醒脑调神法选穴针刺联合重复经颅磁刺激治疗抑郁症30例临床研究

2020-11-10张旭龙王绾江王明威沈亚亭谢西梅

江苏中医药 2020年11期

张旭龙王绾江王明威白秀沈亚亭谢西梅

（西安市中医医院针灸推拿康复科，陕西西安710021）

抑郁症又称抑郁障碍，是以显著而持久的心境低落、兴趣丧失以及精力减退为主要症状，同时伴有不同程度的相关躯体症状为特征的一类情感障碍性疾病[1]。目前西医主要以西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛等药物治疗为主，同时辅以心理治疗、物理治疗[2]。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创、便捷、安全有效的新型物理疗法，广泛地应用于抑郁症的治疗[3]。上述疗法均取得较好的疗效，但仍存在药物依赖性、不良反应、心理疗法接受度低等诸多不足。针灸作为应用最广泛、最具优势的替代医学疗法，多项循证医学表明，其治疗抑郁症安全有效[4]。抑郁症其病位在脑，病机为脑神失司，神明失主，当从“脑神”整体论治，以醒脑调神为治则，临床运用石学敏院士“小醒脑开窍”针刺法，以印堂、上星、内关（双侧）、三阴交（双侧）为主穴配伍，同时联合rTMS治疗抑郁症获得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年3月至2020年6月就诊于陕西中医药大学西安附属医院脑病科门诊、住院部以及广告招募确诊为抑郁症的患者60例，采用随机数字表法，分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男14例，女16例；平均年龄（41.6±11.2）岁；平均病程（11.5±5.9）个月。对照组男12例，女18例；平均年龄（42.0±11.8）岁；平均病程（11.8±6.6）个月。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经西安市中医医院伦理委员会批准（批件号：XAZYYLS2019062）。

1.2 诊断标准参照国际疾病分类第10版（ICD-10）中抑郁障碍诊断标准[5]。典型症状：情绪低落，兴趣和愉快感丧失，精力减退或疲劳感。伴随症状：注意力不集中，自罪观念和无价值感，自我评估价和自信降低，悲观，自伤或自杀的观念或行为，睡眠障碍，食欲下降。以情绪低落为主要症状，并至少伴有上述症状中的其他4项，即诊断为抑郁障碍。

1.3 纳入标准符合抑郁症诊断标准；年龄20～60岁，性别不限；首次发病，病程≤2年；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分>8分，≤35分；治疗前2周内未使用抗抑郁药物及相关精神类药物；患者本人或其直系亲属代签知情同意书。

1.4 排除标准双向抑郁障碍者；合并有其他精神障碍性疾病者；既往有脑部手术、癫痫、脑出血、中毒等中枢神经系统疾患者；对rTMS有禁忌者；妊娠或者哺乳期妇女；重度抑郁发作或有冲动、暴力及严重自杀倾向者；不能完成基本治疗疗程，依从性差者。

2 治疗方法

2组均采用重复经颅磁刺激治疗。具体操作：患者取仰卧位，采用YRD CCY-Ⅲ型经颅磁刺激仪（依瑞德公司，“8”字型刺激线圈），以左侧前额叶背外侧皮质为刺激部位，根据10／20国际脑电图标准电极放置法，将“8”字型线圈中心置于左前额叶背外侧皮质对应的脑区相切点，刺激强度为100% RMT，刺激频率10 Hz，刺激8 s，间歇4 s，20 min/次，1次/d，5次/周。

2.1 治疗组在rTMS基础上加用醒脑调神法选穴针刺。具体操作：患者取仰卧位，常规消毒后，选用一次性无菌针灸针（安迪牌，贵州安迪有限公司，批号2270026，规格0.30 mm×40 mm）针刺印堂、上星、内关（双侧）、三阴交（双侧）、神门（双侧）、百会、四神聪、合谷、太冲。印堂穴，向鼻根方向平刺0.3～0.5寸，采用轻雀啄手法（泻法），以眼球湿润或眼球轻微流泪为度；继刺上星穴，向百会穴方向透刺0.3～0.5寸，施以小幅度高频率捻转提插泻法，以眼球流泪或眼球湿润为度；内关穴，直刺0.5～1寸，两侧同时施以高频率提插、捻转泻法；三阴交穴，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1～1.5寸，得气后两侧同时施以提插捻转补法；百会穴，与头皮呈15°向后平刺0.6寸，四神聪，针尖朝百会方向，平刺约0.8寸，均施以平补平泻捻转法；合谷、太冲、神门均直刺，进针0.5～1寸，得气后施以提插捻转泻法。以上诸穴操作均施针1 min，每10 min行针1次，留针30 min。

2.2 对照组在rTMS基础上加用常规针刺。具体操作：选用一次性针灸针（规格同上）针刺百会、印堂、足三里、三阴交、心俞、内关、脾俞，得气后施以捻转提插，平补平泻手法，每10 min行针1次，留针30 min。

2组患者均于每次rTMS治疗结束后行针刺治疗，1次/d，5次/周，疗程均为6周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 2组患者均于治疗前后进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，并观察大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）平均血流速度变化。

3.1.1 HAMD评分采用HAMD评价2组患者抑郁程度。包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难等24项指标，分值范围为0～74分。HAMD评分≥35分为严重抑郁；≥20分，<35分为中度抑郁；≥8分，<20分为轻度抑郁；<8分为无抑郁。

3.1.2 HAMA评分采用HAMA评价2组患者焦虑程度。包括焦虑感、紧张感、害怕、失眠等14项指标，分值范围为0～56分。HAMA评分≥30分为严重焦虑；≥20分，<30分为明显焦虑；≥15分，<20分为肯定有焦虑；≥8分，<15分为可能有焦虑；<8分为没有焦虑。

3.1.3 ACA、MCA、PCA平均血流速度采用经颅多普勒超声（TCD）检测2组患者治疗前后ACA、MCA、PCA平均血流速度。

3.2 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料用（±s）表示，符合正态分布，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布，采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组患者治疗前后HAMD、HAMA评分比较见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后HAMD、HAMA评分比较（±s）单位：分

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

3.3.2 2组患者治疗前后ACA、MCA、PCA平均血流速度比较见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后ACA、MCA、PCA平均血流速度比较（±s）单位：cm/s

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

4 讨论

抑郁症是一种情感障碍性精神疾病，目前发病机制尚不十分清楚，多认为与单胺神经递质、下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变、炎症因子、神经可塑性和神经再生、脑的功能性和结构性改变以及基因、环境、表观遗传学等有关[6]。西医治疗方面以药物为主，从最初的单胺氧化酶抑制剂（MAOI），到三环类抗抑郁药（TCAs）再到选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），均有较好的疗效，但存在高度的选择性、不良反应、毒副作用、费用昂贵、停药易复发等问题，因此临床常联合心理治疗、物理治疗等综合手段来改善抑郁症患者症状，提高临床疗效。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创、侵入性的物理刺激技术，广泛地应用于对抑郁症的治疗[3]。有研究表明，在患者左前额叶施加高频rTMS（10 Hz），抗抑郁效果更为显著，与改善抑郁症患者额区的血流和脑代谢，促进神经递质释放有关[7-8]。

抑郁症可归属于中医学“郁证”“百合病”“脏躁”等范畴，病因多为情志不畅，病机为肝失疏泄、脾失健运、心失所养，继而出现情绪抑郁、不宁焦躁、悲伤易哭等症状。脑为元神之府，主司脏腑功能活动、气血津液运行、情志活动等。石学敏院士指出“百病之始，皆本于神，神之所治，凡刺之法，先醒其神，神调则气顺，百病除矣”[9]，只有通过治神调神，才能气血调和，气复神使，阴阳平衡。既往对抑郁症多从脏腑机能论治，更侧重从某脏某腑的角度去辨证施治，往往出现证型错杂，以致针刺手法难以量化，疗效不佳。因此，本研究从“脑神”整体论治，以醒脑调神为治则，采用石学敏院士“小醒脑开窍”针法，以印堂、上星、内关（双侧）、三阴交（双侧）为主穴，配神门（双侧）、百会、四神聪、合谷、太冲穴，以脑统神，以针调神。印堂、上星为督脉之穴，直接入络于脑，可醒脑调神；内关穴为八脉交会穴之一，通于阴维脉，可通气血安元神；三阴交为肝脾肾之交会穴，可调理气血、培补元气、濡养元神；百会、四神聪为脑部之穴，入络于脑，为百神之会，可统诸阳之气，使阳气精而养神，以上诸穴共用可奏醒脑调神之效。现代研究表明，针刺百会、印堂，内关、三阴交、合谷、太冲等穴，可降低患者血清促炎细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6水平，升高额叶p-ERK1/2、p-CREB蛋白含量[10]，降低海马谷氨酸含量、增加γ-氨基丁酸含量[11-12]。醒脑调神针刺可能通过调节神经递质、内分泌免疫因子、相关蛋白以及信号传导通路发挥抗抑郁的作用。与常规针刺比较，醒脑调神法选穴针刺立论充分，腧穴配伍合理，针刺手法量化统一。

研究表明，抑郁症患者脑血流速度明显减慢，并且存在偏侧脑半球化现象[13]，其中左侧脑动脉的血流速度减慢更为明显[14]，TCD能更加全面客观地从脑血流动力学的角度反映针刺作用效果及机制。本研究结果显示，醒脑调神法选穴针刺联合rTMS可明显改善患者抑郁症状，增加患者大脑血流速度，效果明显优于常规针刺联合rTMS。下一步拟选取更多的脑动脉血流动力学指标，如收缩期血流速度、舒张期血流速度及血管搏动指数、阻力指数等，进一步验证醒脑调神法选穴针刺疗效，同时扩大样本量，探讨醒脑调神法选穴针刺联合应用的作用机制，进而优化抑郁症的临床治疗方案，提高临床疗效。