升降散组方体现的治法及其源流探讨

2020-02-14邱仁洪

江苏中医药 2020年9期

邱仁洪

（井冈山大学附属医院，江西吉安343706）

升降散是古今名方，出自清代杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》[1]160。方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜六味组成。杨氏广集诸家学术，伤寒方面，主宗仲景的《伤寒论》；温病诸法，则对刘河间、王安道、吴又可等人有所师承。升降散的制方亦受诸家影响，在制方过程中，融入了《内经》《伤寒论》《伤寒直格》《伤寒缵论》《温疫论》等著作的观点，该方最终包含宣泄郁热、升清降浊、表里双解、气血并治等法，体现其独特的魅力。

1 宣泄郁热法

温病“邪热内郁”的总病机贯穿《伤寒瘟疫条辨》的始终。杨栗山认为，温病火毒内闭，表里俱实，发之虑其扬越，降之则恐其深陷，惟宜降泻兼之以发扬，才可得周全。又“气为火之舟楫”，若能通达周身气机，使热随气传输，则热可自然消退而病痊。杨氏治郁将此学术思想集中应用在升降散上，以僵蚕、蝉蜕升散，姜黄、大黄降泻，构成一升一降之势，兼调气机，从而使郁热顿解。此即升降散体现出的宣泄郁热法。该法分别有受到《内经》《伤寒论》《温疫论》中相关内容的启发。

1.1 《内经》[2]“火郁”论 “郁”指“郁结而气不舒”[1]139，是一种“郁抑不申”[3]的状态。“火郁”论最早出自《素问·六元正纪大论》，是由运气异常所导致的郁，最初用来说明运气对自然和对人体的影响。应对“火郁”太过，《素问·六元正纪大论》主张“火郁发之”。后世将“火郁”引作病机概念，即“无形之热壅闭不得散”，对“火郁发之”的“发”，则认为是使用一种向上向外的力量，使“郁”得解，如采取发汗、宣透、升散等方法。升降散治邪热内郁，以僵蚕、蝉蜕辛凉宣透，即深受“火郁发之”的影响。“火郁”论是升降散宣泄郁热法渊源之一。

1.2 《伤寒论》[4]中的“厥”论《伤寒论》曰：“凡阴阳之气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也。”杨栗山认为，伤寒见厥，可以是由阳邪传至少阴，里有结热，阳郁不能交接于四末所致。仲景治此厥，方用四逆散。虽曰治“厥”，但实际是治“郁”。方以柴胡升内陷之外邪，枳实破内滞之结热，白芍收失位之阴，甘草和不调之气[1]233。其中，柴胡、枳实一升一降，调畅气机；白芍酸敛，可防柴胡升散太过，如此一来，则郁解厥回。升降散中僵蚕、蝉蜕主升，姜黄、大黄主降，其解郁热之功与四逆散有异曲同工之妙。

1.3 《温疫论》[5]“积阳为火”论吴又可在解释温疫“服寒剂反热”这一现象时提出“积阳为火”的观点。吴氏指出，阳气运行周身，温养百骸，“但喜通达尔”，一旦受阻，便会郁而化热、化火。今温疫发热，是由邪气内伏，阳气不得宣布，积阳化火所致，徒用苦寒无益，必佐以疏利气机，待阳气通行，郁热自消。盖“气为火之舟楫”，火郁根于气，火不能自运，赖气为之运。升降散充分吸收了这部分思想，在宣泄郁热的同时，又不忘通达周身气机。

2 升清降浊法

杨栗山在探寻温病之源时，一日读到《伤寒例》“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”的条文，恍然大悟，认为此语“与伤寒绝不相干”，实际是“论温病所从入之门，变证之总”。清邪者，乃杂气中浮而上者，如毒物烟瘴之类，此类邪气从鼻息入，主要侵犯人体的上半部分，干扰清阳，使之不能自然上升；浊邪者，

是杂气之沉而下者，如水土败浊污秽之属，此类邪气从口舌入，主要侵犯人体的下半部分，阻塞浊阴，使之不能自然下降。清浊不分，则百病蜂起，是以取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消。此即升降散升清降浊法大意。该法形成有以下渊源：

2.1 《内经》中的“气分清浊”论《素问·阴阳应象大论》云：“寒气生浊，热气生清。”寒气，属水之本气，而水有向下流动之性。《素问》称寒气“生浊”，产生浊气，即产生向下流动之气[6]103。热为火之渐，热气同火之气，其性上升。《素问》言热气“生清”，产生清气，盖谓产生上升之气也[6]103。此时的“清”“浊”即分别有“上升之气”“下降之气”之意。其后该篇又言，“清阳在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”，“故清阳为天，浊阴为地”、“清阳出上窍，浊阴出下窍”，皆从不同角度说明，为“清”者当升、当在上，为“浊”者，当降、当在下。杨栗山认为清邪为“杂气浮而上者”，浊邪为“杂气之沉而下者”；在治疗时则强调升清阳而降浊阴，不能说不受《内经》中“气分清浊论”影响。

2.2 《伤寒论》中的“邪分清浊”论仲景在《伤寒论·辨脉法》中谓“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”，将病邪分为性质截然相反的清、浊两类。书中接着指出“表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也……表气微虚，里气微急，三焦相混，内外不通，上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断……热气所过，则为痈脓……令便数难，脐筑湫痛……”清邪、浊邪中人，初起虽有在上在下之分，但若表气微虚，里气不守，则邪气内陷，以致三焦失职，清浊不分，进而出现发热、口烂、痈脓、腹痛等诸多病状。这些症状与温病中的大头瘟、疙瘩瘟、绞肠瘟、软脚瘟的症状相似。杨栗山据此认为，“全非伤寒脉证所有事，乃论温病所从入之门，变证之总”（《伤寒论·辨脉法》），判定“清邪浊邪即是杂气”，并将“清邪中上，浊邪中下”之说引入到《伤寒瘟疫条辨》，用以解释温病病机，为后来升清降浊法的提出做了准备。

2.3 《温疫论》中的“升降论” 吴又可认为，温病疫毒传于胸胃，见胸腹胀满，以致气机升降不利。若单纯用破气之药，而不用祛邪之剂，治疗效果不会很满意，邪气还是羁留于内。继而肠胃燥结，中气郁滞，导致上焦之气不能下降，而下气亦不通。治疗只需用大黄通腑攻邪，中焦得通，则上下皆通，气机自然升降，强调逐邪对升降的重要性。即如原书所言，“但得客气一除，本气自然升降”。温病杂气中于上下，三焦邪溷为一，清浊不得升降。升降散以僵蚕、蝉蜕散在上之杂气，姜黄、大黄祛在下之杂气，邪气一除，清浊自当升降。

3 表里双解法

表里双解又称“两解”，是治疗表里同病的治法[7]。杨栗山认为，温病杂气怫郁在里，由内而达于外，表里同病最多，如单用发汗，则里证已急，只清里而表证仍在，惟宜表里双解。然温病见表证，“皆里热郁结浮越于外也”，“虽有表证实无表邪”，治疗时“断无正发汗之理”，“但以清里为主”，“里热清而表证自解”。升降散的表里双解，重在用大黄四钱，佐姜黄三分降泻清里，兼以僵蚕两钱、蝉蜕一钱辛凉宣透肌表。该法受同是表里双解剂的麻黄附子细辛汤和双解散的影响较大，

3.1 仲景的麻黄附子细辛汤少阴病，始得之，反发热，脉沉者，此太阳少阴表里同病，仲景主以麻黄附子细辛汤。足太阳膀胱经与足少阴肾经相为表里，寒邪直中少阴，再循经络达于太阳，因成太阳太阴两感之病，而见发热脉反沉之症，治当表里双解[1]159。故以麻黄发汗解表，附子、细辛温中，而太阳之表热，少阴之里寒尽解。麻黄附子细辛汤治太阳少阴两感，是表里双解思想的早期应用，也是杨栗山制表里双解剂升降散的早期启蒙。《伤寒瘟疫条辨》“医方辨”中，杨氏首列麻黄附子细辛汤，其次列升降散，用意也是不言而喻。

3.2 河间的双解散双解散由益元散（滑石六两、甘草一两）合防风通圣散组成，主表里俱热[8]。河间用以“普解风寒暑湿”治“一切旧病发作”“一切秽毒”“妇人产后诸疾”“小儿惊风积热，疮疡疹痘诸证”，是以又名“通解散”。河间认为，“伤寒即是热病”，发热之由乃是“寒邪闭密腠理，阳气怫郁不能通畅，怫然内作”所致，故用药多用寒凉。方中麻黄、荆芥、防风、薄荷、桔梗、葱、豉解表宣肺开腠理；石膏、连翘、栀子、黄芩清里热；重用滑石、甘草清肌表之热，又兼利水道；大黄、芒硝通腑泄热；以上诸药一开发，一降泻，则怫热宣通，表里俱解。“热甚而生风邪”，因以芎、归、白芍和肝血以息风热；“火热能生湿土”，而以白术、甘草健脾胜湿。合方寓汗、清、下、补诸法于一方，双解表里。双解散对升降散的立法组方和双解理论都有直接影响，杨氏自述升降散即是“仿河间双解、三黄之意”而制。升降散中僵蚕、蝉蜕性浮升上，又辛凉透表；姜黄、大黄质重沉降，又苦寒攻下，在升清阳时又能透表，降浊阴时又能清里。故杨氏云其“升清可以解表，降浊可以清里”。

4 气血并治法

温病有不同的传变方式，病位在不同阶段也各有不同。杨栗山治疫“重逐邪”的学术思想受吴又可影响较大，但在温病的传变方式上，他并没有接受吴氏的“九传学说”，而是认可张璐的“气血传变”说，认为温病乃杂气怫郁血分，由内而发出气分。这种认识直接关系到温病病位的识别和治疗手段的确立。正因为温病是由血分发出气分，邪气有向外趋势，其病变常同时波及气分和血分。升降散中姜黄、大黄入血分，凉血活血；僵蚕、蝉蜕入气分，辛凉透热。合方气血并治，与叶天士卫气营血辨证中“入营犹可透热转气”思想大有相通之处。其在透热、凉血化瘀时，又兼清热解毒、苦寒攻下，立意新颖，在一定程度上打破了叶氏血分证用药的规范，弥补了血分证治少用清解、攻下的不足[9]。其源流如下。

4.1 《伤寒缵论》[10]中的“气血传变说” 张璐虑《伤寒论》原载“温病热病诸例”被混于“伤寒六经例”之中而知之者少，致使后世“有以黄芩、白虎汤误治伤寒”，“有以黄芩、白虎证而误呼为伤寒”者，遂将“温热诸条”择出而成《伤寒缵论·温热病篇》，欲后人“洗心读之”以发蒙昧。篇中张氏指出“伤寒自气分而传入血分，温热由血分发出气分”，是以伤寒初起发恶风寒而热不甚，温热一发即内外皆热。此说让杨栗山直接意识到伤寒温病有发表清里之异，也为升降散有针对性地选择气分药、血分药提供了依据，并被杨氏引入到《伤寒瘟疫条辨》“自序”之中。

4.2 《温疫论》中的气血论治吴又可提出“膜原说”，以膜原为界，将人之一身分为表、半表半里、里三部。其中又把膜原以外归气分，膜原以内归血分。针对不同病位的治则，吴氏提出“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑”。战汗、发斑产生机理，吴氏解释：“伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战。精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，所以名战汗”，“邪留血分，里气壅闭而伏邪不得外透，若下之，内壅一通则胃气亦从而舒畅，或出表为斑”，可见战汗、发斑皆为表里通透、邪气外解的预兆。疫邪首尾以通行为治，今表里不通，当视邪之所在而治之，助其通达。治邪留气分，吴氏选白虎加人参汤；邪留血分则用大承气汤。升降散以辛凉之僵蚕、蝉蜕，解气分之郁热；以姜黄、大黄通里之结滞助外透为斑，如此内外俱通，实现气血同治。

5 治法应用举隅

许叔微云：“读仲景书，用仲景之法，未尝执仲景之方，乃为得仲景之心也。”学习升降散，亦当如是，不要偏执方中药物，重在学其法。试举近贤赵绍琴应用升降散气血并治法验案一则[11]。

崔某，男，16岁，患慢性粒细胞性白血病3年余，经化疗有所好转，但近来时常反复，周围血中幼稚细胞已有半年之久未消失，若服中药补剂症状反而加重。刻下见一派火热之象：鼻衄齿衄，口苦咽干，心烦急躁，夜寐梦多，便干溲赤，舌红、苔黄根厚，脉象弦滑细数，按之有力。此乃血分郁热，热伤其血而成血虚之证，热不去则血难复。拟调气解郁，凉血解毒。方用：蝉蜕、青黛、片姜黄各6 g，大黄2 g，生地榆、赤芍、丹参、茜草、小蓟、半枝莲、白花蛇舌草各10 g。服上方7剂，衄血渐止。再7剂，外周血幼稚细胞显著减少。后依上法加减调治半年，各项检查指标正常，亦未见反复。

按：病虽在血分，然血之与气，如影随形。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，血郁则气郁，二者常相互影响。故欲宣散血分郁热，必先疏调气机郁滞。方以升降散加减，取蝉蜕宣散透发肌表，兼轻清升上，与姜黄、大黄形成升降之势，调节一身上下气机，疏达郁热，兼入丹参、赤芍、白花蛇舌草等以增强其凉血化瘀、清热解毒之功。合方气血并治，取得良好疗效。