛发生率高达74.8%，肩痛不仅会损伤患者的关节和肢体功能，严重时还会对睡眠、心理、精神有较大的影响[4]。Chuang等[5]将38例伴有肩痛的脑卒中患者随机分为两组，NMES联合双上肢运动实验组和经皮电刺激神经疗法联合双上肢运动对照组，两组均进行每周3次治疗，每次20 min NMES或经皮电刺激神经疗法治疗和20 min双上肢运动，共进行4周，两组在干预后休息时肩痛均明显缓解(P=0.02)，后期随访中，前者可产生持久肩痛缓解，且主动和被动肩关节活动时肩痛程度前者小于后者(P＜0.05)。NMES采用脉冲电流刺激加强冈上肌和三角肌的收缩，对于急性期和亚急性期脑卒中后肩关节半脱位短期效果和长期效果均显著，针对慢性期患者短期效果有改善，长期效果并不明显[6]。

2 对脑卒中后肢体肿胀的疗效

NMES将电极片放在身体对应的点上，电流可直接引起肌肉的收缩或间接通过刺激神经引起肌肉的收缩，产生肌肉泵作用，以此升高静脉血压，使血液向心向流动，从而减少血液的停滞，达到消肿的目的[7]。脑卒中患者下肢深静脉血栓的发生率很高，并且直接危及生命，将4对电极片放在小腿三头肌和大腿内侧，每天30 min，结果显示股总静脉和腘静脉的峰值速度以及体积显著增加，从而降低静脉血栓形成的风险[8]。脑卒中患者患侧手肿胀的发生率为12.5% ～ 70%，首先出现在手背部，随着病情的发展逐渐延伸到手掌和手指间，严重影响手功能的恢复。研究显示NMES联合气压治疗脑卒中手肿，将一个电极片放在掌心，另一个电极片放在斜方肌，每次治疗20 min，治疗后1 ～ 2周明显消肿，同时掌指关节、直指关节活动范围也得到改善[9]。

3 对脑卒中后痉挛的疗效

脑卒中后多数患者会出现不同程度的肌痉挛，处理不好严重影响步态、日常生活活动[10]。NMES刺激痉挛肌肌腱处的神经腱梭(高尔基器)感受器引起反射抑制，达到使痉挛肌松弛的目的[3]。Wahls等[11]对伴有肌痉挛的患者，每天采取NMES解痉模式治疗方案至少15 min，结合渐进化家庭运动，平均治疗140 d，扩展Kurtzke残疾状况量表 (Expanded Kurtzke Disability Status，EDSS)评分平均提高0.78分。宋高坡等[12]将98例患者随机分为NMES组、巴氯芬组、NMES联合巴氯芬组，NMES治疗将电极片放在患者患侧上肢的肱三头肌、腕伸肌以及患侧下肢的腘绳肌、胫前肌处，频率范围在0.5 ～ 150 Hz，时限100 ms，叠加1 000次，正弦波，以耐受电功率治疗，每天25 min，疗程3个月，结果显示联合组运动量表(Fugl-Meyer Motor Scale，FMMS)得分、改良的巴氏指数(Modified Barthel Index，MBI)得分、肌张力2级以下比例显著高于NMES组和巴氯芬组(P＜0.05)。

4 对脑卒中后肢体功能障碍的疗效

陈玉姣[13]对脑卒中患者早期行NMES联合常规康复训练，依据患者偏瘫位置针对性予以电刺激，以明显有肌肉收缩为标准，每天治疗1次，每次治疗维持30 min，治疗5 d，经对比分析运动功能评分和ADL评分均高于常规康复训练；李启金等[14]将电极片放于上臂伸肌肌群、腕背伸肌、三角肌、冈上肌处，每次30 min，每周5次，联合强制性运动疗法，疗程4周，结果显示上肢功能恢复率95.3%。荣伟等[15]利用NMES可通过刺激肌肉唤醒大脑反馈系统的特点，将电极片安装于可重复动作的上肢机器人系统的肘屈伸和腕屈伸肌群处，每次治疗1.5 h，每周3 ～ 5次，共治疗20次，训练后上肢Fugl-Meyer评分、上肢动作研究量表(Action Research Arm Test，ARAT)、Wolf运动功能测试(Wolf Motor Function Test，WMFT)得分较训练前显著提高(P＜0.05)。Koyama等[16]将NMES与重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)相结合治疗脑卒中后中重度功能障碍，电极片放于腕伸肌群以及肱三头肌处，采用50 Hz频率，每天2次，每周6 d，共计24次治疗，结果Fugl-Meyer评分提高4.3分(P＜0.01)、箱块实验(Box and Block Test，BBT)评分增加2.2分(P＜0.05)、WMFT测试时间降低5.8 s(P＜0.01)；李芬等[17]采用NMES联合针灸治疗，采用双向直角脉冲波，频率1 ～ 50 Hz，通断比1 s∶5 s，软瘫期患者电极片放在主动肌(如股四头肌)，痉挛期患者将电极片放于拮抗肌(如腘绳肌)，每次治疗20 min，每天1次，每周5次，共治疗30次；结果显示下肢运动功能评分、平衡功能Berg评分较治疗前显著提高(P＜0.01)。故NMES对脑卒中后早期、上下肢肢体功能障碍，以及中重度功能障碍等均有明显治疗意义。

5 对脑卒中后吞咽障碍的疗效

脑卒中早期发生吞咽障碍的患者占34.4%，并且30 d内死亡的主要原因是由吞咽障碍引起的吸入性肺炎[18]。长期出现吞咽障碍亦可影响患者的精神状况[19]。研究表明将电极片放于下颌和甲状软骨附近，每次30 min，每周3次，持续10周，每5周一个疗程，联合传统吞咽治疗脑卒中后可以有效地提高吞咽及进食质量(EAT-10)、吞咽障碍生活质量(SWALQOL)、功能性口服摄入量(P＜0.001)，同时有30%的患者在音量上也有所提高[20-21]。Huh等[22]采用NMES结合用力吞咽治疗脑卒中后吞咽障碍，将31例患者随机分为3组，A组将两对电极片水平放于舌骨上和舌骨下肌肉上；B组将一对电极片水平放于舌骨上肌，另一对电极片垂直放于舌骨下肌；C组两对电极片垂直放置，一对电极片放于舌骨上，另一对电极片放于环状软骨上；所有患者每次20 min，每周5次，持续4周治疗，结果A组的FDS、FDS-P、DOSS评分高于B组和C组(P＜0.05)，B组与C组无统计学差异。单纯NMES治疗脑卒中后吞咽障碍与传统吞咽治疗、冰刺激治疗、针灸治疗、其他物理因子治疗相比效果存在争议，但联合治疗有参考价值[23-25]。

6 对脑卒中后失语症的疗效

失语症是脑损伤后的一种获得性语言障碍，其影响一种或多种语言形式：语言的表达和理解、阅读和写作，大约1/3的脑卒中患者患有失语症[26]。根据大脑不同的损伤部位可将失语症分为运动性失语、感觉性失语、传导性失语等，其中运动性失语最常见[27]。失语症的治疗方法除高压氧治疗、药物介入、脑部刺激外，NMES通过电刺激促进舌肌群的收缩，改善舌运动和加快血液循环作用，也有助于患者重建语言功能[28]。肖建华和王立峰[29]纳入85例脑卒中后失语症患者，NMES实验组45例，常规治疗组40例，NMES组将两对小电极片放于喉结上、下颌下缘处，频率50 Hz，脉冲宽度0.05 ～ 100 ms，每天治疗1次，连续治疗20 d，患者朗诵、复述、表达、命名方面功能评分以及国立卫生研究所中风量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NISHH)评分及日常交流活动测试(Communication Activities of Daily Living Test，CADL-T)评分较单一常规语言训练显著增高(P＜0.05)，也有学者认为NMES疗法可通过电刺激小脑，激活小脑-大脑相关通路，调控语言的神经网络，达到恢复语言功能的作用[30]。

7 对脑卒中尿失禁的疗效

脑卒中后尿失禁属于神经源性尿失禁，40% ～60%的脑卒中住院患者会出现尿失禁[31]。尿失禁会给患者带来心理和身体的严重不适，如焦虑、紧张、抑郁、尴尬等[32]。对尿失禁的治疗主要有膀胱管理、饮食控制、盆底肌训练等[33]。Shen和Liu[34]纳入163例符合条件的女性患者，60例作为对照组进行膀胱训练，103例在膀胱训练的基础上联合NMES治疗，选取八髎穴、会阳穴5对点，每对点每次治疗6 min，每周3次，共8周，患者的漏尿量，布里斯托尔女性泌尿系统症状问卷(Bristol Female Urinary Symptoms Questionnaire，BFUSQ)、国际失禁问卷简表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF)评分在治疗4周后与对照组比较无明显改善，8周后漏尿量明显减少，BFUSQ、ICIQ-SF评分显著降低(P＜0.01)。Guo和Kang[35]将男性也纳入研究范围，每天30 min，每周5次，共10周，结果最大膀胱容量、逼尿肌压力、尿液最大流量显著提高(P＜0.01)，ICIQ-SF评分显著降低(P＜0.01)。

8 结语

神经肌肉电刺激疗法因其不良反应程度轻、经济、实用、简单易操作，被广泛运用于脑卒中后肢体功能障碍以及吞咽障碍领域，且与现代康复治疗手段相结合效果更佳。其在失语症和尿失禁领域的研究相对较少，且疗效受刺激部位、频率、时间、强度等因素的影响，目前仍处于研究的热点，然而失语症和尿失禁也是脑卒中后最常见的症状，并且对患者身体、心理、情绪和精神影响大，同时给家庭和社会带来极大的经济负担。因此，仍需在此领域加大研究数量和质量，为神经肌肉电刺激疗法治疗脑卒中后功能障碍提供更充分有利且综合的证据，从而减少患者康复治疗时间、花费，提高患者的生活质量，尽早回归家庭，回归社会，继续为社会创造价值。