王捷虹教授治疗消化性溃疡

张大鹏，陈世民，侯英凯，周 铖，王捷虹

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

消化性溃疡（petic ulcer，PU）指胃肠黏膜发生的炎性、局限性组织缺失，通常认为其形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，可累及黏膜下层或达更深层次。其病变常发生于胃、十二指肠，也可以发生在与胃液相接触的其他胃肠道部位，包括食管下段，胃肠吻合术后的吻合口及含有异位胃黏膜的憩室等[1]。临床上的典型症状为中上腹疼痛，一般多在中央或胸窝部分，性质和程度常不同，部分患者可伴有反酸、烧心、吐逆等。其主要特点是起病缓慢、病程长、呈周期性发作和节律性上腹部作痛等，同时腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解[2]。溃疡病如防治不当，长期的慢性消化性溃疡可导致穿孔、上消化道大出血及幽门梗阻等并发症，也是导致癌变的重要因素，严重影响病人的生命安全和生活质量。因此，积极防治本病有着重要的意义[3]。随着社会的进步，人们生活水平和生活质量日渐提高，消化性溃疡的发病率也有所增长，越来越受到人们的重视。消化性溃疡的病因和发病机制迄今尚未完全明了，多认为胃酸、胃蛋白酶的分泌与胃黏膜的屏障作用之间的平衡失调起决定作用。同时，其他因素包括幽门螺杆菌感染（Hp）、长期服用药品、遗传、全身疾病等。治疗原则为彻底根除 Hp 和抑制胃酸分泌[4]。临床上常用的治疗方案是质子泵抑制剂联合两种抗生素的标准三联疗法，但随着现代社会人们对抗生素的普遍滥用，Hp 耐药率也随之增加，延长抗生素使用时间对提高 Hp 根除率并未达到预期的效果。目前，使用含铋剂的四联疗法可显著提高 Hp 根除率，但铋剂对全身多个系统如消化系统、神经系统、泌尿系统、造血系统等有毒副作用，临床上用药存在潜在的风险[5-6]。而中医药在治疗消化性溃疡方面存在巨大优势且临床已达到较为满意的效果。王捷虹从医近30 年来一直从事脾胃病的诊疗，擅长使用黄芪建中汤加味治疗消化性溃疡。现将导师诊疗消化性溃疡的经验总结如下。

1 病名

在古典医籍中并无“消化性溃疡”这一病名记载，但依据其临床症状及体征大多数医家认为其应归于胃脘痛、嘈杂、痞满、心痛等范畴。目前对于其中医病名并无统一观点。胃脘痛首见于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，……胃脘当心而痛。”《素问·六元正纪大论》谓：“木郁发之……民病胃脘当心而痛。”嘈杂证名最早见于《丹溪心法·嘈杂》：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”中医认为本病的病位在胃，但与肝、脾二脏密切相关。临床上消化性溃疡的疼痛多为久痛，发作迟缓，得食痛减，并有喜温喜按等特征。把这些特征关联起来，结合相关文献研究表明，脾胃虚寒型消化性溃疡是本病的常见证型之一[7]。

2 病因病机

消化性溃疡的病因病机较为复杂，乃诸多因素反复作用而成，很少是由单一因素致病。于诸多因素之中较为重要的有三大因素，即体质因素、饮食因素、情志因素，又以体质因素和饮食因素最为关键。体质因素即先天因素，也就是脾胃素虚[8-9]。脾胃乃人后天之根本，气血化生之源，李东垣在《脾胃论》中曾提出“百病皆由脾胃衰而生”的观点。随着现代文明的进步，生活水平的提高，生活节奏越来越快，人们不健康的生活习惯也逐渐影响着人类的健康，越来越多的人进食不规律，饥饱无常，恣食生冷，偏嗜肥腻炙煿、辛辣刺激之品。饮食精微本有利于人体，但是过量食用便会在体内堆积，日久导致脾胃运化失常，气机阻滞，损伤消化系统黏膜，并发消化系统溃疡。正如《医学正传·胃脘》中所述“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”加之当今社会人们生活、学习、工作压力都很大，作息不规律，起居无常，情绪波动大，精神紧张焦虑，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，使正气日渐消耗，损伤脾胃，或本身脾胃素虚，均可导致脾胃虚寒型消化性溃疡。

3 临证经验

3.1 化裁经方，温中散寒，和胃止痛 王捷虹通过大量的临床病例观察发现，该病从脏腑辨证的关系来看，病生于胃，受侮于肝，关键在脾，脾气虚弱常是本病最为重要的一环，贯穿疾病发展的始末。有文献研究表明脾胃虚寒证是本病最为常见的证型之一[10-11]，可以说脾胃虚寒是本病的核心病机。王捷虹以温中散寒、和胃止痛为原则化裁经方黄芪建中汤，该方具有健脾益气、温中止痛的功效。加味黄芪建中汤组方：黄芪15～30 g，桂枝10～15 g，饴糖30 g，白芍15～20 g，三七3～5 g（冲服），丹参10～15 g，白及10～15 g，海螵蛸10～20 g，生姜9 g，大枣4 枚，炙甘草6 g。方中重用甘温质润之饴糖不仅能生化气血，同时具温中补虚、缓急止痛之效果；黄芪补中益气，培补脾胃，同时具有升阳举陷、托毒敛疮的功用。上2 药共为君药，可起到益气温中之效果。相关实验证明黄芪所含多糖类成分可以增强免疫力，抑制胃酸分泌，改善溃疡处微循环，促进溃疡愈合[12]。饴糖缓中止痛，益气补虚，常为缓中止痛之要药，《汤液本草》中提到：“饴乃脾经气分药也，甘能补脾不足。”方中桂枝性味辛温，合饴糖以辛甘化阳，温补中焦脾胃；白芍性味酸甘，敛阴和营，缓急止痛，合饴糖则能够酸甘化阴，滋补阴血。2 药共为臣药。现代研究表明，桂枝提取物有改善患者血液循环，促进溃疡愈合，抑制幽门螺杆菌的作用[13]；白芍具有良好的解痉作用，能够缓解疼痛，抑制炎症的发展[14]。王海燕研究证实三七能够活血消肿，促进溃疡愈合，提高体液免疫功能[15]；白及质黏，具有有很好的止血、抗消化性溃疡的作用，其所含有效成分甘露聚糖对消化道黏膜损伤有明显的修复作用[16]；海螵蛸为制酸药，能够降低胃中胃酸浓度，促进溃疡表面愈合，起到局部止痛的作用[17]；大枣、生姜既能温补脾胃以资化生之源，又能助桂枝、芍药调和营卫阴阳。上药共为佐药。炙甘草可对上述诸药进行调和，实现益气温中、缓急止痛的功用，为佐使之用。现代药理研究表明，甘草的活性成分甘草酸类和黄酮类物质能够降低胃酸浓度，保护胃黏膜，促进溃疡的表面愈合，对多种急慢性炎症都有抑制作用[18]。王捷虹特别强调本方不是一成不变的，要根据患者自身情况，发挥中医药辨证论治特色，对症加减治疗。腹痛剧烈者酌情加入延胡索、川芎以止痛，呕吐严重者加入姜半夏、姜竹茹等，患者脾胃虚弱较甚可在药方中加入党参、当归、白术、熟地黄等，中焦寒甚、畏寒明显者可在原药方基础上加入高良姜、香附等，纳差者加入鸡内金、炒麦芽等，有便血者可在药方中加入血余炭、丹参、仙鹤草等。

3.2 重视益气健脾，培补中焦 中焦脾胃乃人之后天之本，气血化生之源，是人体的重要脏腑。脾胃二脏升降相因，脾气主升，胃气主降，一升一降，相反相成，为气机升降之枢纽，从而保证人体纳运功能之正常。正如叶天士在《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾为太阴湿土之脏，以阳气用事，喜燥恶湿。通过大量临床观察表明脾气（阳）易虚，导致脾失健运，运化功能减退，易生湿邪，困阻脾胃。临床上常见患者泛恶欲吐、口淡不渴、腹泻便溏、腹部胀痛等，多是由于脾气虚弱导致。在治疗消化性溃疡时从脾胃整体出发，注重益气健脾、培补中焦，常选用麸炒白术、麸炒苍术、炒山药、砂仁、茯苓等。白术性味甘苦，既能健脾，又能燥湿，对于脾虚湿盛有标本兼顾之疗效；苍术苦温，燥湿之性优于白术，同时也能健脾以和胃。二者常作为药对使用，但白术偏补，苍术偏散，补散同用。山药性味平和，既能够补脾气之不足、又能养阴生津。山药本身作为药食同源的药物，因为其本身富含营养，又可作为养生保健食材长期食用。《神农本草经》中记载：“补中，益气力，长肌肉，”而现代药理实验也证明山药多糖不仅能增强肠道吸收功能，保护消化道黏膜，帮助消化，还能提高人体的免疫力，增强体质[19]。砂仁为临床常用药，常用来治疗湿阻气滞、脾胃虚寒等导致的各种病证，尤其对慢性浅表性胃炎、十二指肠溃疡、胃胀胃痛有特效，而且其内所含有效成分能够保护胃黏膜，促进慢性胃溃疡修复，还有止痛、抗炎的功用[20]。茯苓甘淡，在健脾的同时善于渗泄水湿。《本草纲目》中就记载：“茯苓……，其性上行，生津液，开腠理，滋水源下降。”上述诸药合用，使中焦得以培补，脾气得以健运，即可恢复中焦运化之正常。若患者舌苔白腻及情绪不佳可加入芳香化气之品如木香、佩兰、柴苏梗、白扁豆等。

3.3 注重“治肝可安胃”理论运用 人体的五脏六腑中肝、脾两脏尤为重要。肝脏主疏泄，调节情绪，影响人体的情志变化。同时，肝气主升，其气以升发为顺，肝的调节是气机功能的重要环节，而气机的运动升降是万事万物发展的动力，气机升降失调则人体的新陈代谢及生命活动就不能维持正常，就会出现各种病症。消化性溃疡的发生和肝的功能失调密切相关。消化性溃疡证属中医学“肝气犯胃”的范畴，正如沈金鳌（清）所著《沈氏尊生书·胃痛》所述：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相挺为尤甚。”肝胃失调所致消化性溃疡十分常见，大致分3 种情况：一是木旺克土，疏泄太过，治宜抑肝气、泻肝火为主；二是木郁土壅，疏泄不及，治宜疏肝理气；三是土虚木乘，脾胃亏虚，治以健脾益气，培补中焦。故王捷虹认为治疗该病当采用调肝以安胃的方式进行全身气机的调节，临床中常使用柴胡、薄荷、佛手。柴胡，入肝胆经，长于疏肝解郁，同时又善宣发[21]，在《滇南本草》中记载“行肝经逆结之气，止左胁肝气痉痛”；薄荷辛凉，芳香质轻；佛手辛香苦泄。三者同用，善于疏调肝之气机。然而柴胡其性升散，长期服用必耗伤肝阴，古人有“柴胡劫肝阴”之说，故肝阳上亢、阴虚风动、气机上逆患者柴胡要慎用，或将柴胡的用量变小，以5～10 g为宜。治肝诸法在临床应用时应相互配合，疏敛有度，补泻适宜，方能和肝脾一疏一运之性，才能使方药更加切中病机，使患者尽早康复。

3.4 兼顾活血化瘀药物的使用 消化性溃疡迁延失治，病久则成为难治性溃疡。难治性溃疡病情复杂，病势缠绵，其主要病机是气滞血瘀。诚如叶天士所著《临证指南医案·胃脘痛》所云“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，治疗当活血化瘀。临床上消化性溃疡的胃镜下所见溃疡面与疮面类似，正如马益卿《痈疽论》所言：“痈皆经络涩滞，气血不流。”取象比类，王捷虹提出了瘀滞是消化性溃疡的主要病理基础之一。此经验是王捷虹从陕西省首届名中医沈舒文教授那里学习而来，在临床应用治疗难治性消化性溃疡屡见奇效[22]。常用的活血化瘀药物包括制乳香、没药、五灵脂、生蒲黄等既能活血化瘀又能理气止痛之品。乳香，善走窜，功擅活血止痛消痈。郭辉[23]一项实验证明，乳香提取物具有较强的抑制炎症发展作用，同时其提取物能够治疗胃溃疡。没药味辛，具有消炎止痛、活血散瘀之功，在《药性论》记载“主打磕损、心腹血瘀……痛不可忍”。临床中乳香、没药常常作为对药使用，但乳香偏入气分，善于行气、伸筋；没药偏入血分，长于散血、化瘀。2 药同用，气血并调,共奏宣通脏腑气血、透达经络、活血祛瘀、消肿止痛之功效。《本草纲目》中记载：“ 乳香活血，没药散血，皆能止痛、消肿、生肌，故二药每每相兼而用。”五灵脂归心肝二经，专入肝经血分，生用善于活血化瘀止痛，蒲黄的乙醇提取液具有十分显著的定痛作用[24]，临床中二者常相须为用，以增加疗效。同时王捷虹强调，活血化瘀药行散走窜，易耗血动血，应时刻注意防其破泄太过，做到化瘀而不伤正，病除即止，如《医学心悟》所说“凡攻病之药，皆损气血，不可过也，此消之法也”。其次，在实际应用中须从整体观念出发，辨证与辨病相结合，辨清寒热虚实、正邪消长的变化，灵活应用活血化瘀法，方能提高治疗效果。

3.5 重视心理疗法 消化性溃疡与情志因素的关系非常密切[25]。现代研究也证明，在情绪、环境反馈、催眠等控制的影响下胃酸的分泌发生变化。本病为慢性疾病，病势缠绵难愈，容易反复发作，且服药周期长，患者在就医的时候容易产生焦虑、心烦、抑郁情绪。这种不良情绪长期存在不仅不利于疾病的康复，而且往往又会造成一系列生理、心理等方面的变化，影响胃酸的分泌，推迟疾病的恢复，甚至加重病情，形成恶性循环[26]。中医十分重视七情致病，古代典籍中早有记载，如明代医学家吴球著《诸症辨疑》中说“伤寒不离乎四气，杂症不远乎七情”。另外，古代也十分重视情绪疗法，闽士先云：“病在情志，当以情志之法治之。”因此，治疗本病给予安神解郁之品的同时，要重视患者的情绪变化，开导患者，解其疑惑，给患者信心，叮嘱患者调畅情志，保持乐观开朗，心情舒畅，避免过于紧张，注意劳逸结合。配以心理疏导在心身疾病的治疗过程中具有至关重要的作用。

4 病案举例

4.1 案1 李某，女，52 岁，2018 年7 月28 日初诊。患者胃脘部胀痛1 年余，加重伴反酸5 d。患者曾多次到我院就诊，平素性格焦虑不安，饮食常无规律，经上消化道钡餐透视诊断为十二指肠球部溃疡，经常自服奥美拉唑、吗丁啉、香砂养胃丸等药物治疗，病情时好时坏，缠绵难愈。5 d 前因过食生冷油腻而上述症状加重。现证见：胃脘胀痛，伴反酸，喜温喜按，无口干、口苦，无恶心、呕吐，面白，消瘦，身困乏力，不欲饮食，夜寐不安，小便调，大便溏，舌淡、苔薄白，脉弦细。查胃镜示：十二指肠球部溃疡，大小约0.5 cm×0.6 cm；Hp（+）。西医诊断为十二指肠球部溃疡；中医诊断为胃痛，证属脾胃虚寒型。治疗当温中健脾，和胃止痛。方选黄芪建中汤加味：生黄芪30 g，饴糖30 g（烊化冲服），桂枝10 g，炒白芍15 g，干姜10 g，炙甘草6 g，大枣3 枚，党参10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，砂仁6 g（后下），炒薏苡仁15 g，醋香附12 g，醋延胡索10 g，炒山药15 g，黄连4 g，蒲公英20 g，制吴茱萸4 g，桔梗10 g，丹参10 g，薄荷5 g（后下），海螵蛸30 g。7 剂，水煎服，日1 剂。2 诊：2018 年8 月4 日。服上药后胃痛间有发作，以空腹为甚，时有反酸，畏寒减轻，脉弦，苔薄。上方已见疗效，再守原方增味。上方改白芍为20 g，党参15 g，加川芎10 g，吴茱萸20 g，煅瓦楞子25 g。14 剂，每日1 剂，水煎服。3 诊：2018 年8 月20 日。服药至今，胃痛基本已瘥，偶有饥饿时不适感，无反酸烧心，大便调。舌脉同前。上方已见显效，再守原方连服3 周，以资巩固疗效。2 个月后再次复查胃镜结果显示：十二指肠球部溃疡完全愈合，随访半年未再复发。

4.2 案2 张某，男，62 岁，2018 年9 月12 日初诊。患者原有胃角溃疡病史2 年，服用西药治疗痊愈。近2 月来胃脘嘈杂不适，胃纳呆滞，无明显胃脘疼痛及胃胀，大便时干时稀、每日2～3 次。1 周前来我院行胃镜检查提示：疣状胃炎伴糜烂；十二指肠多发溃疡；HP（+）。证见：胃脘嘈杂，纳呆，伴口干、口苦，偶有恶心、干呕、泛酸、烧心，夜寐不安，小便调，大便时干时稀、每日2～3 次，舌红、苔薄黄，脉弦细。西医诊断为疣状胃炎伴糜烂，十二指肠多发溃疡；中医诊断为嘈杂，证属脾胃虚弱、湿热内蕴型。治疗当健脾养胃，清热化湿。方选黄芪建中汤加味：炙黄芪30 g，党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，半夏12 g，陈皮10 g，山药30 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g，焦山楂15 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，砂仁6 g（后下），蒲公英30 g，黄连3 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服，日1 剂。2 诊：2018 年9 月20 日。药后大便成形，胃纳仍差，余无不适。舌红、苔薄黄，脉弦细。上方已见疗效，再守原方增味。原方加炙鸡内金20 g，白及6 g。14 剂，每日1 剂，水煎服。3 诊：2018 年10 月6 日。服药至今，胃纳增加，胃脘嘈杂不适基本已瘥，大便尚调。舌脉同前。上方已见显著疗效，守9 月20 日方再服21 剂，以资巩固疗效。4 诊：2018 年10 月28 日。胃纳显著增加，无明显口干、口苦，大便成形、日1 次。舌红、苔薄黄，脉弦细。原方基础上改黄连6 g，21 剂。以后患者病情稳定。2018 年12 月20 日复查胃镜结果显示：十二指肠溃疡完全愈合，随访1 年未再复发。