田和炳“宣透汤”治疗新型冠状病毒肺炎验案3则

彭 霞 黄红玲 刘 姗 赵义群 赵敏明

（1.德阳市旌阳区中医院，四川德阳618000；2.德阳市第二人民医院，四川德阳618099）

田和炳主任中医师，四川省名中医，德阳市防治新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）中医专家组副组长，从医30余年。在参与新冠肺炎一线防治工作中，立足“疠犯膜原，气机壅塞”的病机总纲，以“宣畅气机、透解疠毒”为基本治法，自拟“宣透汤”（麻黄、杏仁、桔梗、苍术、法半夏、陈皮、茯苓、柴胡、枳壳、瓜蒌壳、藿香、厚朴、草果、槟榔、猪苓、芦根、大豆黄卷、天竺黄、鲜竹沥、甘草）治疗该病，取得了较好疗效。兹举验案3则如下。

1 疠犯膜原，脾虚湿阻

杨某，男，50岁。2020年2月10日初诊。

主诉“隔离期核酸检测阳性”，尚无明显发热咳嗽，唯见睡眠多梦，纳差，尿黄。舌淡嫩边有齿痕，苔白腻。CT示肺部明显磨玻璃样改变。证属脾虚湿阻、疠犯膜原。治以健脾化湿，透解疠毒。以三拗汤、四君子汤合平胃散加减。处方：

生麻黄10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，党参10 g，茯苓20 g，苍术10 g，炙甘草10 g，生黄芪60 g，山药30 g，藿香10 g，紫苏叶10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，神曲20 g，贯众10 g，连翘20 g。2剂，2日1剂，水煎服。

二诊（2月14日）：晨起轻微咳嗽，尿清亮，眠好，食欲正常。舌淡嫩，苔腻加重。病机仍属脾虚湿阻、疠犯膜原；治重宣畅气机、透解疠毒，辅以健脾；自拟“宣透汤”加减。处方：

生麻黄5 g，杏仁10 g，桔梗10 g，厚朴5 g，法半夏10 g，茯苓20 g，猪苓20 g，苍术10 g，生薏苡仁30 g，大豆黄卷10 g，藿香10 g，党参10 g，白术20 g，山药30 g，陈皮10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，瓜蒌皮20 g，紫苏叶10 g，炙甘草10 g。2剂，2日1剂，水煎服。

三诊（2月18日）：16日痰核酸检测首次转阴，CT复查示肺部病灶明显吸收。腻苔稍化，余无不适。原方略作加减继服。连续3次核酸检测阴性后，于2月22日出院转集中隔离点继续治疗。此后腻苔反复消长，一度以为邪正交争，正虚为主，以四君子汤、五苓散加减健脾扶正，兼以化湿透邪，舌象仍如前变化不定，虑疠毒仍羁留膜原，于3月5日复投“宣透汤”加减，5日后腻苔化，复查CT示肺部病灶完全吸收。

按：此病例为田师早期接诊患者，客观反映了“宣透汤”创制的过程。初诊以脾虚中焦壅塞为主，无明显上焦失宣、湿邪困肺症状，虽在健脾基础上，亦用宣肺化湿透邪之品，但宣畅力量不足，并未全面体现宣畅三焦气机、破透膜原的治疗理念。二诊腻苔加重，且新见咳嗽之症，为病进之象，初显三焦机窍失司端倪。方中黄芪有碍湿之弊，连翘、贯众味苦性寒有伤胃阳之虞，故去。然湿邪非辛不通、非温不化、非苦不降、非芳香淡渗不解，宜辛开宣透，三焦同治，加用柴胡、枳壳、瓜蒌皮，三药升降相因，肝木条达，脾胃自安；白术、大豆黄卷增强温中化湿之力；厚朴气味俱厚，苦降温散，宽中下气；猪苓、薏苡仁淡渗下焦，迅速奏效。及至收效，后期更法，主以扶正为治，未虑及需继续宣畅气机，透解疠毒，逮至舌象反复，幡然再启“宣透汤”加减而迅见舌象复常，说明疠毒深伏膜原，胶着难离，非“宣畅三焦气机，破透膜原”不可，后期即便扶正，也不可废此法则。另从本例治疗中体会到，若在新冠肺炎肺系症状出现之前即采用中医治疗，能促进核酸快速转阴，有效防止疾病进一步传变，不至后期病情缠绵难愈，体现了中医治未病思想的优越性。

2 疠犯膜原，湿热壅阻

刘某，女，49岁。2020年2月23日初诊。

主因“周身疼痛半月，咳嗽10 d，偶感恶寒发热5 d”于14 d前确诊入院。既往有肩背痛、便秘病史。按指南予抗病毒，干扰素雾化吸入，胸腺法新皮下注射及福尔可定止咳、退热通便等对症处理，中医辨证内服等治疗后，咳嗽气紧不减，发热反复，乏力、纳差日重。刻见：发热，体温38 ℃，咳嗽剧烈，晨起明显，痰少色黄，气紧不敢平卧，需吸氧，腹胀，大便干结不易解，乏力纳差，口干口苦喜饮，眠差，焦虑。舌红，苔腻偏黄，以舌中后部两侧腻苔为重。证属疠犯膜原、湿热壅阻三焦、气机升降失司。治以透解疠毒、宣肺通腑、运脾化湿。以“宣透汤”加减。处方：

生麻黄10 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，桔梗10 g，葛根20 g，黄芩10 g，黄连10 g，连翘20 g，藿香梗10 g，紫苏子20 g，厚朴8 g，防风10 g，法半夏10 g，苍术10 g，砂仁10 g（后下），草果10 g，茯神20 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，柴胡10 g，枳壳40 g，瓜蒌皮20 g，生麦芽20 g，神曲20 g，首乌藤30 g，大黄10 g，玄明粉10 g（冲服），生甘草3 g。2剂，水煎服，每日1剂，分3服。辅以情志疏导。

二诊（2月25日）：当日大便畅解，发热止，纳眠、情绪改善，腹胀减，咳嗽气紧明显减轻，痰黄白不易咯，肛门仍坠胀，颈项痛。舌偏红，腻苔变薄。痰核酸检测阴性。此为热减而湿蕴，卫表郁闭。病机未变。前方去芩、连、麦芽、茯神、紫苏子，加紫苏叶10 g、猪苓20 g、白头翁10 g、羌活10 g、秦艽10 g、淡豆豉10 g。4剂，煎服法同上。

三诊（2月29日）：纳眠明显改善，乏力稍好，轻微咳嗽胸闷，痰量减少，腹胀，大便不干但不易解，肛门坠胀。舌略红，腻苔限于舌中后部。核酸检测时阴时阳。病机未变，原方微调继进。

四诊（3月3日）：药后大便日一次，腹胀、肛门坠胀止，乏力明显好转，晨起轻微咳嗽，无痰，略气紧，纳佳，情绪悲观，肩背痛明显，舌淡红，苔白腻。考虑余邪未尽，湿瘀阻络，上方去大黄、玄明粉，加僵蚕10 g、丝瓜络10 g、忍冬藤30 g。于3月7日达标出院，转入隔离点继续原方微调善后。至出院后1周诸症悉解，舌根部仍有腻苔，继续守方为治。3月22日复查CT：肺部病灶基本吸收。舌象复常，并解除隔离。

按：由于患者体质有阴阳偏盛之别，病邪因而随之转化，可出现湿重于热，或热重于湿，或湿热并重的局面，临证当分清湿与热的偏盛。本案以肺脾湿阻，腑气不通、从阳化热，湿热胶着，致三焦遏郁为主要见症，故加葛根、芩连、连翘苦以燥湿、寒以泄热，但要注意中病即止。芒硝、大黄、大腹皮、紫苏子等通腑宣肺，重用枳壳破气以解中焦、少阳之壅结；加砂仁、薏苡仁芳中利下助化湿，防风通表宣肺，生麦芽、神曲健胃行气，佐茯神、首乌藤安眠。二诊热势减，重在化湿，辅以清热，故去芩连，加紫苏叶、羌活、猪苓以加强祛湿之力，白头翁祛大肠湿热而除肛门之坠胀，淡豆豉解卫表之郁闭兼除烦。三诊病势已见转机，但大肠湿热未净。效不更方，前方去神曲继进。四诊腑气通，热透湿留，遂去大黄、玄明粉，枳壳减为20 g；然肩背痛著，思其素有肩背痛病史，盖久病多瘀，加之本次患病后思想负担过重，肝失疏泄、气滞血瘀，新病引发宿疾，湿瘀阻络、经络不通，故加僵蚕、丝瓜络、忍冬藤祛风胜湿、通络止痛。出院后虽核酸检查达标，但查舌上腻苔不消，肺部病灶吸收不全，考虑为疠毒未尽之征，恐其死灰复燃，继续予宣透之法而收功。

3 疠犯膜原，阳虚饮停

郭某，男，62岁，重症患者。2020年2月26日初诊。

主因“咳嗽、发热5 d”于28 d前确诊入院。CT示双肺多发磨玻璃影、片状实变影。按指南常规治疗，并使用激素，病情逐渐加重。既往有糖尿病病史。刻见：反复发热、胸闷气紧喘促，心下闷痛，需高流量吸氧，咽痒咳嗽，晨起明显，咯吐青绿色泡沫痰，夜间自觉发热、汗多。舌淡略胖，苔白腻略水滑。证属疠犯膜原、阳虚饮停。治宜宣肺化饮、温肾健脾、透解疠毒。以“宣透汤”化裁。处方：

生麻黄10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，柴胡10 g，枳壳20 g，瓜蒌壳20 g，藿香10 g，厚朴8 g，砂仁10 g（后下），白豆蔻10 g，槟榔10 g，猪苓20 g，细辛8 g，炙附片10 g（先煎），党参10 g，白术20 g，炙甘草10 g。1剂，水煎分2日服。因定点医院无草果，改用砂仁、白豆蔻。

二诊（2月28日）：咳嗽减，咯痰畅，痰量减少色青白，夜间干咳明显，胸正中闷痛稍减，咳嗽及深呼吸时加重，气紧，纳食可，唯汗多湿被，自觉发热，舌淡略胖，苔白腻，无水滑。考虑久病耗气，上方改党参为人参10 g，加山药30 g以助益气健脾，薤白10g开胸散结止痛。2剂，2日1剂，水煎服。

三诊（3月3日）：诸症均减，活动后仍气紧，两乳正中闷痛，深吸气及咳嗽时明显，汗出减少，前半夜微觉发热，但体温不高，舌象无明显变化。痰核酸检测首次转阴。仍以原方加炒芥子10 g继服。于3月8日达标出院，守方微调继进。3月12日新见巩膜充血，虑前方久服过于辛燥之弊，然主要病机未变，守方加桑叶10 g、芦根20 g、大豆黄卷10 g，赤芍10 g继进。5日后巩膜出血吸收，诸症悉解，舌淡红，腻苔变薄，守方微调。3月22日复查CT：肺部病灶基本吸收。舌象复常，并解除隔离。

按：由于邪正的斗争，疠毒的传变一般由浅入深，早期或中期多以邪实为主，随着疾病的发展，正气不断耗损，后期常出现虚证或虚实夹杂之证。本案既往有糖尿病，年龄偏大，疠犯膜原，从阴化寒，加之反复使用激素及抗生素，损伤阳气，故阳虚饮停之症明显，见之于咯痰青绿色泡沫状。治疗以宣透汤宣畅气机，气展则痰豁，加附、辛、参之属益气温阳，健脾运湿。无痰热之象，故去天竺黄、竹沥。然辛燥之品久服易化火动血，故见巩膜充血，而病机根本未变，故仍守方加轻清凉血、利湿益阴之品取效。

4 结语

中医运气学认为疫病的流行与异常气候的出现密不可分。根据《素问·刺法论》“三年化疫”理论分析，三年前的丁酉岁（2017年）阳明燥金司天，秋冬燥热突出，气候反常，产生“伏燥”，至己亥岁（2019年）而成“木疠”，引动伏邪，进而产生疫病的流行。田师认为：疠气是疫病发生、流行的必要条件，新冠肺炎之疠气即丁酉年“伏燥”与己亥所成之“木疠”相合而成。疠邪所凑，首犯膜原。因己亥土运不及，易致脾虚生湿，则疠毒易化湿困脾，故多见纳呆、腹泻、疲乏等症；母病及子，则肺易受邪，土困金壅；疠毒化燥，燥痰相合，故见干咳或痰黏难咯，喘闷胸痛；土壅侮木，则少阳枢机不利，气机升降出入失利；肺壅失宣，中焦湿困，少阳枢机不利，则三焦气化失常，终及肾与膀胱；疠毒化风挟痰，循经上犯，蒙蔽心窍，可见抽搐、头痛、神昏、谵妄等症。综上，疠犯膜原、气机壅塞为病机总纲，故以三拗汤、平胃散、藿朴夏苓汤、达原饮拆方化裁，制“宣透汤”，为宣畅气机、透解疠毒之主方。方中麻黄、杏仁、桔梗、瓜蒌壳主宣上焦，开胸散结；藿香、厚朴、苍术、法半夏、陈皮、茯苓芳运中焦；柴胡、枳壳疏解少阳、升降左右；稍佐猪苓利湿通下；俾三焦气化得司，脏腑制化复常，则气血津液循其道，再以草果、槟榔破透膜原，俾疠毒离其位而循道自出；佐芦根以生津而不碍湿、大豆黄卷利湿而不伤阴，天竺黄、鲜竹沥清化燥痰而生津，甘草调和诸药而和中。在此基础上，根据脏腑阴阳气血偏胜偏衰而致疠毒所化之像、从化之证及正邪交争之态势进行个体化辨证论治。脾虚明显者酌加四君子汤、山药以建中化湿；气阴两伤者加生脉饮养阴益气（用西洋参以益气、生津、清热），并重用鲜竹沥以清热利痰生津；阳虚水泛者合用麻附细辛汤益气温阳；水饮停肺者加细辛以开肺窍、化水饮；腑气不通者加芒硝、大黄通腑宣肺，腹胀难忍者重用枳壳破气开中；胸闷胸痛者加薤白以助开胸散结止痛；表证明显者加防风、紫苏叶、羌活等疏解表卫；久病入络，咳喘不止者酌选僵蚕、地龙搜风通络；见瘀则酌选姜黄、郁金、地龙、赤芍、丹皮活血化瘀；风痰上扰，蒙蔽心包者，当急治其标，在前方基础上加用苏合香丸以豁痰开窍。据临床使用观察，“宣透汤”紧扣新冠肺炎病机总纲，不失为一首有效的基础方剂。