18例儿童癔病性弱视的临床特征分析

王国艳，张建新，于鑫悦，杨青华

解放军总医院第一医学中心 眼科，北京 100853

癔病性弱视又被称为“医学上无法解释的视觉丧失”、“非器质性视觉丧失”、“功能性视觉丧失”、“癔病性视觉丧失”、“非生理性视觉丧失”、“人为性视觉丧失”、“心因性视觉丧失”、“非有机性视力丧失”、“视觉转换障碍”，属于躯体转换障碍的一种，眼科门诊中儿童患者最常见，约占眼科门诊患者总数的1% ～ 5%[1-9]。其表现为视力或视野丧失，或二者兼而有之，诱发因素包括情绪压力、突发应急事件、创伤、抑郁和焦虑等[10]。本病极易误诊为“急性球后视神经炎”、“中枢盲”、“装病”等。本研究对18例就诊于解放军总医院第一医学中心眼科的癔病性弱视患者的临床特征进行分析，为减少误诊提供参考。

资料与方法

1 资料来源 选取2017年3月- 2019年6月来本中心就诊的18例癔病性弱视患者的临床资料，其中门诊15例，住院3例；男6例，女12例，年龄8 ～ 12岁，平均9.83岁。纳入标准：主诉视力下降，可以配合检查，排除器质性疾病，眼科主客观检查结果分离，发病之前有心理诱因，经心理暗示等治疗后视力恢复正常且回访时未出现眼科或其他医学问题。排除标准：有器质性病变；诊断为装病。

2 方法 分析疾病的诱因、主诉、既往诊治过程，完善主观视力、裂隙灯、眼底照相、光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、视野、图形视觉诱发电位(pattern visual evoked potential，P-VEP)等相关检查指标，分析治疗及随访情况。

结 果

1 主诉及诱因 患者均以视力下降为主诉，其中1例为单眼视力下降，余17例为双眼视力下降，3例伴复视；患者发病之前均可以找到诱发情绪波动的事件，其中2例为与父母关系紧张、4例曾受老师体罚、3例曾有外伤、9例家庭成员增加(其中2例伴有发热史、1例曾有外伤史)。见表1。

2 眼科检查 18例中17例为双眼视力下降，1例为单眼，视力范围为0.15 ～ 0.5，平均0.30。6例双眼视野向心性缩窄伴P-VEP双眼P100波峰时值轻度异常。所有患者的裂隙灯、眼底照相及OCT等客观检查均未见明显异常。见表1。

3 诊断方法 18例患者经全面的眼科检查后，排除潜在的器质性疾病，表现为主客观检查结果分离，经心理暗示治疗后视力恢复至正常，随访时视力维持正常，最终诊断为癔病性弱视[3]。

4 诊疗及随访 6例既往因视力下降、P-VEP双眼P100波峰时值轻度异常误诊为“视神经炎”患者中，4例眼部有外伤史，2例有家庭成员增加伴有发热史。18例中，3例住院行心理暗示及营养神经、改善循环等治疗后视力提高至正常，其余患者于门诊行心理疏导、心理暗示后视力恢复至正常。所有患者随诊1个月，视力维持在1.0 ～ 1.2，平均1.07。见表1。

讨 论

随着现代社会生活节奏的加快，面对来自社会和家庭的双重压力，儿童癔病性弱视的患病率有上升趋势[11]。尽管任何年龄的儿童都可能受到影响，但最常见于8 ～ 13岁的青春期前和青春期儿童，女孩患病的平均年龄为10岁，男孩患病的平均年龄为8岁[12-13]。本组18例中女12例，男6例，女孩平均年龄9.75岁，男孩平均年龄10岁，与文献报道基本一致[14]。

本研究18例中17例以双眼视力下降为主诉，其中3例伴有复视。与既往研究中最常见表现为视力或视野丧失或二者兼而有之这一结论一致。患者发病之前均可以找到诱发情绪波动的事件，其中2例为与父母关系紧张、4例曾受老师体罚、3例曾有外伤、9例有家庭成员增加(其中2例伴有发热史、1例伴外伤史)。这一结果也表明，儿童经常会遇到社会压力，通常与家庭的磨难，甚至在学校遭遇的困难有关[3,12,15]。区别于既往研究结果的是，本研究中半数患者诱因为家庭成员增加。经分析，伴随着二胎时代的到来，之前的独生子女生活突然被终止，导致他们对现实不满，而其生理及心理均未发育成熟，于是本能地选择逃避，将矛盾冲突和责难转向自己，出现各种各样的躯体不适或疾病状态来达到内心的平衡，心理学上称为“逃入疾病”[16]。

本研究中，患眼视力范围为0.15 ～ 0.5，这一结果与患者主诉视力下降一致。6例患者视野向心性缩窄伴P-VEP检查双眼P100波峰时值轻度延迟。癔病性弱视的典型视野表现为单侧或双侧视野狭窄，同侧偏盲、异侧偏盲和中央暗点[10]。本研究中异常的视野报告显示假阴性率及固视丢失率均超过标准范围，考虑与患儿配合不佳相关，视野向心性缩窄与癔病性弱视相符合。P-VEP可以证实视觉通路的完整性，且对客观测量视敏度有帮助，当怀疑癔病性弱视时可以辅助诊断[3,17]。虽然临床上关于P-VEP能否作为非器质性病变的客观检查依据仍存有争议。但本研究中18例均行P-VEP检查，其中12例结果显示无明显异常，6例双眼P100波峰时值轻度延迟，这一结果表明P-VEP在癔病性弱视的辅助诊断中的地位仍不可轻视[18]。

本病极易被误诊为“急性球后视神经炎”、“中枢盲”、“装病”等。临床上要鉴别癔病性弱视和视神经炎，主要依据以下几点：1)前者眼前节和眼底无异常，后者在急性期可出现瞳孔散大，视盘充血、水肿等；2)前者视野主要表现为向心性收缩，后者视野检查有中心暗点；3)前者VEP检查多无明显异常，后者VEP P100(P1)波潜伏期延长，振幅降低；4)前者行动自如，不受限制，后者有行动障碍；5)暗示治疗对前者有效，对后者无效[11]。本研究中，6例既往于外院误诊为“视神经炎”并治疗，发热是该疾病误诊为视神经炎的重要因素。另外，癔病性弱视还需要与装病相鉴别，装病患者为了达到预期的目的而夸大自己的症状，如获得经济利益、评残等，且更多发生在成人患者中[9,19-20]。

本研究中，3例患者住院予保守治疗，包含积极心理暗示、营养神经、改善循环等，其余行门诊心理疏导、心理暗示治疗，18例视力均恢复至正常，随诊1个月视力无降低，这一结果印证暗示治疗对儿童癔病性弱视治疗有效。

综上所述，儿童癔病性弱视多发生于大龄儿童，尤其是女童，均有潜在心理诱因，随着二胎政策放开，家庭成员增加导致的疏忽与来自社会和家庭的双重压力成为儿童癔病性弱视的比例逐渐增加的新诱导因素。外伤和发热史容易导致该疾病误诊。临床上，医生要提高对该病的认识，结合患者主客观眼科检查结果，排除器质性病变及装病后，可考虑癔病性弱视的诊断。