莪术、三七、枯矾治疗子宫肌瘤经验——仝小林三味小方撷萃

罗金丽，顾成娟，朴春丽*

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000）

子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是育龄期女性生殖系统常见的良性肿瘤，是由遗传、环境、社会因素导致细胞功能异常改变、产生器质性病变、内分泌功能失调引起，患病率达5.49%[1]。仝小林教授认为，子宫肌瘤属于“癥瘕”范畴，临床常以莪术、三七、枯矾三味小方治疗，莪术配伍三七，可化瘀消癥；配伍枯矾，消痰止血，是治疗子宫肌瘤的靶方，尤其是直径不超过3 cm 者；除此之外对乳腺增生、甲状腺结节也有较好的治疗作用。

1 “郁”为核心，痰气瘀交结

女性情感细腻敏感，特别是育龄期妇女承担着多重社会责任，易忧思恼怒，导致气机失和，因而诱发多种疾病。《灵枢·百病始生》言：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，汗液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”七情内伤，气机失调是有形之邪积聚凝结的共同病因。“行则为液，聚则为痰”，气行则津布，气滞则津停，气机条畅，则津液得以运化，气机郁滞则津液不布化湿生痰。“女子以血为本”“血以活为用”“血脉流通，病不得生”，若气血不和，则百病生焉。《金匮要略》言：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，指出气虚、寒凝、气滞可形成瘀血，故而女性多瘀。《丹溪心法》载：“凡人身上、中、下有块，多是痰，百病多兼痰者，世所不知也”。《景岳全书·妇人规》云：“瘀血流滞作癥，惟妇人有之。其证则或由经期……恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。”故子宫肌瘤以“郁”为病机核心，痰气瘀结于子宫而致病。

仝小林教授发现，女性各种结节、增生、肿块多积聚在甲状腺、乳腺、子宫，三者两两相连接近似菱形，故治疗时常将三病联系起来。他认为三者均由七情不节、脏腑功能失调、经络受邪引起，导致血瘀、痰凝、气滞，虚实夹杂，从而提出“诸结癖瘤，菱形发病，皆属于郁”作为新病机十九条之一[2]。

2 化瘀消痰为主要治法

女子以肝为先天，肝主藏血，体阴而用阳，经孕胎产乳等生理变化常致肝血、肝阴不足，木失条达，情志不畅或环境刺激常会引发或加重子宫肌瘤的发生发展。癥瘕的发生多因气血失和，痰、气、瘀留滞于局部。仝小林教授认为，子宫肌瘤多以瘀血为重，如《外科正宗》言：“似瘰、痰注、气痞、瘿瘤之属，治法不必发表攻里，只当养气血，调经脉，健脾和中、行痰开郁治之，法为最善”。淤、瘀、闭、结，是瘀血类疾病的发展过程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根据血瘀的发展程度而定的治则[3]。故子宫肌瘤的治疗重在活血化瘀，消痰散结。临证除对症采用疏肝解郁、化痰、活血、软坚散结之法治疗以外，也要根据肿块性质及大小的不同采取侧重点不同的治疗大法。

3 莪术、三七、枯矾配伍意义

莪术味苦、辛，性温，归肝、脾经，《本草经疏》言其：“茂气香烈，能调气通窍，窍利则邪无所容而散”；《景岳全书》记载：“（莪术）在中焦攻饮食气滞不消，胃寒吐酸膨胀；在下焦攻奔豚痃癖，冷气积聚，气肿水肿”。仝小林教授认为，莪术乃消女性癥瘕的活血良药，《医学衷中参西录》称其“以治男子痃癖，女子癥瘕，月闭不通，性非猛烈而建功甚速”。所以仝小林教授选定其为治疗子宫肌瘤、乳癖的靶药，为治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等疾病的“将军药”，重用能“斩关夺隘，直入敌巢”[4]。现代药理研究发现，莪术具有抗肿瘤、抗血小板聚集、抗血栓、调血脂、抗动脉粥样硬化、抗组织纤维化、抗炎镇痛、抗菌抗病毒、降血糖、抗氧化等多种药理学作用[5]。未孕雌鼠实验研究发现，莪术挥发油可降低NOS 酶活性，减少NO 释放，抑制雌激素的扩血管效应，从而起到预防和治疗子宫肌瘤的作用[6]。仝小林教授认为，莪术是活血破瘀散结的要药，用量多为15 g，最大可用至30 g。

三七味甘、微苦，性温，归肝、胃经，有散瘀止血，消肿定痛之功。《玉揪药解》言其：“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”。张锡纯认为三七能化瘀血而不伤新血，为理血妙品。《本草纲目拾遗》言：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者。”现代药理研究表明，三七具有良好的抗肿瘤、抗氧化、抗炎、抗血小板聚集和溶栓、提高免疫力和记忆力等作用[7]。此外，姜三七能够明显降低子宫肌瘤患者血清中Bcl-2，上调Bax 表达水平，缩小子宫肌瘤直径，减少激素抑制药物副作用的发生率[8]。仝小林教授认为，三七为预防血管老化之要药，是血管的“清道夫”，能够有效清除血管中的有害物质，用量范围在6～15 g，常用9 g冲服，应用于多种系统疾病。莪术、三七相配，活血化瘀以消癥结，同时也起到未雨绸缪调“果”的作用，达到抑制肿块或结节的生长或恶变。

枯矾为白矾煅制之品，性寒，味酸涩，有毒，入肺、脾、胃、大肠经，功善消痰燥湿，煅枯入药后其燥湿化痰之力尤甚。《本草纲目》认为其能“吐下痰涎饮磷，燥湿解毒，追涎，止血定痛，蚀恶肉，生好肉，治痈疽疔肿，恶疮，癫痫，疸疾，通大小便，口齿眼目诸病，虎犬蛇蝎百虫伤。”《医林纂要》言枯矾能生肌却水。白矾为矿物明矾石经加工提炼而成的结晶，其化学成分为碱性硫酸铝钾。仝小林教授认为，子宫肌瘤乃肝气不舒，气机郁滞，血行不畅，津液运行不利，水停痰凝，稽留于子宫而成肌瘤，枯矾消痰散瘀之效恰合病机，临床常用1.5 g。

莪术、三七、枯矾三味小方经期亦可服用，但需注意经量变化，若患者月经量多，则需少用或不用；若患者郁滞明显，可加广郁金，增加开郁行滞之力；肾虚明显者，可加枸杞子补肾益精；若并见甲状腺结节者，可加浙贝母祛痰散结；并见乳腺增生者，加王不留行籽活血通经、散结消肿。

4 病案举例

刘某，女，37 岁。2019 年4 月29 日初诊。主诉：发现子宫肌瘤病史5 年。现病史：患者5 年前体检发现子宫肌瘤，患者拒绝服用西药，遂至仝小林院士门诊就诊。刻下症：疲劳乏力，时胸闷心慌，急躁易怒，双眼干涩，夜尿2～5 次，眠差（因起夜频繁影响睡眠），大便1～2 次/天。舌红，苔薄黄，舌底瘀，脉沉弦略数。既往史：桥本氏甲状腺炎。辅助检查：子宫B 超，数个子宫肌瘤，最大者28 mm×25 mm。乳腺B超，右乳外侧结节状增生。西医诊断：子宫肌瘤，乳腺增生。中医诊断：癥瘕，乳癖。中医辨证：气郁化火，痰瘀互结兼肾虚不固证。治法：开郁化痰，散结通络，益肾固精。方药组成：玄参30 g，浙贝母30 g，生牡蛎60 g（先煎），夏枯草45 g，莪术15 g，三七9 g，清半夏15 g，黄芩30 g，金樱子30 g，芡实30 g，炒枣仁30 g。服药1月后睡眠改善明显，夜尿次数减少。但仍有胸闷、心悸，苔黄略腐腻，舌质暗红，脉略弦滑数。子宫B 超：子宫肌瘤增大，最大者30 mm×25 mm。上方去芡实、金樱子、炒枣仁；莪术增加至30 g，并加枯矾1.5 g。服上方半年后查子宫B 超：数个子宫肌瘤，最大者25 mm×20 mm。处方：莪术减为15 g，最近一次查子宫B 超：数个子宫肌瘤，最大者22 mm×18 mm，继服上方治疗中。

按：患者为育龄期妇女，既往桥本甲状腺炎病史，平素情绪急躁易怒，气机不畅则血行受阻，气血津液循环不通，则使有形之邪积聚凝结；气郁日久化火，煎灼津液则炼液为痰，煎熬血液而化瘀生滞。痰瘀互结，痰气相搏，郁结不散，发于子宫、乳腺、颈部，结为癥瘕积瘤，发为“女性三联征”。气机郁滞则津液不布，不能上荣于目则双目干涩；癥瘕瘀结日久，血行不畅，耗伤正气，脾失健运，肾虚不固，则见胸闷心慌，夜尿频繁；结合舌脉可知为气郁化火，痰瘀互结证。《外科正宗》言“似瘰、痰注、气痞、瘿瘤之属，治法不必发表攻里，只当养气血，调经脉，健脾和中、行痰开郁治之，法为最善”，故治以消瘰丸合水陆二仙丹化裁。方中玄参、浙贝母、生牡蛎，咸寒滋阴，清热化痰，开郁散结，调节桥本甲状腺炎；清半夏、黄芩、夏枯草清肝经郁热，治疗乳腺增生；莪术、三七破血散结；芡实、金樱子健脾益肾、敛精固涩，炒枣仁养血宁心安神。二诊时患者睡眠及夜尿频明显减轻，故去芡实、金樱子、炒枣仁补虚之品，复查子宫B 超可见子宫肌瘤有进展趋势，故莪术增加至30 g，并加枯矾1.5 g 消痰结散，集中药力以增强清热散结、破癥消瘀之功。后期坚持服用原方加减治疗，复查子宫B 超可见子宫肌瘤逐渐减小。诊疗过程在辨证论治的基础上，有的放矢，“三联”疾病同调，配伍莪术、三七、枯矾三味小方效果显著。