托里消毒散化裁治疗耳鼻喉科疾病验案3则

艾建伟 盖建青 王俊阁

（首都医科大学附属北京中医医院耳鼻喉科，北京100010）

托里消毒散出自明·陈实功《外科正宗》一书，方由人参、黄芪、当归、川芎、白芍、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗组成，主治痈疽已成而气血两虚、不得内消之证。该方具有托里排脓之功，广泛用于外科疾病。耳鼻咽喉皆为清窍，喜通恶滞，具有以通为用的特点，感邪后容易发生痰瘀阻窍，脓液积聚窦窍，形成化脓性疾病，如化脓性鼻窦炎、化脓性中耳炎等，久病则耗伤气血。笔者治以托里消毒散化裁，配合外治，疗效显著，兹介绍验案3则如下。

1 鼻渊

王某，男，27岁。2019年5月8日初诊。

主诉“反复鼻塞、流涕伴嗅觉减退7年”来诊。患者7年前感冒后出现鼻堵、流黄稠脓涕，伴头痛及嗅觉减退，就诊当地医院，行鼻窦CT示全组鼻窦炎症，经口服头孢类抗生素抗感染治疗后上述症状有所减轻。此后每因天气转凉，气候变化后发病，平素易感冒，上诉症状反复发作。刻下：鼻堵，黏浊涕，嗅觉减退，二便尚可。查体：鼻黏膜色淡，下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见脓性分泌物。舌淡红苔薄白，脉滑数。辅助检查：鼻窦CT示双侧上颌窦炎症（重度）。中医诊断：鼻渊。辨证：肺脾气虚，痰阻窦窍。治法：补肺健脾，化浊排脓。方用托里消毒散加减。处方：

黄芪10 g，白术10 g，茯苓10 g，皂角刺10 g，桔梗20 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，白芷10 g，苍耳子6 g，防风10 g，甘草6 g。7剂，日1剂水煎，分2服。

5月15日二诊：药后鼻塞明显好转，排出大量鼻涕，嗅觉较前提高，无头痛。查体见鼻黏膜色泽同前，中鼻道脓性分泌物较前明显减少。舌脉同前。患者平素体弱，肺脾气虚，易于感冒，治疗原则重补轻托，原方续服1周。

5月25日三诊：上诉症状消失。查：鼻黏膜淡红，鼻甲不大，中鼻道未见分泌物。经治疗症状体征明显好转。原方减皂角刺、苍耳子及白芷，加陈皮10 g、法半夏9 g、党参10 g。继服1周。3个月后复查鼻窦CT未见异常。

按语：鼻渊系因邪聚鼻之窦窍，灼腐肌膜，致鼻流浊涕为特征的鼻科常见病、多发病，相当于现代医学的急、慢性鼻窦炎。鼻渊有虚实之分、急慢之别。托里消毒散多用于虚证鼻渊，即慢性鼻窦炎的治疗。中医学认为虚证鼻渊多因肺、脾脏气虚损，邪气久居，正虚托邪无力，痰浊水饮滞留窦窍而为病。现代医学认为慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎反复发作未愈迁延所致，其发病机制主要是窦口引流不畅，纤毛运动障碍，分泌物排泄不畅导致窦内积脓。治疗以改善窦口引流，促进窦内分泌物溢出为目的。托里消毒散化裁方中含八珍汤，去熟地加黄芪补益肺脾；金银花、白芷、皂角刺、桔梗宣肺化痰排脓；辛夷芳香通窍；茯苓健脾利湿，加强化痰之力；甘草调和诸药，达到扶正祛邪、标本兼顾的效果，临床疗效肯定。对于窦口闭塞，窦内脓液无路可出，运用现代外科技术打通窦口，再予托里消毒散疗效更佳。

2 脓耳

罗某，女，38岁。2019年6月12日初诊。

主诉“左耳反复流脓20余年，加重伴耳堵闷1周”来诊。患者20余年前因上感出现左耳剧烈疼痛，溢出脓性分泌物，就诊当地医院，诊为“急性化脓性中耳炎”，予抗感染治疗后好转。此后左耳反复流水，感冒后加重。1周前感冒后出现鼻塞流涕伴左耳流脓，自服头孢呋辛片5 d，鼻塞流涕减轻，左耳流水未见好转，遂来诊。刻下：左耳堵闷伴流水，无耳痛及耳鸣。小便可，大便溏。既往左侧中耳炎病史20余年。查耳：左侧鼓膜大穿孔，鼓室内大量积脓。舌淡胖大、苔白边有齿痕，脉细。中医诊断：脓耳病。辨证：脾虚湿困，痰阻耳窍。治法：健脾化湿，托毒排脓。方予托里消毒散加减。处方：

黄芪15 g，白术15 g，茯苓15 g，皂角刺10 g，桔梗10 g，金银花15 g，鱼腥草20 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，白芷6 g，细辛3 g，石菖蒲8 g，甘草6 g。7剂，日1剂水煎，分2服。

外治：耳内镜下吸取中耳腔内分泌物。

6月19日二诊：患者服药后耳堵明显缓解，左耳流水减轻。查：鼓膜穿孔同前，鼓室内分泌物较前明显减少。耳内镜下清理。上方减金银花、鱼腥草，继服1周。

6月26日三诊：患者服药后耳堵症状消失，左耳无流水。查耳：鼓室内已无分泌物潴留。嘱患者左耳勿进水，保持清洁干燥，干耳3个月可考虑行鼓膜修补手术。

3 耳瘘

刘某，女，9岁。2019年9月4日初诊。

主诉“左耳前疼痛伴流脓1周”来诊。患者1周前无明显诱因出现左侧耳前红肿，触痛明显，无流脓。就诊当地医院，诊为“耳前瘘管感染”，予头孢丙烯片口服治疗5 d，耳前皮肤肿胀较前逐渐加重伴脓性分泌物溢出。刻下：左耳前红肿疼痛，瘘口溢脓，无发热，二便调，纳可。舌红苔薄黄，脉细数。既往双侧先天性耳前瘘管病史。中医诊断：耳瘘。西医诊断：先天性耳前瘘管伴感染。辨证：禀赋不足，邪毒留滞；治疗：益气养血、托毒排脓。方取托里消毒散加减。处方：

黄芪6 g，白术6 g，茯苓10 g，皂角刺5 g，桔梗10 g，金银花10 g，丹皮10 g，当归10 g，白芷6 g，甘草6 g。7剂，日1剂水煎，分2服。

外治：予局部穿刺抽出脓性分泌物，约2 mL。

9月11日二诊：患者服药后左耳前疼痛、肿胀较前明显减轻，溢脓明显减少。查体见左耳前肿胀明显减轻，少量脓液溢出，穿刺点已愈合。在原穿刺点行穿刺抽液，抽出少量分泌物。继服上方7剂。

9月18日三诊：左耳前红肿疼痛明显好转，无脓液溢出，穿刺点已愈合。继予复方化毒膏（本院制剂）外敷治疗。嘱患者勿食辛辣刺激之物，保持耳前清洁，若仍反复感染，可行耳前瘘管切除手术。随访3个月，未再复发。

按语：《素问》有“陷脉为瘘，留连肉腠”的记载，耳瘘多因先天禀赋不足、耳部皮肤腠理失养而发病，好发于耳前，耳后少见，属先天性疾病，相当于西医学的先天性耳瘘管。中医学认为其多因禀赋不足、素体虚弱，或久病失治，气血耗伤，无力托毒，邪毒滞留，化腐成脓。属虚实夹杂证，治以益气养血、托毒排脓为法，方取托里消毒散加减。方中当归、赤芍、白芍养血活血；茯苓、白术健脾益气；黄芪、桔梗、白芷、皂角刺益气托毒排脓；银花清热解余毒；甘草调和诸药。对于耳瘘感染伴脓肿形成的治疗，口服汤药的同时，配合切开排脓，效果更佳。

4 小结

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……”，头面为诸阳之所聚，耳鼻咽喉是清阳交汇之所，皆为清窍，喜通恶滞。“以通为用”的原则适用于耳鼻咽喉疾病，可贯穿治疗始终。外治打通窦道，吸取脓液，给邪以出路，内治补益气血，托里排脓，促进脓液排出，内外合治，每获良效。