运用唐容川“治血四法”辨治糖皮质激素相关性消化道出血

张 擎 张 舒 姚文强 周静波 叶丽芳

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

糖皮质激素（以下简称激素）类药物具有抗炎、抗过敏、抗休克、抑制免疫应答、解热等多种功效[1]，因其显效迅速，疗效显著，故被广泛应用于免疫、呼吸、血液系统疾病。然而，临床应用时多伴随副作用，常见的除引起严重的代谢紊乱、骨质疏松、诱发感染及精神疾病外，消化道出血的发生率及危害也不可小觑[2]。相关研究表明，糖皮质激素引起的消化道出血约占2.3%～5.1%[3-4]。对于激素相关性消化道出血，镜下止血虽疗效可观，但时有复发[5]。且当患者高龄，或有凝血功能障碍及严重的心脑疾病，不能行镜下诊治时，西医内科保守治疗的效果并不理想[6]。对于激素类药物所致的轻度消化道出血患者，中医药治疗的优势更为突出。激素的壮热发越之性常常动血耗血，引发消化道出血，唐容川的“治血四法”治疗此类血证尤为适用，因其止血之法急存血气，消瘀之法疏通血络，宁血之法祛除邪气，补血之法固本复旧，四法标本同治，祛激素壮热，安阳明气血，临床分期论治，疗效显著。现将应用“治血四法”辨治糖皮质激素相关性消化道出血临证心得介绍如下。

1 中医对激素类药物相关性消化道出血的认识

激素在希腊用语中为hormone，本义为“奋发”，其发挥的调节免疫、促进代谢等作用，与中医“阳气”的功能相近，是维持正常生命活动的“少火”。外源性激素类药物经临床观察及研究证实，具有补火助阳、温补脾肾、温脾化湿、疏风止痒等功效[7]，属辛甘燥热、温阳之品，因其性过度“发越”，故为耗血食气的“壮火”[1]。“壮火”燥热，易耗血动血，阳明又为多气多血之经，热邪来犯，首当其冲，故形成“吐血”“便血”之症候。因“胃气主降”且胃肠属六腑，功在传导运化，功能趋下，故“便血”往往更为多见。

2 《血证论》“治血四法”治疗糖皮质激素相关性消化道出血的应用

《血证论》是中医血证专书，由清代唐荣川所著，其强调血证与水火气血、脏腑功能的密切关系，提出“调气、治水、降火、补泻脏腑”的治疗总则，总结出“止血、消瘀、宁血、补血”的经典治法，被历代医家奉为圭臬，“治血四法”也被公认为治疗血证的通用大纲，多年来一直有效地指导临床实践。激素类药物致消化道出血的案例在临床上屡见不鲜，辛甘燥热的激素类药物凭借“发越”之性，往往鼓动气血，迫血离经，疾病初期多表现为邪热炽盛，热盛血燔之证，又患者体质不一，多有湿热、燥热、虚热之不同，再因禀赋不同而呈虚实夹杂之兼证。失血同时，血行离经留而为瘀，加之气随血脱，血随气散，往往变生气血两虚夹瘀之证，病情复杂多变，病势严峻急迫，因此，探讨“治血四法”在糖皮质激素相关性消化道出血治疗中的应用，对临床诊疗具有重要意义。

2.1 止血夺得生机 唐氏有言“存得一分血，便保得一分命”，因血去脉空，气随血脱，脏腑无以荣养失其所用，神志无以依附逸于躯壳，终致五脏俱损，气运呜呼。张景岳言“血动之由，惟火惟气”，唐容川亦认为“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。激素类药物为纯阳之品，具“火毒”温燥急行之性，入于阳明胃肠多气多血之腑，煎灼血脉，鼓动气血，后与营血相合，致热盛血燔。火毒内蕴，热势急迫，胃肠自行开辟通路，引邪外出，通过呕血便血，泻血分之热，通过便次增多，泻气分之热，故出现暴注下迫，便鲜血或黑便，腹痛拘急，肛门灼热，面色红赤，心烦心悸，口干多饮，唇舌红绛，舌苔黄，脉滑数等症。此时病势急迫，必以止血之法，急存血气，夺得生机。然独用止血之品，恐有关门留寇之弊，故应遵循唐容川“止血之法，独取阳明”之准则，因势利导，“通因通用”，治宜凉血止血、通腑泄热，方用三黄泻心汤，方名泻心，实则泻胃，使心火消导，胃气顺遂。亦可取十灰散，取红见黑即止之效，其中炭类药物收涩止血效佳，急塞其流。然下降之势，大黄最好，可急下存阴，推陈出新，宣通气机，虽止血而不留瘀，为两方兼具的画龙点睛之笔。又患者体质不同，禀赋各异，“药毒”常挟裹素体之湿，引动内郁之火。若热与湿合，则加六一散、藿香、茵陈等清利湿热。若热急生风，风火相煽，则加犀角地黄汤或安宫牛黄丸凉血息风。若素体阴虚，或热盛伤阴，则加增液汤或玉女煎滋阴清热。若为实火之证，因病位脏腑之偏颇，可加用不同的方剂，如心火偏亢加导赤散，肝火上炎加龙胆泻肝汤，肺热炽盛加泻白散，但需兼顾胃肠积热，兼用急下存阴之法。

2.2 消瘀复还故道 激素类药物的作用类同“壮火”，“壮火食气”而致气损，难以推动气血，留而为瘀，或煎灼阴血，血液黏滞而运行不畅，应用激素类药物本就易致瘀血，加之止血之时多用凉药，寒主收引，有凝血成瘀之弊，且出血之后，离经之血壅塞气机，脉中已动之血不能复还其道，终致瘀血不祛，新血难生。此外，激素的“火毒”之性已随排便及出血而衰减，火势渐熄，热势仍存，瘀与热合，胶着缠绵，临床表现为大便夹有血块，腹痛偶作，便次较多，烦躁心悸，口唇及舌质暗红，舌苔薄黄，脉细涩。唐容川言“血止之后，其离经而未吐出者是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……日久变证，未可预料”，故以“消瘀为第二法”。血络已截，出血不复，予活血散瘀、凉血止血，既巩固已取之效，更预防血证之变，除其瘀热，以生新血。方用血府逐瘀汤加牡丹皮、三七粉凉血散瘀，补泻兼行。有研究证实，康复新液可刺激免疫活性细胞来提高溃疡愈合能力，常用于消化道溃疡的治疗[8]。康复新液是美洲大蠊干燥虫体的提取物，专治血运、气机壅阻及瘀血内结之证，具有活血祛瘀、养阴解毒之效。中药与其联用，祛瘀生新、凉血止血，奏畅通脉道、引血归经之效。

2.3 宁血以抚绥 激素类药物因火热之性，鼓动气血而致血证，然内炽之火，虽已清降疏导，火势已熄，然余烬仍热，时有复起之势，又血证耗散气血，加之热久阴伤，故临床表现为大便偏干，身热心烦，气逆欲呕，口干欲饮，气短神疲，虚烦不寐，舌红苔少，脉细数等症。此时出血既止，瘀血已去，火毒已散，脉道已通，然血仍不安复有潮动，应以“宁血”为要，杜绝血证复发。若囿于病情不能迅速撤除激素类药物时，需更换给药方式为静脉输注，研究表明，激素静脉给药并无增加消化道出血的风险[5]，但激素燥热之性仍有“壮火食气”之虞。唐氏言“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走，气不止而血欲止不可得矣”，因气不宁则血难安，故宁血必先调气。调气之法，多用清气、降气、理气、和气、补气之法，以调整气机升降，恢复气血运行。因“壮火食气”且煎灼阴液，故治以清气为主，滋阴为辅，再结合病变脏腑，分而论治。若胃经遗热，气燥血伤，则用犀角地黄汤；若胃阴不足，余热未尽，则用甘露饮；若肺经燥热，气不清和，则用清燥救肺汤；若肝经风火，鼓动相煽，则予逍遥散加减；若热入血室，冲气上逆则用麦味地黄汤加小柴胡汤。

2.4 补血以复旧 离经之血既失已虚，消瘀攻治亦耗伤正气，故病之后期，需固本善后。唐容川指出“去血既多，阴无有不虚者矣……阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故以补虚为收功之法”。血去之后，脉道不充，气血虽已安定，但不足以荣养五脏，濡润九窍，当重补血充脉，否则虚久必瘀，虚极生变，将再度陷入恶性循环。然有形之血难以速生，无形之气所当急固。故应善用补气生血法，方以归脾汤重用黄芪，健脾宁心，生血摄血，安神定志；同时辅以麦味地黄汤，滋肝肾之阴，安定血海，涵蓄冲脉。两方相合，补心肝脾肾，调气血阴阳，宁心以守神志，健脾以化气血，养肝以蓄血海，滋肾以充阴精，环环相扣，相得益彰。因病情需要，若继续使用激素类药物，则主用甘凉濡润之品，去其温燥之性，如生地、麦冬、石斛；若停用激素类药物，因“壮火”已熄，“少火”尚未来复，致肾阳虚衰，无力鼓动元气，呈现虚阳上越之势，此时应酌加温阳之肉桂，引火归元，亦取火赤化血之意。

3 验案举隅

黄某，女，70岁。2019年10月6日初诊。

患者2018年11月底无明显诱因出现右足红肿热痛，未予特殊重视。2月前症状加重，于当地住院，诊断为“痛风性关节炎”，期间予“西乐葆”口服联合激素静滴，出院后予“醋酸泼尼松片加奥美拉唑肠溶片”口服维持治疗。数天前患者自行停用奥美拉唑肠溶片后出现大便夹有暗红色鲜血，于当地卫生所静滴“奥美拉唑钠”加补液支持治疗，治疗4 d症状未见明显好转，由我院门诊拟“消化道出血”收住入院。患者既往有脑梗死病史，平素一直口服“硫酸氢氯吡格雷片”治疗。刻下：腹痛时作，伴有腹泻，泻后痛减，大便带血，血色暗红，右足踝部红肿热痛，按之凹陷，无足趾疼痛及畸形，头晕稍作，口干多饮，无乏力心慌，无恶心呕吐，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。BP：173/80 mmHg，心率86次/min。血常规：白细胞计数11.57×109/L，红细胞计数4.16×1012/L，血红蛋白124 g/L，血小板计数368×109/L，中性粒细胞百分比75.5%，淋巴细胞百分比16.8%。粪便常规：颜色红褐色，红细胞1～5/HP，隐血阳性（+）。凝血七项：凝血酶原时间（PT）12.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.7 s，纤维蛋白原（FIB）6.28 g/L，D-二聚体（D-D）4.40 mg/L。尿酸：696.1 mmol/L。因患者年老体衰，合并心脑系统疾病，消化内科建议症情平稳后再行胃肠镜检查。中医诊断：血证（便血）；热痹（火毒内炽，肠道湿热证）。治以清热化湿，凉血止血。处方：

黄连9 g，黄芩10 g，黄柏10 g，侧柏炭10 g，茜草炭10 g，荷叶10 g，牡丹皮10 g，棕榈炭10 g，血余炭10 g，地榆10 g，小蓟10 g，陈皮6 g，茯苓15 g。5剂，每日1剂，常法煎服。入院予对症治疗：禁食，吸氧，补液支持，抑酸护胃，降压，降尿酸，稳定心室率等，行24 h心电监护及指脉氧监测，嘱患者绝对卧床，避免跌仆。

10月12日二诊：患者服药5剂后，已无便血症状，粪便常规隐血转阴，生命体征平稳，故停心电监护及指脉氧监测。刻下：腹痛已平，大便稍溏，未见鲜血及血块，头晕稍作，口干多饮仍存，无神疲乏力，无恶心呕吐，无心慌胸闷，右下肢红肿疼痛改善，禁食状态，夜寐欠安，小便可，舌暗红、苔薄黄，脉弦细。血压155/86 mmHg，心率74次/min。予三七粉10 g、白及粉10 g、藕粉10 g。5剂，冲服，早晚各1次。加用康复新液10 mL，每日3次口服，余治疗方案同前。

10月17日三诊：患者粪便常规隐血已持续阴性，刻下：患者无腹痛腹泻，大便质软成形，颜色淡黄，口干多饮，右下肢仍疼痛，水肿明显改善，禁食状态，夜寐欠安，小便可，舌暗红、苔薄黄微腻，脉弦细。予生地黄15 g、天冬10 g、麦冬15 g、石斛10 g、黄芩10 g、茵陈15 g、连翘10 g、枳壳10 g、生山药10 g、生甘草5 g。7剂，常法煎服，每日1剂。予开放流质饮食，余方案同前，嘱患者少食多餐，多卧床休息，避免跌仆。

10月24日四诊：患者未再解黑便，口干多饮、右下肢疼痛红肿明显改善，偶有倦怠乏力，余未诉特殊不适，纳可，寐少多梦，二便调。复查粪便常规：隐血阴性；血常规示：白细胞计数9.96×109/L，红细胞计数3.82×1012/L，血红蛋白111 g/L，血小板计数277×109/L；尿酸：328.6 mmol/L。患者症状改善，病情稳定，予出院带药：黄芪30 g，太子参15 g，炒白术10 g，当归15 g，茯神30 g，蜜远志10 g，砂仁3 g，麦冬15 g，五味子10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，牡丹皮6 g，生山药10 g，茯苓15 g，木香6 g，炙甘草3 g。14剂，每日1剂，常法煎服。嘱患者半流质饮食，避免生冷、辛热，少食多餐，注意休息，适度运动。1个月后复诊，症状未见复发。

按语：患者老年女性，平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾胃运化失常，酿生湿热，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，发为痹症。又因感受“药毒”，致火热内炽，煎灼血络，迫血离经，而致便血。湿热痹阻经络，气血凝滞不通，致右足踝部红肿热痛；血不利则为水，水液停滞，故足背按之凹陷；热壅气滞，下迫大肠，损伤血络，故腹痛腹泻，大便带血；火盛伤阴，气随血脱，清阳不升故头晕时作，阴血不足故口干引饮。患者年逾七十，阴气已衰减大半，内有药毒之火，又逢出血之征，病情危急，刻不容缓，故首取“止血”之法，急塞其流；并予通腑泄热法，釜底抽薪，既急存血气，又清热除痹，治法两病皆准，故均有成效。服药5剂后，患者出血已止，根据患者舌暗红、脉弦细的临床表现，考虑到离经之血所致之瘀以及老年患者多虚多瘀的体质，再结合患者脑梗病史及凝血功能，及时施以“消瘀”之法，活血而不动血，同时改善足部气血运行，加速水液代谢，故患者局部水肿明显改善。再服药5剂，患者粪便隐血持续阴性，病情稳定，然内伏之火仍存，消烁阴液，故口干多饮；上扰心神，故夜寐欠安；热壅气滞，不通则痛，故足部疼痛仍存，结合舌脉，可知患者热病后期，余热仍存，阴液已伤，故施以“宁血”之法，以甘凉之品清热滋阴，辅以苦寒之品清热燥湿，消肿止痛，使余热得清，气血自安。再服7剂后，患者血证已安，足痛不显，而诉口干多饮，倦怠乏力，一派气血亏虚之象。此为血证后期，气血不足，诸脏虚损，故及时予“补血”之法，施以归脾汤合麦味地黄汤加减，气血同补，诸脏同调，诸症自除。临床需根据血证病情变化，依次施以“止血，消瘀，宁血，补血”四法，同时应注意苦寒之品最易败胃，治疗过程中，需时时顾护胃气，酌加山药、陈皮、茯苓、藕粉等健脾护胃之品。用药切中病机，则诸症去而身安。

4 结语

治血四法虽为治疗血证总纲，但临床因人而异，因病情而异，需灵活调整。临证时应掌握以下要点：（1）缓急有别，切勿贻误病情。血证初起阶段，应尽快止血护气，通降火毒，而忌优柔寡断，缓缓图之，虽言“水虚则气热”，“血虚则火盛”，但血证发展迅速，病情急重，“急则治其标”，应速止其血，立泻其火。如患者病情危急，不要过分依赖中药，如能内镜下止血，立刻采取相关措施，以免延误病情。（2）补法虽好，但应切中时机。血证后期，气血耗损，急需复旧，然邪气不去不可补，恐有关门留寇之虞；气盛火旺不可补，恐有火上浇油之弊；瘀血未除不可补，恐有助贼为殃之变。需待实邪已去，气血安和后，徐徐补之，同时佐以少量活血行气之品，十攻一补，攻补兼用，使补而不滞。（3）忌汗忌吐，唯有攻下可取。《血证论·用药宜忌论篇》谓“伤寒过汗伤津液，吐血既伤阴血，又伤水津，则水血两伤，恭然枯骨矣，故仲景于衄家严戒发汗，衄忌发汗，吐、咯可知矣”，“便血”如是，莫敢伤阴。失血之人惟恐重伤津液，因津血同源，损伐相关，故“汗、吐”等伤津之举万万不可，应做到虽有表证，只宜和散，虽有痰涎，法以降气。唯有攻下，可折势存阴，但宜清润降利，缓缓调停。