角色扮演法在医德培育中的应用探析

张 婧

（皖南医学院 马克思主义学院,安徽 芜湖 241002）

古语云：“才不近仙，心不近佛者，断不可作医以误世!”作为一名合格的医务工作者，需要具备双重标准，医技与医德两者缺一不可。目前，我国现阶段医患关系不和谐，医疗纠纷、医闹冲突不断，在一定程度上反映医德教育的欠缺，医学生道德教育针对性、有效性有待进一步提高，教学方法的改革与创新势在必行。

一、医德培育中采用角色扮演法的价值逻辑

随着现代生物—心理—社会医学模式的形成，医德教育需要因事而化、因时而进、因势而新。“工欲善其事，必先利其器。”教育效果的实现离不开科学、有效的教学方法。早在两千多年前，在《墨子·天志中》中就有记载:“中吾矩者谓之方，不中吾矩者谓之不方，是以方与不方，皆可得而知之。此其故何？则方法明也。”方法是为了实现某种目的而采取的手段、方式。同时，方法还有路径、途径的意思，如过河需要的桥或船。在医德培育过程中，角色扮演法因其独特的教育效果而受学界关注。角色扮演法（Role-playing）是美国精神病学家Moreno于1960年所创建的一种社会心理技术，通过增进对他人社会角色及自身角色的理解，从而学会更有效地履行自己的角色。角色扮演作为发挥个人主动性的一项技术，现已应用到人员选拔和培训、心理辅导、社会技能测试等多方面。随着教育改革的进一步深化，以及对教学规律的把握，角色扮演法着重强调学生进行体验的教学法，通过模拟现实，设定问题情境，让学生作为情境的参与者，充分调动自己的学科知识与实践经验，在实践体验过程中获得知识的理解和情感的升华。角色扮演法独特的教学价值能够全面调动学生学习积极性和实践能力、创新能力，逐渐被大众认可和接纳。

1.换位思考的医德内涵需要。在医学技术突飞猛进的新时代，技术理性不断被强化。医生对于医疗科技的过度依赖，往往忽视了作为疾病载体的患者的主体性存在，使得在医患关系处理中，重视医术，轻医德。在医德中，自我与患者是医务工作者必须处理的首要关系。“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和”[1]。人处于社会各种关系当中。如同海德格尔所形象描述的那样，人是被抛到这个世界上，镶嵌在社会生活关系网中。从披上白大褂踏上医生职业生涯的那刻起，个体的工作、生活状态便与医患关系相联系。角色扮演法在假想的情景中，对不同角色的情感、推理、判断进行体验。通过想象进入所扮演的角色，进行换位思考是角色扮演教学法的重要内容，也是医德的重要内涵。一方面，医生的职业要求需要换位思考。治病救人乃医生之天职，用自己的医术帮助患者，救死扶伤。“白衣天使”是人们对于医生职业的认可，“医者仁心”、“济世活人”是人们对医生人设境界的期许。但现实道德教育中，如果仅仅是传统的期待教育、灌输教育或说服教育，已难以解决现实生活中医德难题。如医疗资源分配不公平中的看病难、看病贵问题，患者对治疗方案的纠纷问题，医疗人员日益逐利化倾向问题等。如何有效换位思考，挖掘医患之间矛盾的症结点所在，从不同角色、角度探索问题的出发点，在相互理解的基础上，思量构建和谐医患关系的可行之道。另一方面，医德紧紧围绕患者生命、健康展开，医生不仅要肉体治疗，还要有精神抚慰。如何更好地履行医生职责，需要培育良好的换位思考能力。责任意味着做出回应。在英文中，责任（responsibility）的词根respond，即回应。医生责任的回应不仅是对患者所患疾病的回应，还需要分析不同患者所处环境、不同体制、身体机能等多种因素，同时，还需要从不同患者精神状态方面对其进行精神抚慰。如何做到上述回应，积极主动移情投射、换位思考是必然选择。

2.交流艺术的人文关怀需要。语言是人类最重要的交际工具，是人们进行沟通的主要方式，人与人通过语言的媒介交流思想。角色扮演教学法在角色体验过程中，通过语言、肢体进行思想交流。在医德教育中，立足情境设计，医学生经由想象进入患者角色，想患者所想，感患者所需，进而通过交流实现身体、心理的治疗。在医学生德育中采用角色扮演教学法是培育医务工作者人文关怀的需要。一是角色想象中有利于克服“物化患者”现象。在医学科技不断进步的今天，冰冷器械代替温情的仁术。医生面前的患者仅仅是一种带有某种疾病符号的“物”，治愈疾病的过程是简单的“交易”过程。因而，在交流的过程中，医务工作者从自身的认知、情感方面出发，往往忽视患者的想法和态度，同时由于工作压力大、就诊人员较多等方面原因，使医患之间经常会因语言表达、信息传递偏误导致矛盾、摩擦。因此，从医学生教育角度而言，培养交流的艺术实为必要。二是角色扮演有利于多维度考虑问题，提升思考的周全性。根据系统论构建现代生物—心理—社会医学模式。健康不是孤立存在的，它处于个体生物系统与家庭、社区、社会系统之间的动态平衡。“在这个系统中，疾病表现形式不再是简单的线性因果模型，而是互为因果、协同制约的立体化网络模型。”[2]在高度专业化分工的现代医学技术中，诊断疾病仅仅依赖诊断设备提供的检验资料，缺乏人文关怀，语言沟通不充分，往往忽视个体差异性存在。在医疗资源紧缺的当下，很多患者抱怨排几小时队等待，几分钟诊断。那么如何能有效交流，并彰显人文关怀，是值得每一个医学生思考并需要不断培养、完善的能力。在角色扮演教学法中高效交流是表现形式，也是教育目标，在情境中有效把握个体的情感、态度，顺利开展交流有助于和谐医患关系的构建。三是在信息时代，医生不是掌握技术的唯一主体，网络信息铺天盖地，虽然鱼龙混杂，但不乏有一些共享的医学资源。患者对于自身疾病状况、诊断的可能方案事先都有所了解，在新的医患关系范式中，患者参与疾病诊断与治疗境况不是对医学知识一无所知的小白，而是参与度、话语权不断增强的个体。患者在今天已不是传统医学模式下被动接受治疗的病患，不少患者在患病的过程中不断学习，对疾病了解的深度及广度不断拓展。因此，医务工作者必须重视患者的建议与意见，并增大其参与治疗的权利，否则，容易导致医患矛盾。角色扮演法的与时俱进，将顺应时代发展的要素考虑其中，更好地因事而化，积极探索如何更好地实现医生的职业价值，充实医生服务内涵。

3.教学方法创新的改革需要。传统医德教育中，侧重于灌输式说教与规范传授，教学方法单一，授课内容较为陈旧，脱离生活现实，教学效果低下，最终难以入心入行。角色扮演法的应用是教学方法的创新，是深化医德教育的有益探索。一是角色扮演教学法是教学内容深化的体现。角色扮演中能最大程度发挥受教育者的主观能动性，将学生感到困惑的价值冲突通过表演的形式呈现，深化对医德的认知，将现实生活中职业困境、价值冲突具象化，引发学生深层次思考、交流。秉承教育即生活的理念，通过角色扮演在“导演”有计划的指导下，采用即兴表演、角色扮演、肢体模仿、观察、游戏等方法，引导受教育者在互动中发挥想象与表达，在实践中引发理性思考，这样的教育记忆更为深刻。二是角色扮演法是教学方法多样化的表现。医生职业道德教育虚无化，课堂教学沉闷，方法手段固化，单一的说教收效甚微。随着教学改革进程的推进，教育工作者积极探索多维方法，在网络化、信息化的助推下，慕课、云班课、微课等形式不断创新，作为教学方法的角色扮演法受到学界重视，作为积聚参与式、问题式、反省式、互动式的教学手段在充分发挥教师主导、学生主体的教育改革中具有较大发展空间。三是角色扮演法是育人方法针对性的表现。角色扮演法紧紧围绕社会主义核心价值观的引领，以全面提高人才培养能力为关键，切实提高工作亲和力和针对性。在角色扮演中，能有效呈现受教育者对问题的思考角度、认知程度以及情感倾向，育人的过程性能得到体现，有助于教育者发现问题，进行针对性育人。

二、角色扮演法在实际应用中的教学安排

医德是医疗卫生领域建设精神文明的一个重要组成部分，是新时代人们对于美好生活追求的重要环节。病有所医的同时提高医疗服务质量，是全社会的共同需求。对于医学生道德教育而言，处理好医生与患者、医生与医生、医生与社会之间的关系是入职后必须面对的道德境遇。角色扮演法通过情境设计、问题安排、讨论反思等环节帮助受教育者提高医德素养，培育智德能力。

1.剧本选取。角色扮演法中关于医德剧本的选择，是整个教育设计的基础，关系到教育效果的好坏，教育目标的实现与否。剧本是教育者精心筛选的教学内容，具体包括文化长河中的经典故事、生活中的现实故事以及教育者虚构的编纂故事。法国哲学家保罗利科所说：“故事让我们对自己的生活世界有了新的描述和理解，能够给我们提供一幅具有丰富的时间、空间、人物甚至是对生活建议的丰富多彩的画面……它能够把我们与他人、与历史以一种特有的方式联系起来，给我们创造了一个想象、隐喻和陈述的空间和平台，让我们在道德上与他人产生共鸣，从而促进自己对他人、对世界甚至对自己的认识和理解”。[3]剧本中的故事包括：一是传统文化中名医的经典事迹。如“杏林”、扁鹊、华佗等著名医学家的医德故事；二是现实社会中的典型，包括正、反面事例。如抗击非典的“战士”钟南山、“索道医生”邓前堆、最美乡村医生贺星龙等；三是虚构的故事。如思想实验中的假想事件、具体情境中的假设情节等都可以成为角色扮演法的素材。剧本来源于生活，但可以有别于真实事件。作为角色扮演法的剧本，需要围绕医德精选的事例具有现实意义，能呈现当下医德领域存在的问题；剧本中价值冲突较为明显、人物角色特点鲜明、情节发展环环相扣；剧本内容能够很好地予以呈现，这种呈现可以通过语言、道具、动作、环境等要素予以有效表达。

2.情境呈现。角色扮演不同于理论灌输，不是将结果显性地告诉受教育者，需要受教育者在具体情境中悟出道理。如何实现教学效果，情境的真实呈现给教育者提出较高要求。同时，医德教育不同于其他教育，医德素养不是靠推理、运算得来，而是靠人们在职业学习、生活中体验、思考，通过情感与心灵感应传递和生成。因此，角色扮演中情境的设计尤为重要，是学生得以理解、感受道德意蕴的载体，是学生有效进行道德慎思的对象。关于情境的呈现需要教育者精心策划，是教学计划的重要内容。情境呈现的形式不拘一格，具体采用何种形式呈现情境，需要根据教学内容、教学时间、教学场地等各方面因素综合考量。在角色扮演教学法的运用中，可以通过教育者氛围调动、语言表达、背景讲解的形式，也可以通过学生具体表演的形式。不管是何种形式的情境呈现，对于教育者而言，情境设计首先应该是符合受教育者认知水平，情境的复杂性立足于受教育者能够充分理解的基础上，受教育者能够较快进入情境，并进行角色转化，将故事情节中内隐、外显的情境组织起来，形成自己对角色理解的整体建构。因此，对于教育者而言，详细、准确、有针对性地对情境的呈现，亦或受教育者进行艺术形式的表演呈现，是将受教育者精准带入情境中的基础和前提。其次，将情境艺术性地呈现。这不是简单地描写或叙述，而是一种技术，需要进行训练。正如教育人类学家博尔诺夫曾鲜明地指出：“要进行明了、准确以及实事求是的描写，并非如大多数人所认为的那么容易。这种描写并不是真正在理论工作中能很快把握的初级技术，而正相反，它需要具备极高的学问，需要进行长期刻苦的训练。”[4]要想将受教育者在想象中的情境与教育者勾勒的情境相似，需要在情境呈现上下功夫。

3.问题设计。问题是角色扮演法的灵魂，是医德教育深化的体现。如果仅仅是高尚医德行为的泛化呈现，只能是课上感动、心情激动、课后不动。有效引发受教育者主动思考价值冲突、道德困境，有助于医德体系建构，应对未来在执业过程中的现实问题。角色扮演法往往将生活中矛盾、冲突、事件通过表演，让观众获得异常生动强烈的感受，因为直观感性引发的理性思考更为深刻。问题的合理设计是引发学生学习兴趣、创新思维和实践能力的有效教学模式。角色扮演法中关于医德实践中出现的道德两难、情理冲突、知行相悖等现象，在呈现的过程中可以激发受教育者主动、积极思考，认知、判断能力在思维训练中可以升级转化。如从动作思维到符号思维再到逻辑思维，道德水平从他律到自律再到理智的升级转换。角色扮演中的问题设计紧紧围绕以下要求展开：一是问题的冲突性。医德领域中的冲突尤其是价值冲突，帮助受教育者在假设的情境中，对未来职业价值的把握，对医德践履过程中可能发生的诸多可能展开思想实验；二是问题的现实性。角色扮演法中的剧本虽然来源不同，但呈现的主旨内容与现实需要密切相关，将现实问题采用“艺术”的方式，具有较强的可感性，是为了将现实问题真切地展现在受教育者面前，易于移情、慎思；三是问题解决的前瞻性。对于未来医务工作者进行医德教育，是职业教育的重要内容，是帮助受教育者顺利进行角色转化的需要。角色扮演法在医德教育中具有前瞻性，对于呈现的现实问题及价值冲突，试图通过有效价值建构、思维训练、积极引导等方式实践角色融入。

4.讨论反思。马里诺夫在《哲学实践》中提出，人由生物、心理、思想三部分组成，生理的问题称作“病（illness）”，心理问题称作“失调（disorder）”，思想问题理解为“不爽”和“纠结”（dis-ease）。角色扮演法就是对于医德要求与现实问题出现的纠结、矛盾予以开解。如何有效帮助受教育者进行纠结开解，讨论反思是重要的方式。在问题设计的基础上，教育者承担重要的主导作用。“由于这种讨论类似古希腊哲学家苏格拉底的对话式教学，所以，科尔伯格将其称作‘新苏格拉底模式’”。同时这种讨论主要是在课堂进行的，也称为“课堂道德讨论模式”。[5]讨论是形式，反思是目的。在讨论中能全面呈现受教育者的价值、情感倾向，对于思考中偏差能真实呈现，教育者准确把握道德思维中的问题，从理论深度以及价值序列的高度，深入剖析受教育者问题症结所在。讨论反思是角色扮演法中实现教学目的，发挥教学效果的重要环节。一是讨论是道德思维的外化形式。角色扮演法的艺术呈现形式，激发的是受教育者的主动性、针对性思考，而思考过程只有通过语言表达才能实现外化；二是讨论是教育的有效形式。对于教育者而言，讨论是实现医德价值树立、理论认同的最佳时期。思想只有经过碰撞才能产生火花。有效把握受教育者在具体情境中的价值判断、纠结、顾虑，是有的放矢地进行医德教育的必然环节；三是反思是有效的思维训练过程。受教育者能通过教育积极开展反思，是角色扮演法教育有效性的具体表现，只有反思才能悟出其中的道理。医德教育流于形式的弊端在于没有有效激发受教育者的反思。反思能帮助受教育者深入思考问题，把握问题的本质，从而做出正确的判断。

三、角色扮演法在应用中的整体架构

角色扮演法以人的活动天性为依据，在“导演”有计划的指导下，采用即兴表演、角色扮演、肢体模仿、观察、游戏等方法，引导参与者在互动中发挥想象与表达思想，在实作中学习。[6]

1.抓住三个环节。角色扮演法是教学智慧的体现，需要教育者在具体应用方法时，抓住三个环节展开医德教育。一是教学设计环节。凡事预则立不预则废。对于教学而言，同样需要教育者进行精心的教学策划。角色扮演法给教师提出更高要求，剧本选择、情境呈现、问题设计包括讨论反思都需要全面策划。一方面，设计内容立足教学实际。所谓教学实际，包括教学对象的认知水平、理解水平、思维状况；教学场地所具备的硬件设施、软件效果等；教师的特长，学生的表达水平等，这些都是教学设计需要综合考量的因素。另一方面，设计的情境能激发学生的情感。脱离受教育者的心智发展程度、生活经历基础的素材难以实现移情、共情。只有精心设计的情境，顺利移情才能进行角色体验。二是角色扮演环节。扮演的形式多种多样，凸显舞台效果的戏剧表演，教师声情并茂的情境创设，学生参与角色表演等，紧紧把握剧本的生动演绎，达到效果的手法都可以提前安排、布置。这个环节中，教师教学智慧的开拓，学生创新思想的智囊作用，相互促进，共同致力于角色扮演的效果呈现。将活泼的教学形式渗透到课堂教学中，激发受教育者的学习兴趣。同时，有助于调动受教育者问题探究的积极性和思考的主动性。最后，教学效果评估环节。在教学活动结束后，教育者需要及时总结、反思。通过角色扮演法的教学预期效果与课堂教学过程中所反馈的效果进行比对，查找问题，进一步完善教学方法：总结评估受教育者的医德敏感状况，是否能准确把握情境中隐含的道德冲突问题；评估受教育者的道德慎思状况，能否主动思考情境中医德行为实施过程中所涵涉的价值推理与判断；评估教育设计、教育过程可以进一步完善的空间。评估过程中的总结、反思是为了进一步提升角色扮演法教学效果，丰富教学内容，改进教学手段。

2.做好三个结合。角色扮演法在具体应用中需要做好情与理相结合、论与思相结合以及正面倡导与反面警示相结合。一是情与理相结合。医德本身包含了职业情怀与“道”义坚守。角色扮演法中人物的“情”需要刻画与表达，呈现的过程中，对于人物认定的“理”需要通过言行传递。但这种情与理在很多情况下是与“道”偏离的，在角色扮演过程中找寻问题症结所在，通过教育者的正确理论疏导，进而实现有效育人。二是论与思相结合。讨论与思考是角色扮演法中不可或缺的环节，两者相互交融。讨论是将思想过程外显，思考是自主进行逻辑判断，两者既是形式与内容的关系，又是过程与结果的关系。一方面，讨论是将思考予以表达，思考是对角色扮演法中人物关系、价值关系、利益关系等进行的考察、分析、判断；另一方面，讨论的过程是将情境的复杂性不断揭示，并展开探讨，引发进一步的思考，实现道德思维训练。最后，正面倡导与反面警示相结合。角色具有复杂性，正面倡导教育与反面警示教育是角色扮演法中教育引导的两个维度。一方面，在角色扮演中，明确正面典型与反面典型，不得模糊价值导向。当然这并不意味着对某人、某事一棒子打死，一刀切地下结论。这里要详细说明具体情境中的选择、判断是应倡导还是警醒，不能简单下结论；另一方面，在医德教育过程中，应突出主题，不能做影响学生价值判断的、冲淡主题的无味延伸。如在反面警示教育时，对于社会医德事件中，对个体丧失良知行为的过度渲染，对情感冷漠的过分强调，往往给受教育者片面的感受与偏激的认知，不利于正确价值观的树立。因此，在正面倡导与反面警示相结合的育人过程中，要把握角色的真实度、情感度、密切度、相关度等，致力于医德的有效培育。