瓜蒌、薤白、丹参治疗冠心病经验——仝小林三味小方撷萃

武梦依，王 佳

（1.广东省中医院，广州 510000；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是当今社会威胁人类健康的重要疾病之一。心源性猝死、冠心病导致的心力衰竭致死率位居人类疾病前列。西医针对冠心病的诊疗体系已相对成熟，诊断金标准为冠状动脉造影，其主要治疗方法为心脏内、外科的血运重建、抗血小板聚集、调脂稳斑、抑制心室重构、减低心肌耗氧等。中医无“冠心病”一病，其多对应“胸痹”“真心痛”等。胸痹多以“喘息咳唾，胸背痛，短气”为主证，胸阳不振，阴邪上乘致胸阳阻遏，任督之阳气不能贯通致使胸背彻痛，发为胸痹。国家技术监督局颁布的《中医临床诊疗术语·疾病部分》将胸痹（真心痛）合并列入“心系病”内，将胸痹定义为“因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻、心失血养所致[1]。

1 病机多因痰、瘀、阻

《伤寒杂病论》“血不利而为水”表明了血与津液在病理代谢上相互影响、相互转化；《诸病源候论》“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”，则明确了因瘀致痰的病理过程；《丹溪心法》中提及“痰挟瘀血，遂成窠囊”，更是阐明痰中夹瘀的广泛性；“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”等诸多古籍文献中提及痰瘀互为致病的病理基础。津液与血，均属阴精，津血留滞即为痰为瘀，故痰湿和瘀血是阴精为病的两个重要表现形式，互为致病因素并相互转化[2]。仝小林教授结合其“态靶因果”理论，望闻问切之象，厘清疾病发展，归纳核心病机，以病为纬，以态为经，关注疾病之前的“因态”和疾病预后的“果态”，在治疗胸痹、真心痛中发挥指导性作用。胸痹、真心痛之态，分为气血态、脉络态、脏腑态。气血态多为冠心病之前期，病在气血，辨证多为气滞血瘀、气虚血瘀等，患者自觉胸部痞满不适，治疗多以调和气血、行滞散瘀为主；脉络态多为累及大血管以及微血管病变，存在大血管系统以及微循环心肌缺血表现，故病在脉络，辨证多为痰瘀阻络，患者自述胸部满闷不适，可连及胃脘部、肩背部、下颌部等，多具有活动加重，休息减轻等特点，为胸痹、真心痛之主态，治疗上多以豁痰祛瘀为主，仝小林教授多用瓜蒌、薤白、丹参三药合用，疗效甚佳。脏腑态多为胸痹、真心痛之后期病态，在脉络态基础上，累及脏腑病变，多累及心、脾、肾三脏，并发心衰病、喘病、水肿病等，辨证视病情而定，多为心脾两虚、心肾不交、水饮凌心、阳虚水泛等。临床表现多为胸闷气促，心悸汗出，下肢水肿，难以平卧，纳眠不佳等，甚有小便不解，大便不通等关格之症、或阴阳具虚、阴阳离决之濒死之象。胸痹、真心痛之靶方靶药即为瓜蒌、薤白、丹参三味小方，具有行气通滞、豁痰祛瘀之效，通胸阳而入心经，临床之效堪验。胸痹真心痛之因，临床当病因前移，制因达疗病，是仝小林教授之临床特点，胸痹之因，与痰浊瘀血凝滞脉络相关，故对津液之转化的提前调控，是病因之根本，临床中对于合并糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症的患者，当加用相关靶药进行整体调治，制因以疗病，多靶点治疗，调态大靶，从而切断疾病源头，是中医治疗之根本。胸痹、真心痛患者的冠状动脉粥样硬化、易损斑块形成、心肌缺血、血液流变学的改变及血液黏稠度增高等病理因素均可以痰浊瘀血解释，故“痰瘀同治”可有效改变血液的高黏滞状态、稳定斑块、血小板附着性下降、保护动脉内膜、减少心肌损伤[3-5]。因此，仝小林教授认为，胸痹、真心痛的治疗，态靶结合，当以痰瘀论治，痰瘀同治，气络、血络并调，以心为本，兼顾脾肾，并治疗目标前移，积极控制危险因素。

2 配伍多以豁、通、活

仝小林教授临证胸痹主要病机在于“痰”“瘀”，冠脉之大血管病变对应中医之脉，微血管对应中医之络，津液凝聚为痰，血液瘀滞为瘀，痰瘀互结，脉络同病，致使心阳不达，胸阳不升，脉络郁阻，痹而不通，辨证要点为胸闷痛，偶有喘憋短气，心悸不安，形体肥胖，身体困重，神疲乏力，唇舌色暗，苔腻，俱为痰瘀互阻之态。仝小林教授临床以“疏其血气，令其条达”为原则，多用瓜蒌、薤白、丹参三味组方，以达宽胸通阳、活血行痹之效，取自胸痹之主方—瓜蒌薤白半夏汤。瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景《金匮要略》“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。甘寒之瓜蒌和辛温之薤白合用可以起到辛温通阳、宣畅胸膈的有效作用。瓜蒌甘寒滑利，功专清肺化痰、利气散结，开胸间之痰热，荡胸中之垢腻；薤白辛温通畅，独善通阳散结、辛开行滞、苦泄痰浊，使上、中、下寒滞得消，二药相配，尽开泄宣痹之事，行胸阳之痹结，为治疗痰瘀互结之胸痹要药。瓜蒌、薤白豁痰通阳，佐以丹参活血祛瘀，使得痰、瘀共治。瓜蒌豁痰清痰热，薤白通阳散痹结，丹参活血归心经。瓜蒌、薤白调态为用，化痰热清瘀阻，血脉疏通，胸阳得开；丹参活血要药，归入心经，效为靶药。三味小方，寒热并用，气机合调，血络通达。同样也有实验研究表明，痰瘀同治能有效减少心绞痛发生的次数，降低发生程度，改善冠心病中医症状，提高生活质量，考虑与改善内皮功能以及血液流变学相关[5]。

3 剂量多以疗效论

仝小林教授对方药量效把握准确，秉承辨证施治，瓜蒌、薤白、丹参三味药物的剂量依人而定、因地制宜。仝小林教授临床多用瓜蒌15～30 g，薤白9～15 g，丹参9～30 g，多用15 g，未见明显不良反应。此三味小方的主要活性成分均表明具有明确的治疗冠心病作用机制。临床中，患者多合并诸多不适，为辨证论治提供靶点，若患者出现胸闷不舒、长吁短叹，需在活血基础上行气疏络，可加用入气络之降香、橘络；若患者疼痛性质为明显刺痛，需加用化瘀通络之三七粉、全蝎粉；若患者合并便秘，需加用通腑活血之大黄、桃仁；若患者痰多，脾为生痰之源，需加用健脾之党參、云苓；若老年患者，情绪低落，腰膝酸软畏寒肢冷，需遵循“益火之源以消阴翳”之治则，方药基础上加用淫羊藿或二仙汤、枸杞子；或患者气短乏力，不可平卧，肢肿末寒，应加用人、附子补益胸中之大阳。

4 病案举例

患者，女，68 岁，因主诉“反复胸闷痛10 余年，加重10 余天”于仝小林教授门诊就诊。既往合并2 型糖尿病10 余年，高血压10 余年，高脂血症1 年，3年前因急性前壁ST 段抬高型心肌梗死于前降支植入支架1 枚，半年后复查冠脉造影，再次于回旋支植入支架2 枚。形体偏胖，BMI 29 kg/m2平素规律服用阿司匹林100 mg抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片（立普妥）20 mg 调脂稳斑、盐酸曲美他嗪改善心肌微循环、盐酸二甲双胍片（格华止）0.5 g，每日3 次，联合瑞格列奈片（诺和龙）1 mg，每日3 次，调控血糖、培哚普利叔丁胺片4 mg，每日1 次，控制血压、抑制心室重构。刻下症见：频发心前区闷痛不适，轻微活动后可诱发，每日可发作3～4 次，无肩背放射痛，无冷汗出，休息并服用麝香保心丸可自行缓解，无心悸气促，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹部不适，纳差，眠差，夜间可入睡4 h 左右，多梦，易惊悸，小便尚可，少许泡沫，大便秘结，质干难解。近期辅助检查：心脏彩超，节段性室壁运动异常（前壁、前间壁）；左心室收缩功能正常低值（EF=50%），左室舒张功能障碍，二尖瓣、三尖瓣少量返流。近期家中监测指尖空腹血糖波动在9～11 mmol/L，餐后血糖波动在13～17 mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，24 h 尿微量白蛋白1 089.72 mg/24 h，肝肾功能、血常规未见异常。舌胖大齿痕，淡紫暗，苔水滑、白腻，脉弦滑。结合舌脉，仝小林教授辨证为胸痹、脾瘅（痰瘀互阻证），方药组成：瓜蒌仁30 g，干薤白30 g，清半夏30 g，丹参30 g，三七粉3 g（分冲），黄连15 g，干姜5 g，酒大黄10 g，桃仁15 g，水蛭粉3 g（分冲），红曲3 g，枳实10 g，白芍15 g，桂枝10 g。半个月后，该患者门诊复诊，每日服用中药早晚各1 次，维持西药治疗不变，刻下症见：患者心前区闷痛较前好转，每1～2 日发作1 次，休息或含服麝香保心丸后可缓解，无肩背放射痛，无冷汗出，无心悸气促等，胃纳改善，睡眠改善明显，可安睡6 h，稍有惊悸，二便可，大便1 日2 次，质可，稍黏臭。家中监测空腹血糖波动在7～10 mmol/L，餐后血糖波动在8～11 mmol/L。舌胖大齿痕，较前好转，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。结合舌脉辨证同前，方药组成：瓜蒌仁30 g，干薤白30 g，清半夏15 g，丹参30 g，三七粉3 g（分冲），黄连15 g，干姜5 g，酒大黄5 g，桃仁15 g，水蛭粉3 g（分冲），红曲3 g，枳实10 g，桂枝10 g，降香15 g，葛根30 g。续服。

按：本患西医可诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI 术后）、2 型糖尿病、2 型糖尿病肾病、高脂血症、高血压3级。西医治疗方案已完善，维持抗聚、调脂稳斑、控制血糖、血压、抑制心室重构、改善心肌代谢等治疗，患者心绞痛发作频繁。结合患者舌脉，考虑患者脾瘅基础合并胸痹，中焦气阻，气机不利，津液聚之为痰瘀互结，心脉闭塞，络脉壅滞，此为患者之脉络态，故频发为心前区闷痛不适；中焦气机难以运转，大气不动，心气不振，脾胃不纳，眠差惊悸，大便秘结，皆为所态之主。仝小林教授以瓜蒌、薤白、丹参为三味主药，合瓜蒌薤白半夏汤之意，调痰瘀之态；加用黄连合半夏辛开苦降，为血糖之靶药；水蛭粉入肾络，通络化浊，为蛋白尿之靶药；红曲分清辟浊，为调控血脂之靶药；靶药共用，为调整疾病之因，合酒大黄助脾胃大气运转有节。患者初服中药，加用白芍、桂枝收敛心阳，避免耗散太过，损伤心气。二诊患者心绞痛明显改善，纳眠改善明显，考虑患者中焦壅滞之气机已通，心脾之气得以充盈，胸中之大气舒展，故纳眠改善、胸痹缓解，患者舌象之变化，印证中焦之变化，原方基础上，去白芍，加用降香通气络，葛根益脾胃升清阳，嘱患者适度运动，助气机条畅。