苦参、白鲜皮、地肤子治疗糖尿病合并皮肤瘙痒经验——仝小林三味小方撷萃

郭会霞，王 涵

（1.郑州市中医院，郑州 450007；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

糖尿病合并皮肤瘙痒症发病率约为2.7%[1]，是糖尿病的常见并发症之一，患者无原发性皮肤损害，主要临床表现为皮肤瘙痒，可致抓痕，甚至皮肤破溃、感染，反复发作可出现皮肤增厚、苔藓样变，可继发焦虑、失眠等，严重影响患者的工作和生活。目前糖尿病合并皮肤瘙痒症的发病机制尚不明确，可能与血糖控制差、糖尿病周围血管病变、周围神经损伤、脂类代谢异常致皮肤干燥，及神经损伤致感觉异常、皮肤感染、药物过敏等因素有关[2]，治疗以控制血糖、血脂、营养神经、抗氧化应激、改善微循环、抗感染、抗过敏等为主，上述治疗可减轻症状，但皮肤瘙痒易反复发作。该病在中医属“风瘙痒”[1]，发病多因湿、热、风，治疗以清热利湿、活血、祛风为主，苦参、白鲜皮、地肤子是仝小林教授在治疗湿热为主的糖尿病合并皮肤瘙痒时常用的清热利湿、祛风止痒的小方。

1 风湿热郁滞皮肤

仝小林教授认为糖尿病的发展过程历经“郁—热—虚—损”四个阶段，在郁的阶段，有因饮食不节、过食肥甘损伤脾胃致“食郁”为先导的六郁，脾主运化水湿，脾气亏虚，湿浊内生，湿阻气滞，日久郁而化热；或素体脾虚胃郁；或以“肝郁”为主，肝主疏泄，肝气不舒，胃气壅滞，肝胃气滞，久而化热；木旺克土，健运失司，脾虚失运，湿浊内生，久蕴化热。如上，诸郁日久皆可化热。到了热的阶段，热毒炽盛证可见疥疮、痈、疽或皮肤瘙痒[3]，此阶段的皮肤瘙痒，概因在郁的阶段脾气已虚，湿邪内蕴，同时诸郁化热，热毒炽盛，湿热互结，此时或热盛生风，或热邪伤阴、阴虚生风，或外感风邪，内外邪气相搏；风湿热郁于皮肤，内不得疏泄，外不得透达，发为本病。需注意虽然皮肤瘙痒为风、湿、热合邪发病，但在糖尿病热的阶段，应是以湿、热为主，风为兼邪。

2 清热燥湿，祛风止痒

关于疾病的发展过程，仝小林教授提出“以病为纬，以态为经”，治疗疾病在调态辨证同时强调“靶向性”。本文主要讨论糖尿病热的阶段出现的皮肤瘙痒，调态辨证以湿热态为主，兼有风邪，如症见全身或局部如双臂、双下肢皮疹瘙痒，苔淡黄微腻、腐腻或黄腻，脉数、弦等，则治疗重在清热的同时燥湿、利湿，兼以祛风。皮肤瘙痒为症靶，仝小林教授在临床诊治时，皮肤瘙痒症状明显的在清热解毒的基础上加苦参、地肤子、白鲜皮[3]。多用白鲜皮30 g，地肤子15～30 g，苦参15 g，上焦湿热明显可加黄芩，下焦湿热重者可加黄柏30 g，湿邪盛者加生苡仁30 g，茯苓30 g，湿邪困脾，可加陈皮15 g 燥湿健脾。如热盛阴伤，如伴见口干、舌细颤、脉细、弱等，可以加知母15～45 g以清热生津。

3 三味小方态靶同调

白鲜皮味苦、微辛，性寒，归肝、胆、脾、胃、肺、膀胱经，功效清热燥湿、解毒、祛风，常用于治疗湿热、湿毒、热毒证，如黄疸、淋证、湿疹、湿疮、疮痈、皮肤瘙痒等。《本草纲目》载：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳明经，去湿热药也。兼入手太阴、阳明，为诸黄风痹要药”，《药性论》中记录白鲜皮“治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂”，《本草求真》载：“白鲜皮，阳明胃土，喜燥恶湿，一有邪入，则阳被郁不伸，而热生矣。有热自必有湿，湿淫则热益盛，而风更乘热至，相依为害，以致关节不通，九窍不利，见为风疮疥癣，毛脱疸黄……治宜用此苦泄寒咸之味，以为开关通窍，俾水行热除，风息而症自克平”。因其既能清热燥湿解毒，又可辛散祛风止痒，可作为糖尿病合并皮肤瘙痒风湿热为主证之靶药。现代药理研究[4-5]发现白鲜皮的活性成分白鲜碱可以抑制真菌生长，梣酮和黄柏酮都有抗炎作用，白鲜皮提取物有抗炎止痒、抑菌、抗变态反应、抗肿瘤等作用。

地肤子苦，寒，归肾、膀胱经，主要功效为清热利湿，祛风止痒，用于治疗淋证、湿热带下、湿疹、湿疮、风疹瘙痒等。《本草原始》载地肤子“去皮肤中积热，除皮肤外湿痒”，《别录》曰：“去皮肤中热气，散恶疮”，可见地肤子可以祛皮肤风湿热蕴结，为治疗皮肤瘙痒的良药。现代药理研究地肤子有抗微生物、抗炎、抗过敏、降血糖等作用[6]，其中地肤子的活性成分之一齐墩果酸具有较强的抑制革兰氏阴性菌、植物病原菌的作用[7]，其正丁醇提取部位对白色念珠菌具有明显的抑菌活性[8]。

苦参味苦性寒，归肝、胆、胃、大肠、膀胱经，有清热燥湿、泻火解毒、杀虫利尿之功，常用治湿热证如泄泻、痢疾、带下阴痒、湿疹，及疥疮、癣、滴虫性阴痒、疮痈、咽喉肿痛等。《药性论》提到苦参“治热毒风，皮肌烦躁生疮”，《滇南本草》载其“疗皮肤瘙痒，血风癣疮……消风，消肿毒”等。苦参以苦寒之性，针对本文所讨论的糖尿病热态，清热解毒之功显著。现代药理研究[9]显示苦参碱类生物碱具有广谱抗菌作用，有抑菌抗炎、抗过敏、镇静、抗滴虫等作用。

4 合理用量获良效

2015 版《中国药典》记载，白鲜皮用量范围为2～10 g，地肤子为9～15 g，苦参为4.5～9 g。临床实践中，中药用量不同决定了不同的疗效。如苦参，历代医家用量为6～125 g，治疗皮肤疾病时常用量为8～30 g[10]。仝小林教授在临床治疗皮肤瘙痒时，白鲜皮常用量为9～30 g，地肤子常用量为15～30 g，苦参常用量6～15 g，据皮肤瘙痒、风湿热偏重程度增减药量，对于湿热明显的，可加黄柏、黄芩。经长期临床验证，在应用超过《中国药典》用量时，未见不良反应。需注意的是，湿浊内蕴，脾阳不足，清热药物有伤脾阳之虞，白鲜皮、地肤子、苦参此三味药均苦寒，因此方中使用较大剂量清热药物时，对于脾胃虚寒之人，可酌加生姜15～30 g 为佐药以温中散寒。

5 病案举例

胡某，男，53 岁，2019 年5 月22 日初诊，身高173 cm，体质量86.5 kg，BMI 28.90 kg/m2。主诉：发现血糖升高3 年余，头晕、心慌1 月。现病史：3 年余前因视物模糊于社区医院就诊，查空腹血糖14 mmol/L，餐后未测，诊断“2 型糖尿病”，予“二甲双胍片1 片，每日1 次，格列齐特缓释片1 片，每日1 次”降糖，血糖未监测，偶有心慌、汗出。1 月前无明显诱因出现阵发头晕、心慌，怕热，汗出，未诊治，上症反复发作。刻下症见：神志清，精神一般，时有乏力，阵发头晕、心慌、汗出，怕热，时有眼前发黑，无晕厥，时有手胀、手酸，双腿发胀，时有气短，后背部皮肤瘙痒8 年，周身皮肤瘙痒4 年，夜间重，影响睡眠，纳可，眠欠佳，大便正常，尿急，时有尿中泡沫。舌胖，色暗，苔黄腻，脉沉细数。血压：110/64 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：94 次/分。既往史：高血压病10 年余，无食物、药物过敏史，无烟酒史。辅助检查：空腹葡萄糖 8.86 mmol/L，糖化血红蛋白 7.80%，尿微量白蛋白 250.6 mg/L，尿蛋白/尿肌酐130.86 ug/mg，尿酸 497 umol/L。西医诊断：2 型糖尿病性皮肤病。中医诊断：消渴病气虚血瘀，风湿热蕴结。该患者就诊时虽以头晕、心慌为主诉，但询问病史时，皮肤瘙痒才是患者当下最痛苦、影响生活的症状，因此处方时在健脾益气活血的同时加了清热利湿、祛风止痒的药物。方药组成：炙黄芪45 g，党参20 g，茯苓30 g，炒苍术15 g，黄连15 g，丹参30 g，酒萸肉20 g，泽泻20 g，怀牛膝15 g，地肤子15 g，白鲜皮30 g，苦参12 g，蝉蜕10 g，合欢皮15 g。服药1 周后复诊，乏力、头晕减轻，偶有心慌、无眼前发黑，后背部、周身皮肤瘙痒减轻，背部、双小腿处皮疹消退，时有手胀、手酸，双腿发胀减轻，肢体麻木减轻，时有气短、胸闷，口干减轻，纳可，眠欠佳，大便干，尿急，时有尿中泡沫。方药组成：上方加珍珠母30 g，瓜蒌15 g，熟地黄20 g，金樱子15 g。再服药1 周后复诊，周身皮肤瘙痒明显减轻，背部、双小腿处皮疹消失，乏力、头晕、气短、胸闷、手胀、手酸、双腿发胀、肢体麻木明显减轻，纳可，眠一般，大便可，尿急、尿中泡沫减轻。

按：患者体型肥胖，血糖、血压、尿酸均升高，属代谢综合征，虽确诊糖尿病3 年余，但血糖升高应远早于确诊时间，发病与饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃有关。脾气虚，运化失常，湿浊内生，脾不升清，故见头晕，气虚则见气短、乏力；湿阻气滞，日久化热，复感风邪，风湿热蕴结于皮肤，兼热邪伤阴，阴虚风动，内外风合邪，故皮肤瘙痒；脾主肌肉四肢，脾虚水停故见手胀、双腿发胀；脾虚日久，肾气亦虚，气化失司，故尿急；气虚无力推动，血行不畅，兼久病入络，肾络受损，失于固摄，故见尿中泡沫。就诊时舌胖，色暗，苔黄腻，综合舌脉症，考虑该患者属于“湿热态”，辨证为气虚血瘀、风湿热蕴结证。因此处方在治病求本，健脾益气的基础上，加入地肤子15 g，白鲜皮30 g，苦参12 g 等清热利湿解毒祛风以治标，蝉蜕又有疏风清热之功，上方标本兼治，服药后效果明显，守上方，加金樱子、熟地黄滋肾填精，珍珠母安神，瓜蒌宽胸散结。二诊后诸症减轻。